子宫破裂是直接危及产妇和胎儿生命的严重并发症，指妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂，根据子宫浆膜层是否完整可分为完全性和不完全性子宫破裂。常由于子宫手术史形成局部瘢痕或梗阻性难产、子宫收缩药物使用不当、手术损伤等因素引起子宫肌层变薄、损伤而发生破裂。临床表现主要为胎心异常、腹痛、阴道流血、血流动力学不稳定等^[1]。不同地区子宫破裂的发生率不同，大致为0.010%~0.078%，并随着剖宫产率的增加及剖宫产后阴道试产（trial of labor after cesarean， TOLAC）的增加呈上升趋势^[2]。因此，本文回顾性分析近12年我院产科住院分娩的70例子宫破裂病例，探讨其临床特点和母儿结局，旨在为指导和优化临床实践提供依据。

1 对象和方法

1.1 对象

2009年7月—2020年5月于南京医科大学附属妇产医院住院分娩，发生子宫破裂的70例产妇。本研究已通过南京医科大学附属妇产医院伦理委员会审批[宁妇伦字（2019）KY⁃030号]。

1.2 方法

根据既往是否有累及子宫肌层的手术史分为 “瘢痕子宫组”和“非瘢痕子宫组”。手术史包括：剖宫产手术、肌壁间肌瘤挖除术、子宫纵隔切除术、宫角切除术、子宫破裂修补术。瘢痕子宫组55例，包括52例既往有剖宫产手术史，2例既往有肌壁间子宫肌瘤挖除手术史，1例既往有子宫破裂修补手术史；非瘢痕子宫组15例。记录产妇的年龄、孕次、产次、孕周、孕期产检情况、分娩方式、发现子宫破裂的时间节点、临床表现、破裂的位置及类型、治疗方式、母儿结局等数据进行统计分析。另外，根据发现子宫破裂的时间节点分为临产前、产程中、产后3组，对3组的母儿结局进行分析比较。

1.3 统计学方法

应用SPSS 24.0软件对数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料结果以均数±标准差（$\stackrel{-}{x}\pm s$） 表示，组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料结果以中位数（四分位数）[M（P₂₅， P₇₅）]表示，组间比较采用Mann⁃Whitney U 检验，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ² 检验，不满足 χ² 检验的条件时采用Fisher精确概率法，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 子宫破裂产妇的基本情况

2009年7月—2020年5月期间，在南京医科大学附属妇产医院住院分娩的产妇为129 411例，其中发生子宫破裂者为70例，发生率为0.054%。70例发生子宫破裂的产妇年龄24~48岁，平均年龄（33.14± 4.80）岁，孕周16.6~41.3周，中位孕周38.65周，孕次1~8次，中位孕次3次，产次0~4次，中位产次1次，其中孕周≥28周者占87.14%（61/70），单胎妊娠者占97.14%（68/70）。70例产妇中有55例（78.57%）为瘢痕子宫，15例（21.43%）为非瘢痕子宫。临产前发现子宫破裂者为42例（60%），产程中发现子宫破裂者为9例（12.86%），产后发现子宫破裂者为19例 （27.14%）。

2.2 子宫破裂病例的临床特征

70例产妇中有12例（17.14%）生理产分娩，7例 （10%）产钳助娩，51例（72.86%）剖宫产分娩。其中23例（32.86%）有腹痛、瘢痕处痛等临床表现，13例（18.57%）有阴道流血，9例（12.86%）发生胎心异常改变，7例（10%）出现血压下降、心率增快等血流动力学不稳定表现，11例（15.71%）有病理性缩复环、头晕、乏力、呕吐、腹膜刺激征、血性羊水、血尿、腹腔积液、肠梗阻等其他表现，29例（41.43%）无临床表现或仅表现为B超见子宫肌层自宫腔至浆膜层的异常低回声区、产后宫腔探查提示宫腔连续性不完整。70例子宫破裂中58例（82.86%）为子宫下段破裂，9例（12.86%）为宫体破裂（其中1例为宫体+下段破裂），3例（4.29%）为宫角破裂，1例（1.43%）为宫底破裂。其中瘢痕子宫破裂的患者，破裂口位于原瘢痕处者为47例（85.45%），不位于原瘢痕处者为8例 （14.55%）：2例为腹腔镜下宫颈环扎术后子宫下段近宫颈环扎处发生破裂，2例为瘢痕子宫合并前置胎盘者于孕中期行依沙吖啶引产后并发感染，其中1例为外院依沙吖啶引产6d后胎儿未娩出转至本院，于子宫前壁下段左侧至宫颈内口处发生长12cm的破裂，1例于引产后11d发现子宫破裂，破裂口位于子宫前方脓苔下，1例为胎盘植入于宫角处胎盘植入部位发生破裂，3例为多次人工流产术后于子宫下段右侧发生破裂。

2.3 子宫破裂产妇的母儿结局

70例产妇中有24例（34.29%）发生完全性子宫破裂，4例（5.71%）行子宫切除术，其中3例为子宫修补困难，1例合并感染；30例（42.86%）发生严重产后出血，21例（30%）大量输血，无产妇死亡。这些患者的中位住院天数为7d，中位住院花费为14 850.59元。70例产妇中有2例为双胎妊娠，10例计划性引产，其中9例为依沙吖啶引产，1例为行双侧子宫动脉栓塞术后剖宫取胎，余62个新生儿中3例 （4.84%）胎死宫内，1例（1.61%）出生后家属放弃抢救，均为孕中期分娩，分娩孕周16.6~20.0周，5例 （8.06%）新生儿重度窒息，7例（11.29%）新生儿轻度窒息。

2.4 瘢痕子宫与非瘢痕子宫产妇子宫破裂的临床特征和母儿结局比较

进一步分析70例子宫破裂的患者资料，发现与非瘢痕子宫组相比，瘢痕子宫组孕产次更多，且分娩孕周更早，差异有统计学意义（P ＜0.05）；比较分娩方式，瘢痕子宫组剖宫产分娩者明显多于非瘢痕子宫组，而非瘢痕子宫组产钳助娩者明显多于瘢痕子宫组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；瘢痕子宫组于临产前发现子宫破裂者明显高于非瘢痕子宫组，而非瘢痕子宫组更多患者于产后才发现子宫破裂，差异有统计学意义（P ＜0.05）；瘢痕子宫组子宫破裂位置为子宫下段者较多，而非瘢痕子宫组子宫破裂位置为宫体者较多，差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组的年龄、体质指数（body mass index，BMI）、产检情况、引产率、临床表现的差异无统计学意义（P ＞ 0.05，表1）。

非瘢痕子宫组的产后出血率、大量输血率以及住院费用均明显高于瘢痕子宫组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；两组的完全性子宫破裂率、子宫切除率、住院天数、新生儿体重、胎死宫内或新生儿死亡率、新生儿窒息率、新生儿转新生儿重症监护病房 （neonatal intensive care unit，NICU）率的差异无统计学意义（P ＞0.05，表2）。

对瘢痕子宫组进一步分析发现，其中有20例为TOLAC、35例为选择性重复剖宫产（elective repeat cesarean section，ERCS）终止妊娠。在TOLAC组中，有4例（20%）产妇使用催产素或球囊引产；有18例 （90%）产妇存在腹痛、阴道流血、胎心异常、血流动力学不稳定等临床表现，其中在产程中剖宫产终止妊娠的7例产妇中表现有胎心异常者最多 （57.14%），在产后怀疑子宫破裂的9例产妇中表现有阴道流血者最多（55.56%）；有9例产妇经阴道分娩，另外8例因怀疑子宫破裂、3例因胎儿窘迫剖宫产终止妊娠。在ERCS组中，有21例（60%）产妇无临床表现或仅表现为B超见子宫肌层自宫腔至浆膜层的异常低回声区，10例产妇因存在腹痛、B超异常表现而怀疑子宫破裂，余25例产妇均为择期剖宫产术中发现子宫破裂。与ERCS组相比，TOLAC组的完全性子宫破裂率、产后出血率、大量输血率均显著增加，差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组新生儿结局的差异无统计学意义（P ＞0.05，表3）。

2.5 临床发现子宫破裂的时间节点对母儿结局的影响

根据临床发现子宫破裂的时间节点将其分为临产前（42例，60%）、产程中（9例，12.86%）、产后 （19例，27.14%）3组，3组的年龄、孕次、产次、BMI、新生儿结局的差异无统计学意义（P ＞0.05）。两两比较时发现，临产前组的孕周、引产率、完全性子宫破裂率、产后出血率、大量输血率、住院天数、住院费用均明显低于产后组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）；产程中组的完全性子宫破裂率、大量输血率、住院费用均明显低于产后组，差异有统计学意义 （P ＜0.05）；临产前组和产程中组的母儿结局差异无统计学意义（P ＞0.05，表4）。

a：删除5例未到建围产期保健卡孕周者；b：删除14例孕中期及计划性引产者；c：采用Fisher精确概率法。

a：大量输血指输红细胞≥1 000mL；b：删除13例计划性引产及胎死宫内者；c：删除10例计划性引产者；d：采用Fisher精确概率法。

a：采用Fisher精确概率法；b：删除13例计划性引产及胎死宫内者；c：删除10例计划性引产者。

a：与产后组比较，P ＜0.05；b：删除13例计划性引产及胎死宫内者；c：删除10例计划性引产者；d：采用Fisher精确概率法。

3 讨论

3.1 子宫破裂的发生率

子宫破裂是直接威胁产妇和胎儿生命的产科危急重症之一，可导致严重的不良妊娠结局，随剖宫产率的增加、生育政策的变化以及瘢痕子宫阴道试产的推广，子宫破裂的发生率呈上升趋势。不同研究中子宫破裂的发生率不同，受地域、经济水平、医疗水平、教育水平、样本量等的影响，大致为0.010%~0.078%，其中无剖宫产史者的子宫破裂发生率为0.006%~0.018%。既往有剖宫产史者的子宫破裂发生率为0.22%~0.37%^[3-7]。美国妇产科学会 （American College of Obstetricians and Gynecologists， ACOG）2019年发表的TOLAC指南指出剖宫产术后再次择期剖宫产者的子宫破裂发生率为0.02%，阴道试产者的子宫破裂发生率为0.71%^[8]。本研究中子宫破裂的发生率为0.054%，在国内外已发表研究中处于较高水平，考虑与本院为江苏省孕产妇危急重症救治中心，高危孕产妇比例较高，且本研究中未剔除不完全性子宫破裂病例有关。

3.2 子宫破裂的高危因素

目前已明确的子宫破裂病因包括瘢痕子宫、梗阻性难产、子宫收缩药物使用不当、产科手术损伤、子宫发育异常、多次宫腔操作史等^[1，9-10]，其中瘢痕子宫为其最主要病因，包括既往行剖宫产术、子宫肌瘤或腺肌瘤挖除术、宫角切除术、子宫成形术等所有损伤子宫肌层的手术，造成子宫肌层的连续性中断、瘢痕组织弹性欠佳、抗压能力差^[11]。

目前认为既往有多次子宫手术史、距前次子宫手术间隔时间过短或过长、前次手术中采用子宫单层缝合、前次手术后并发感染者更易发生子宫破裂^[1，12]。关于妊娠间隔时间不同研究的结果不同，多认为妊娠间隔时间小于12~18个月是子宫破裂的高危因素^[11，13-14]，而Hasbargen等^[15] 则认为剖宫产术后2~3年是子宫切口愈合的最佳时期，此后子宫瘢痕肌肉化的程度逐渐退化并失去弹性，从而再次妊娠时更易发生子宫破裂。本研究中的妊娠间隔时间为9~168个月，其中有41例（74.55%）瘢痕子宫孕妇的妊娠间隔时间≥36个月，与Hasbargen等^[8] 的研究结果一致。TOLAC在我国已开展十余年，与非瘢痕子宫阴道试产及瘢痕子宫直接剖宫产相比，其发生子宫破裂的风险明显增加。本研究中有20例瘢痕子宫孕妇行TOLAC，与直接剖宫产相比，其完全性子宫破裂率、产后出血率、大量输血率均显著升高。因此对于有阴道试产意愿的瘢痕子宫孕妇应详细询问既往手术情况，全面评估阴道试产条件，严格把握TOLAC指征。

在非瘢痕子宫孕妇中，既往有多次人工流产或清宫手术、人工剥离胎盘术、宫腔粘连分解术等宫腔操作史者更易发生子宫破裂，孕妇高龄、多次孕产史、子宫过度扩张、畸形亦会增加子宫破裂的风险^[16-17]。在本研究中的15例（21.43%）非瘢痕子宫孕妇中，有8例（53.33%）为高龄孕产妇，9例（60%） 既往有阴道分娩史或大月份引产史，7例（46.67%） 既往有人工流产史，1例为双胎妊娠且合并子宫肌瘤。合并前置胎盘、胎盘植入、感染者发生子宫破裂的风险亦相应增加。在非瘢痕子宫孕妇中，有1例发生产间发热。在非原瘢痕处破裂的瘢痕子宫孕妇中，有2例依沙吖啶引产的前置胎盘产妇，其中1例在引产3d后感持续性下腹痛，但未引起重视，在引产6d后发现子宫破裂，另1例在引产时行人工剥离胎盘，分娩后有时多时少的阴道流血，亦未引起重视，在引产后11d发现子宫破裂。对于前置胎盘引产者，更应关注其腹痛、阴道流血情况，警惕子宫破裂的发生，对于分娩时人工剥离胎盘者在胎盘剥离后应探查宫腔完整性，必要时可行B超检查协助诊断。另外本研究中的2例腹腔镜下宫颈环扎术后产妇均为靠近宫颈内口处发生子宫破裂，考虑可能与宫颈环扎术导致局部切割、缺损和瘢痕，形成薄弱区有关。因此，临床上需详细询问病史，特别是生育史和手术史，重视病史中的高危因素，适时剖宫产结束分娩。

产程中使用前列腺素制剂、催产素引产亦会增加子宫破裂的风险，考虑与药物引产时的宫缩过强有关^{[3，11，18]}，在本研究中，有9例（12.86%）孕妇行依沙吖啶引产、8例（11.43%）行催产素或球囊引产，1例 （1.43%）行地诺前列酮栓引产，值得注意的是，该例地诺前列酮栓引产的孕妇为经产妇，总产程仅3h。另外在11例发生完全性子宫破裂的TOLAC孕妇中，有7例为依沙吖啶引产，3例在试产过程中使用催产素或球囊引产。因此，临床上应严格掌握药物引产指征，对经产妇和瘢痕子宫孕妇的引产更应慎重，引产过程中要严密观察，避免宫缩过强^[12，18]。

3.3 子宫破裂的临床特征

子宫破裂多由先兆子宫破裂进展而来，常见的临床表现包括胎心异常、宫缩间歇期仍有严重腹痛、阴道异常出血、血尿、宫缩消失、孕妇心动过速、低血压、晕厥或休克、胎先露异常、腹部轮廓改变等^[1]。有研究报道，子宫破裂的最常见征兆是胎心异常，达55%~87%^[8，19-20]，因此强调对胎儿心率的持续监测，尤其是TOLAC孕妇。但也有研究报道腹痛为子宫破裂的最常见表现，胎心异常仅占23.6%~34.0%^[2，12]。在本研究中，非瘢痕子宫产妇中阴道流血（33.33%）为最常见表现；ERCS产妇中腹痛（36.36%）为最常见表现，TOLAC产妇中，产程中剖宫产终止妊娠者胎心异常（57.14%）为最常见表现，产后怀疑子宫破裂者阴道流血（55.56%）为最常见表现。本研究中胎心异常者占比较低（12.86%），考虑因本研究中60%产妇为临产前剖宫产，尚未行持续胎心监护，因此无法发现是否存在胎心改变有关可能。另外本研究中41.43%产妇无临床表现或仅表现为B超见子宫肌层自宫腔至浆膜层的异常低回声区、产后宫腔探查提示宫腔连续性不完整，考虑与65.71%为不完全性子宫破裂有关可能。目前尚没有明确的子宫破裂预测方法，应熟悉子宫破裂的临床表现，当出现上述症状时提高警惕，可结合查体及B超检查，及早发现子宫破裂。

3.4 子宫破裂的母儿结局

子宫破裂可造成严重产后出血、低血容量休克、弥散性血管内凝血、脏器功能受损、子宫切除、孕产妇死亡、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、胎死宫内或新生儿死亡等严重的不良母儿结局^[21-23]。刘喆等^[2] 研究报道子宫切除率为9.5%，孕产妇死亡率为1.2%，围产儿死亡率为21.8%，Vandenberghe等^[5] 的研究报道子宫切除率为6.4%，围产儿死亡率为11.6%，有研究报道子宫切除率为20.6%，孕产妇死亡率为1.2%，围产儿死亡率为26.2%^[22-23]，不同研究报道的母儿结局存在较大差异，可能与研究样本的大小、所处年份、所在地的医疗水平、经济水平等的不同有关。在本研究中，子宫切除率为5.7%，围产儿死亡率为6.45%，无孕产妇死亡，均明显低于上述研究结果，考虑与本研究未剔除不完全性子宫破裂病例有关。

与瘢痕子宫破裂相比，非瘢痕子宫破裂更易造成严重的母儿并发症。有研究结果提示与瘢痕子宫破裂相比，非瘢痕子宫破裂显著增加了子宫切除的风险，且有更高的出血量和输血率^[22，24-25]。在本研究中，非瘢痕子宫破裂的子宫切除率（13.33%）与瘢痕子宫破裂（3.64%）相比亦呈升高趋势，但两者的差异无统计学意义，不排除与本研究样本量少有关。另外在本研究中，非瘢痕子宫破裂的产后出血率（80%）、大量输血率（66.67%）以及住院费用（26 348.68元）均明显高于瘢痕子宫破裂（32.73%、20%、 13 859.53元），与Karen等^[24]、Barger等^[25] 的研究结果一致。非瘢痕子宫破裂的后果更严重主要与以下因素有关：①非瘢痕子宫破裂常发生于子宫体部、子宫侧面，破裂部位血供丰富，且该类型的破裂手术修复的难度更大；②对于既往无子宫手术史者，子宫破裂更具有隐匿性，大部分于阴道分娩后才发现子宫破裂，存在不同程度的诊断和处理延迟，导致子宫切除的风险更高^[22]。因此，我们根据发现子宫破裂的时机将其分为临产前、产程中、产后进行分析，发现临产前和产程中发现子宫破裂者的完全性子宫破裂率、大量输血率、住院费用均显著低于产后发现子宫破裂者，而新生儿窒息率、围产儿死亡率3组的差异无统计学意义，与Al⁃Zirqi等^[22] 的研究一致。与瘢痕子宫组相比，非瘢痕子宫破裂并不增加围产儿死亡率，但新生儿结局与破裂发生至胎儿娩出的时间长短有关，多认为从怀疑子宫破裂至胎儿娩出的时间不应超过30min，以降低围产儿死亡率和近远期并发症^{[5，23，26]}。由此可见，临床上对子宫破裂的及时发现和处理对于改善母儿结局至关重要，不论是否合并子宫破裂高危因素，均应警惕子宫破裂的发生。

综上所述，本研究中子宫破裂的临床表现主要为腹痛、胎心异常或阴道流血，在TOLAC过程中，胎心异常是其最常见的表现，当出现上述表现时应警惕子宫破裂的发生。亦有部分患者无特异性临床表现，可结合查体、B超检查等协助诊断。瘢痕子宫是子宫破裂的主要病因，但非瘢痕子宫破裂者，特别是较迟发现的子宫破裂，可能造成更严重的不良预后。因此，不论是否合并高危因素，临床上均应时刻警惕发生子宫破裂的可能性，做到早期识别和积极处理，进而改善母儿预后。

参考文献