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                                                    南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）                 第4期 总第123期
              · 338  ·                       Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences）  2024年8月
                                             Journal
               业协议背后一系列政策功能调节。而从非完全契                             表明，因有志于从事基层医疗卫生工作而选择报
               约理论来看，人们现实生活中遇到的绝大部分契约是                           考的学生仅占 18.3%，父母起到的理性引导作用较
              “不完全”契约，在完全契约拟定与不完全契约施行的                           弱 ［11］ 。高中生在这一时期对于人生后续的专业规
               来回“拉锯”下，造成事前定向医学生就业协议的最优                          划与职业发展缺乏清晰的认识，更有甚者是出于高
               契约失效。基于非完全契约理论与理性经济人学说，                           考分数的无奈，以及被免除学费、免缴住宿费、补贴
               审视我国定向医学生违约风险动因，为规避违约风险                           生活费和未来分配工作等等现实因素吸引，自己是
               寻求更加精准有效的政策思路和工具。                                 否热爱医学、愿意回流农村从事医疗行业显然存
                  （一）国家与定向医学生不同价值取向背后的                           疑。生源质量也直接影响到基层医疗卫生队伍的
               有限理性博弈                                            质量，如山西、云南招生考试院发布 2023 年定向医
                   有限理性理论最早由赫伯特·西蒙提出，他认                          学生招生计划，明确本科层次定向医学生执行二本
               为由于个体认知水平与信息能力有限，面临外部                             批次录取最低控制分数线，远低于同一学校的普通
               世界不确定性时无法知道备选方案，也无力了解                             临床医学专业分数线，或将出现部分学生素养不
               每一方案可能导致的后果，人们试图做出最满意                             高、技能不足、学习积极性不强等问题。在生源招
               的决策而非最优决策          ［10］ 。在定向医学生免费政策               募环节存在部分学生并非真心立志从医又或不愿
               中不同主体以自身为基点所持有的价值取向与有                             回流农村服务基层，且在培养过程中回流动力不
               限理性，当他们出现价值冲突与理性博弈时，违约                            足：他们多从个体利益或是家庭利益出发，而并非
               风险增加。                                             充分地考虑国家利益与政策目的。随着这部分定
                   为解决广大中西部农村地区人民群众“看病                           向医学生进入免费培养体系，在定向输出中个体利
               难、看病贵”的难题，党和国家启动农村订单定向医                           益与集体利益发生冲突，便会与政策制度进行博
               学生免费培养项目。基于这一价值取向，科学的规                            弈，他们比对违约成本与收益过程中选择带来最大
               约设计与完善的制度保障是维护定向医学生如期                             收益的契约行为，若是违约成本附加代价低于违约
               履约、回流农村的关键，意味着现有政策文本与就                            后收益，违约行为就会变成定向医学生的有限理性
               业定向协议需要充分发挥作用，达到道德与法律的                            选择。
               双重效力约束。但即便政策制定者，国家层面代表                               （二）政策确定性承诺与不确定性过程拉扯中
               的是多个“人”意志表达的集合，这种集体意志仍是                           背离倾向加剧
               理性又有限。2010 年我国实施定向医学生免费培                              我国绝大部分省份主要采取“全省招生、就近
               养政策以来，历时 11 年，第一批本科层次定向医学                         签约”招生模式，定向医学生毕业后返回户籍所在
               生才完成了医学院校培养、住院医师规范化培训、                            地报到，由地方政府进行安置，保证其工作岗位与
               乡镇卫生院履约、续约留任等多个环节。在定向医                            编制待遇落实到位。这种确定性承诺既包括权力
               学生漫长的人才培养过程和政策实践探索中，任何                            行使的提前确认，也有助力形式的预定兑换与各种
               一方都无法事前将与之相关信息全部写入协议条                             奖励的补偿优待，从政府层面确立定向医学生稳定
               款，更无法预见定向医学生可能出现的所有情况以                            就业、谋取报酬和职业发展的政策权威性与社会公
               及可能达到的全部效果，这也说明各省份在制定就                            信力。
               业定向协议或定向委培合同时很难对各种或然事                                 定向医学生在入学前便与当地教育/卫生行政
               件提前预料，协议总是具有不完全性，甚至不可避                            管理部门签订定向就业协议，其协议效力成为此后
               免地存在“缺口”与“漏洞”，对于相关事宜的权责规                          11 年各方执行契约的重要参照。但协议只能根据
               定未能高度完善而导致契约相对性不完备，影响政                            当时可能情况制定相应条款，无法保证内容面面俱
               策约束定向医学生违约行为的规制力，进而造成政                            到，若发生意外事件，协议内容与实际情况会出现
               策效力及其效用遭到削弱。                                      较大落差，埋下违约伏笔。如 2014 年原卫生计生委
                   定向医学生作为“理性经济人”面对利益冲突                          印发文件要求首届毕业定向医学生报到后需按规
               时，基于自身考量做出理性选择，同样这种理性往                            定参加规培，其间委派单位和培训基地要确保定向
               往是有限的。就定向医学生免费政策来看，志愿填                            医学生相关待遇。这一变动与原定协议存在较大
               报环节在就业定向协议的加持下，直接挂钩“上什                            出入，原定医疗人才无法投入使用，还直接增加地
               么样的大学”“未来从事什么行业”，填报过程自然                           方政府成本开支，导致当时不少地方出现毕业不安
               需要慎之又慎。各地明确要求若签署者未满 18 周                          置、上编不及时等情况。本研究查阅人民网领导留
               岁，需在父母或监护人陪同下共同签署，父母在志                            言板（2021—2024 年）定向医学生模块发现，部分定
               愿填报中起到的引导作用极为重要，能有效补充子                            向医学生反映遇到“同工不同酬、定向生目标绩效
               女的“认知空白”。但某定向医学生报考动机调查                            发放不准时”问题，或许后期这些问题当地政府已
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