儿童青少年肥胖作为国内外共同关注的公共卫生问题之一，其流行态势日益严峻，不仅影响儿童的身心健康，还可能增加成年后患慢性疾病的风险。近年来我国肥胖患病率急剧升高^[1]，江苏省 2017年儿童青少年超重、肥胖合并检出率为31.1%^[2]，且近年来呈持续升高趋势，被列为全国高流行水平地区。为评价儿童生长发育情况，偏度系数⁃中位数⁃ 变异系数法（LMS 法）作为一种科学的统计方法被 WHO用于建立国际儿童体重指数（body mass index， BMI）百分位数曲线和确定超重肥胖界值^[3]，中国肥胖问题工作组（Working Group on Obesity in China， WGOC）也于2004年发布了我国儿童青少年BMI百分位曲线^[4]。我国幅员辽阔，各地区经济发展和社会环境差异大，饮食等生活习惯多元化，儿童青少年生长发育情况也不尽相同^[5]，因此需针对不同地区制定更新 BMI 参考值。本研究旨在用 LMS 法建立江苏省儿童青少年BMI百分位数参考值和曲线，为科学监测儿童青少年超重肥胖形势及开展相关防治工作提供依据。

1 对象和方法

1.1 对象

2021年9—10月基于江苏省学生常见病和健康影响因素监测项目，采用分层随机整群抽样方法在全省每个设区市抽取城区、农村地区各1个，共抽取 26个县区级监测点。每个设区市抽取12所中小学校，各学校以年级分层，每个年级至少抽取80名学生（男女生各半），以整班为单位开展包含基本信息和健康相关行为影响因素的问卷调查，并对学生进行体格检查。本研究经江苏省疾病预防控制中心伦理审查委员会批准与认定，所有研究对象均由监护人签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 纳入和排除标准

纳入标准：①汉族；②江苏省公办普通小学、初中、高中、中等职业教育学校在读学生；③发育健全、身体健康、无明显生理缺陷，能够进行正常活动、正确理解要求并配合完成体检。

排除标准为凡有下列情况之一者：①心、肺、肾、肝等主要脏器有严重疾病者（如心脏病、高血压病、肝炎、肾炎、肺结核、哮喘、慢性支气管炎、贫血病等）；②身体发育出现异常者（如侏儒症、呆小症等）；③肢体有残疾或身体畸形者；④急性病患者，或两个星期内曾有发热、肺炎、腹泻等急慢性病症者；⑤患有消化系统疾病、代谢性疾病者。

1.2.2 测量方法

形态指标身高、体重由接受过培训和考核的专业卫生技术人员进行检查，仪器统一使用校准后的智能互联身高体重测量一体机（型号：SH⁃200 G，郑州上禾科技有限公司），并在每日开展测量前进行校准。受检者身着轻便衣裤，赤足，头部、躯干、双腿保持正直，双目平视前方，背靠立柱站于底板上； 确保双肩胛间、骶骨部和足跟接触立柱，双足跟靠拢，足尖分开60˚左右，测量过程中保持身体平稳^[6]。对每名学生的身高、体重两项形态指标分别各测量 2 次。测量完成后，数据将直接通过测量仪自动上传至“江苏省学生常见病和健康影响因素监测系统” 电子平台（身高精确到0.1 cm，体重精确到0.1 kg）。年龄均按实足年龄计算，即测量时的年月日和出生年月日之差。

1.2.3 LMS法

依据公式BMI（kg/m²）=体重（kg）/身高²（m²），计算出每名学生的BMI值^[7]。为避免极端数据干扰，拟合模型前先根据散点图删除明显不在总体分布的极端值，再删除各年龄组中 BMI 在 M±5S 之外的异常数据^[8]。使用LMS法，数据转换为正态Box⁃Cox 的把握度（L）、中位数（M）、变异系数（S）这 3 个核心参数对资料的分布进行建模，通过调整年龄模式和自由度（e、d、f）值拟合出L、M、S三条曲线，并运用惩罚似然法修匀光滑。各性别⁃年龄组BMI百分位数计算公式如下：C=M（1+LSZ）^1/L，其中Z为对应百分位数的 Z 分数。本研究选用 3 rd、5 th、10 th、15 th、 25 th、50 th、75 th、85 th、90 th、95 th、97 th共11个主要参考百分位数进行曲线拟合。

1.2.4 质量控制

省级专家工作组对各设区市监测点工作人员进行培训并考核，县区级工作组在入校开展监测前再次组织监测人员进行二次技能培训和考核。监测过程中对每名学生的身高、体重两项形态指标分别各测量2次后取平均值，若相差超过允许误差范围（身高＜0.5 cm，体重＜0.1 kg）则进行第3次测量，选择读数较近的2次取平均值作为结果。监测现场由质控人员每日随机抽取 5%的学生进行复测，误差不得超过允许误差范围。

1.3 统计学方法

使用 Excel 2014 建立数据库、整理数据，用 SPSS 25.0 软件进行统计学分析。利用 LMS Chart⁃ maker pro 软件拟合模型得出 L、M、S 值及各年龄组男、女生 BMI 百分位数参考值，不同曲线图的比较用Excel进行绘制。不同组间计量资料的比较采用t 检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 样本分布

共抽取7~17岁学生47 215人，其中男生24 620人 （52.14%），女生22 595人（47.86%）。删除明显不在总体分布的极端值和各年龄组中M±5S之外的异常数据共 1 620 人（3.43%），其中男生 1 145 人 （2.43%），女生475人（1.01%）。本研究最终纳入江苏省7~17岁儿童青少年45 595人，其中男生23 475人 （51.49%），女生 22 120 人（48.51%）。各性别⁃年龄组样本分布情况见表1。

2.2 BMI主要百分位数参考值

用LMS软件进行多次拟合和验证后，最终选择年龄模式为转换年龄（transformed age，T），男、女生 LMS 的 e、d、f 值（power、offset 均为默认值 0）分别为 7、8、5和6、6、7，获得江苏省7~17岁男、女生BMI的 L、M、S 值及 11 个主要 BMI 百分位数参考值（表2、 3）。男、女生的 L 值分别在-1.88~-0.49 和-1.75~-0.70 之间波动。男、女生的 M 值均随年龄增长而增加，各年龄组男生中位数均大于女生，男、女生的 S值随年龄增长先增大后减小。

2.3 BMI百分位数曲线

本研究应用LMS Chartmaker pro 软件对不同性别随年龄变化的 BMI 各绘制出 11 条百分位数曲线。江苏省 7~17 岁男、女生 BMI 均随着年龄增长而升高，男、女生曲线特征存在差异（P ＜0.05）。男童 9 岁时 BMI 进入增长高峰，12 岁后增长减缓，女童10岁时BMI进入增长高峰，14 岁后增长减缓（图1）。13~16岁，男、女生BMI 3 rd和5 th百分位数值有所重叠，其余各年龄段男生BMI百分位数均高于女生。各年龄组男、女生BMI 50 th百分位数拟合值与实测值的差值均在允许误差范围内（≤0.5 kg/m²），曲线的修匀拟合效果较好。

2.4 江苏与全国BMI主要百分位数曲线比较

本研究与Ma等^[9] 用LMS方法建立的中国儿童青少年BMI百分位数曲线进行比较，发现江苏省7~17 岁男、女生 BMI 均随年龄增长而增加，与全国趋势一致。江苏省各年龄组男、女生BMI的3个主要百分位数（5 th、50 th、95 th）均高于全国水平，尤其是95 th百分位数远高于全国水平，差异有统计学意义（P均＜0.05，图2）。

3 讨论

本研究用 LMS 法获得了平滑效果较好的江苏省儿童青少年 BMI 百分位数曲线和不同年龄组的 L、M、S值。发现江苏省7~17岁男、女生 BMI均随着年龄增长而升高，且各年龄组男生BMI中位数均大于女生；各年龄组男、女生BMI的5 th、50 th、95 th百分位数均高于全国水平，差异均有统计学意义（P ＜ 0.05），提示江苏省超重、肥胖现象较为普遍。偏度系数L是衡量数据偏态分布情况的参数，数据为正态分布时，L=1；L的值越小，数据分布越偏。从表2、 3可得知，江苏省7~17岁男、女生L值存在差异，说明不同性别BMI分布偏度不同。变异系数S表示数据的离散程度，男、女生S值均呈先升高再下降的趋势。生长发育规律中，儿童期和青春早期BMI随年龄增长而增高，青春中晚期逐渐趋向稳定^[10-11]。本研究得出江苏省男、女童BMI分别在9岁和10岁时进入增长高峰，而在12岁和14岁后增长有所减缓，与上海杨漾等^[12] 研究结果一致，且与生长发育规律相符。

目前，全球多个国家和机构均选用LMS法作为一种科学合理的统计学方法用于评价儿童青少年生长发育和制定相关标准。国际肥胖工作小组于 2000 年用 LMS 法制定了国际儿童 BMI 生长曲线； 2007年，美国疾病控制与预防中心（United States of America Centers for Disease Control and Prevention， USCDC）发布了基于LMS法的0~20岁儿童BMI生长曲线。我国幅员辽阔，各地区经济发展水平和地理环境差异大，饮食等生活习惯多元化，使得儿童生长发育特点也存在差异，而儿童青少年的超重、肥胖与所在地区的经济状况明显相关，因此不同地区应建立适合自己实际情况的儿童超重、肥胖的评价参考值^[13]。为了反映我国各地区不同性别、年龄组之间BMI的变化趋势和特点，蒋一方等^[14] 研制了上海市0~18岁超重肥胖界值点；Ma等^[9] 建立了中国儿童BMI百分位曲线并与USCDC和WHO标准进行对比；李敏超等^[15] 拟合了中国6~18岁儿童青少年 BMI的百分位曲线并与自评体重进行一致性检验。江苏省作为东部沿海经济发达省份之一，近年来儿童青少年超重、肥胖率增长趋势明显。研究显示，江苏省儿童青少年超重检出率和肥胖检出率由 2005 年的 10.7%和 5.1%增长到 2017 年的 17.8%和 13.8%^[2]，在近年来学生体质与健康调研中处于全国各省区较高水平，高于湖北、江西等中西部省份及 2014年全国超重率（12.1%）、肥胖率（7.3%）^[16]。因此在比较不同地区的儿童生长发育情况和营养状况并监测其随时间的变化时，需掌握当地的 BMI 分布状况，本研究为此提供了基线数据。

综上所述，本研究基于LMS法建立了江苏省7~17岁儿童青少年BMI 主要百分位数参考值及曲线，作为一种直观性较强的儿童青少年生长发育评价工具，为江苏当地学生健康监测、预防保健、临床评估等工作的开展提供了便利，为日后进一步研制江苏省儿童青少年超重、肥胖BMI地方参考标准提供了基础资料^[17]。与以往研究相比，本研究数据较新，各年龄层样本量充足，呈现了江苏省儿童青少年的BMI分布状况和生长发育趋势，并首次获得了江苏省儿童青少年BMI参考值和生长曲线，对反映我国华东地区经济发达省份儿童青少年生长发育情况有一定代表性。本研究的局限为所用数据为横断面调查数据，且由于研究对象年龄限制，未将 7岁以下和18岁以上学生的情况纳入模型构建。后续研究中考虑纳入常见病发病率等指标，追踪成年期发病的危险因素，为综合制定儿童青少年超重、肥胖预警值等提供更有实用价值的参考依据。此外，针对江苏省儿童青少年超重、肥胖率持续增长的态势，建议进一步完善“学生⁃家庭⁃学校⁃医疗”四位一体的学生肥胖防治模式^[18]，多措并举开展儿童肥胖干预工作，对肥胖儿童实施个性化管理，同时关注学生心理健康，提供心理卫生保健服务，尽量减少超重肥胖等健康问题对学生心态产生的负面影响^[19]。

参考文献