先天性心脏病（congenital heart disease，CHD） 是最常见的先天性疾病，在世界范围内影响 1% 的新生婴儿^[1]。肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）是成人CHD的严重并发症，发生率为5％~10％^[2]。PAH的诊断常被延误，从CHD患者开始出现症状到确诊为PAH大约需要6年时间^[3]。尽管通过肺血管扩张剂治疗降低了死亡风险，但 CHD⁃PAH的病死率仍然很高^[4]。目前，诊断及评估 PAH严重程度的金标准是右心导管术，但基层医院难以开展，且为有创检查、费用较高，无法用于PAH 患者的长期随访及反复评估。临床上常通过超声心动图测得的三尖瓣反流速度来估算肺动脉收缩压（pulmonary artery systolic pressure，PASP）。但是，三尖瓣反流速度峰值有时难以测量（无三尖瓣关闭不全），而且估算的 PASP 常不准确。由于 CHD⁃PAH 病因复杂，且疾病最终影响多个系统，目前尚未发现理想的生物学标志物。迄今为止，仅 B 型脑钠肽（B⁃type natriuretic peptide，BNP）/N 端脑钠肽前体（NT⁃proBNP）被广泛用于 CHD⁃PAH 患者的风险评估，但其受年龄、性别、心功能分级等因素影响，诊断特异度不高。因此急需一些微创、客观、高效的生物标志物用于CHD⁃PAH患者的早期诊断及严重程度的评估。

白介素⁃32（interleukin⁃32，IL⁃32）是一种新型促炎性细胞因子，其mRNA 选择性剪接可产生9种不同亚型：IL⁃32α、IL⁃32β、IL⁃32γ、IL⁃32δ、IL⁃32ε、 IL⁃32ζ、IL⁃32η、IL⁃32θ和IL⁃32sm。其中IL⁃32α含量最高，而IL⁃32γ的生物活性最强^[5]。既往研究表明， IL⁃32在宿主抵抗病原体、炎症性疾病及癌症的发病机制中起着至关重要的作用。IL⁃32参与多种疾病过程，包括慢性阻塞性肺病、克罗恩病、牛皮癣、类风湿关节炎和Wegener肉芽肿病等疾病。也有研究发现，IL⁃32与多种心血管疾病密切相关，如动脉粥样硬化、冠状动脉疾病和心力衰竭。令人感兴趣的是，IL ⁃32 被证实在特发性肺动脉高压（idiopathic PAH，IPAH）肺丛状病变的异常内皮细胞中表达增加^[6]。最近一项包含 18 例系统性硬化症相关肺动脉高压患者和 15 例 IPAH 患者的研究指出，血清 IL⁃32可能是筛查WHO 第Ⅰ类PAH 患者的有用生物标志物^[7]。尽管在肺组织学方面相似，但CHD 相关 PAH 在心脏解剖、病理生理和临床结局等方面与其他病因引起的PAH 明显不同，因此IL⁃32能否作为CHD⁃PAH患者的生物标志物还有待进一步研究。

1 对象和方法

1.1 对象

研究组纳入2018年9月—2021年5月收住南通大学附属医院行右心导管术的CHD患者共85例，其中包括 66 例房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）， 17例动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）以及 2 例室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）。纳入标准：①年龄>18岁；②诊断为CHD。排除标准： ①其他原因导致的肺高压（pulmonary hypertension， PH）；②其他原因引起的PAH；③全麻手术；④严重的肝肾功能不全；⑤感染性疾病；⑥恶性肿瘤；⑦其他可能影响血清 IL⁃32 水平的疾病；⑧PAH 靶向药物治疗。根据当前指南，PH 定义为静息状态下，平均肺动脉压（PAPm）≥25 mmHg^[8]，最近第六届世界肺动脉高压专题讨论会提出了更低的阈值 20 mmHg^[9]，基于此，本研究根据右心导管术测得的PAPm将其分成4组：无PAH组（PAPm≤20 mmHg） 24 例，灰色区间组（21 mmHg<PAPm<25 mmHg） 28 例，轻度组（25 mmHg≤PAPm<35 mmHg）20例，中重度组（PAPm≥35 mmHg）13 例。对照组纳入于南通大学附属医院体检的健康成人共 30 例，纳入标准：①年龄 >18 岁；②超声心动图测得的 PASP 在正常范围之内。排除标准：①诊断为CHD；②严重肝肾功能不全；③感染性疾病；④恶性肿瘤；⑤其他可能影响血清 IL⁃32 水平的疾病；⑥合并其他可能引起PH或PAH的情况。本研究已获得南通大学附属医院伦理委员会的批准（编号：2016⁃52），受试者或其家属均已签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集

收集研究组CHD患者的一般资料，主要包括：年龄、性别、身高、体重、现病史、既往史，入院后完善血常规、肝肾功能、血糖、血气分析、类风湿因子、血沉、心肌标志物、心电图、超声心动图、全胸片或胸部CT等辅助检查，记录导管术测得的血流动力学参数。对照组主要收集年龄、性别、身高、体重、血常规、血生化、超声心动图等信息。

1.2.2 标本测定

采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测各组血清 IL⁃32的水平，化学发光微粒子免疫分析法（CMIA） 测定试验组血浆BNP的水平。

1.3 统计学方法

使用SPSS 23.0统计软件进行数据的统计分析，Graphpad Prism 5 软件绘图。检验数据的正态分布性，若近似或符合正态分布，计量资料以均数±标准差（$\stackrel{-}{x}\pm s$）表示，两组间数据的比较采用独立样本 t 检验，多组间数据的比较采用单因素方差分析（ANOVA）。非正态分布的连续变量用中位数（四分位数）[M（P₂₅，P₇₅）]表示，两组间数据的比较采用Mann⁃Whitney U检验，多组间数据的比较采用Kruskal⁃Wallis 检验。计数资料以相应例数或比例表示，采用χ² 检验或 Fisher 精确概率法检验。 Spearman秩相关分析用于变量之间的相关性分析。 MedCalc统计软件 19.6.3 版用于绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，使用Hanley和McNeil 方法比较曲线下面积（area under curve，AUC）的差异。P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料对比

各组红细胞分布宽度、氧分压、BNP、PAPm、 PASP以及肺血管阻力（pulmonary vascular resistance， PVR）的差异有统计学意义（P <0.05）。而各组在性别构成、年龄、BMI、缺损类型、肌酐等方面无显著差异（P >0.05，表1）。

2.2 各组间血清IL⁃32的比较

中重度组[87.3（46.5，132.4）pg/mL]、轻度组 [66.1（34.2，124.5）pg/mL]和灰色区间组[77.9（34.7， 112.3）pg/mL]的血清 IL ⁃32 水平较无 PAH 组[37.9 （16.5，52.9）pg/mL]及对照组[31.5（17.7，38.7）pg/mL] 显著升高，中重度组、轻度组与灰色区间组以及无 PAH组与对照组之间的血清IL⁃32水平无显著差异 （图1）。根据肺体循环血流量比（Qp/Qs）大小，将实验组重新分组为分流量大的 CHD 组（Qp/Qs ≥1.5） 及分流量小的CHD组（Qp/Qs <1.5），发现分流量大的CHD组血清IL⁃32水平[75.5（37.4，114.0）pg/mL] 显著高于分流量小的CHD组[43.6（31.0，59.6）pg/mL] （图2）。

2.3 相关性分析

CHD 患者血清 IL ⁃ 32 水平与 PAPm、PASP、 Qp/Qs 显著正相关（相关系数依次分别为 0377、 0.286、0.266，P <0.05，图3~5），而与BNP、PVR、混合血氧饱和度（SvO2）无显著相关性。Qp/Qs和PVR显著负相关（相关系数-0.489，P <0.001，图6）；而与 PAPm、PASP无显著相关性。

2.4 ROC曲线

为了研究IL⁃32早期诊断CHD⁃PAH的价值，我们将灰色区间组并入 PAH 组，即 PAH 阈值定义为 PAPm>20 mmHg，ROC曲线分析发现当BNP截断值取 11.3 pg/mL 时，诊断 PAH 的灵敏度为 93%，特异度为 50%，阳性预测值（PPV）为 83%，阴性预测值 （NPV）为 75%；当 IL⁃32 截断值取 58.49 pg/mL 时，诊断 PAH 的灵敏度为 62%，特异度为 92%，PPV 为 95%，NPV 为 49%。IL⁃32 诊断 PAH 的效能不劣于 BNP（IL ⁃32，AUC=0.778；BNP，AUC=0.765；P=0.86）。尽管 BNP 联合 IL⁃32 的 AUC 与单独使用 BNP 的 AUC 无统计学差异（P=0.09），但其具有更高的灵敏度、阳性预测值和阴性预测值（表2、图7）。

3 讨论

越来越多的证据表明炎症在 PAH 中起着重要作用。某些细胞因子和趋化因子的循环水平升高，如IL⁃1β、IL⁃2、IL⁃4、IL⁃6、IL⁃8、IL⁃10、IL⁃12、IL⁃18、肿瘤坏死因子⁃α（tumor necrosis factor⁃α，TNF⁃α）、 γ⁃干扰素（Interferon⁃γ，IFN⁃γ）、CXC 趋化因子配体 10（CXC chemokine ligand⁃10，CXCL10），部分与疾病的严重程度或患者生存率相关^[10-13]。在血管和PAH 丛状病变附近存在炎症细胞浸润，包括T和B淋巴细胞、细胞毒性T细胞、辅助性T细胞、自然杀伤细胞、单核细胞、巨噬细胞、肥大细胞和树突细胞^[14]。尽管人们一致认为炎症和免疫机制在PAH 的病理生理学中发挥作用，但对炎症是否导致血管病变或炎症细胞和免疫细胞如何导致重塑肺血管的闭塞或生成知之甚少。既往研究表明，IL⁃32是内皮细胞功能的关键调节剂^[15]，而内皮细胞功能障碍在PAH疾病进展中起着至关重要的作用。最近研究也发现， IL⁃32具有血管生成特性，已在IPAH肺丛状病变的异常内皮细胞中鉴定出IL⁃32，并且它可能参与了这些异常内皮细胞的激活与增殖，过度增生的内皮细胞可能有助于肺动脉重塑，导致血管腔闭塞，IL⁃32 被认为是联系内皮细胞生物学中炎症和血管生成的纽带^[6]。

本研究发现，中重度及轻度 PAH 患者的血清 IL⁃32 水平高于无 PAH 的 CHD 患者。IL⁃32 在多种免疫细胞（如自然杀伤细胞、T 细胞、单核细胞、巨噬细胞）和非免疫细胞（如内皮细胞、平滑肌细胞、成纤维细胞）中表达，其产生受不同的细胞因子（如 IL⁃1β、IL⁃2、IL⁃18、TNF⁃α、INF⁃γ）诱导^[16]。它也可以刺激多种促炎性细胞因子的生成，包括 TNF⁃α、 IL⁃1β、IL⁃6、IL⁃8，部分是通过 NF⁃κB 或 p38 MAPK 途径实现的^[17]。而这些细胞、细胞因子以及信号通路^[18] 均与PAH密切相关。

自第一届世界肺动脉高压专题讨论会（WSPH） 以来，PAH 被定义为静息状态下 PAPm≥25 mmHg，其在某种程度上是根据经验所得。来自正常受试者的最新数据显示，正常PAPm为（14.0±3.3）mmHg， PAPm>20 mmHg 高于平均值2个标准差，其高于正常上限（高于第97.5百分位），该定义是基于科学的方法。许多肺血管疾病与PAPm升高相关，PAPm在 21~24 mmHg，则处于疾病进展的风险之中，最近已有多个报道提出将 20 mmHg 作为 PAPm 正常值的上限^[9，19]。本研究发现灰色区间组的CHD患者血清 IL⁃32 水平高于无 PAH 组的 CHD 患者，表明 IL⁃32 在疾病早期就出现变化，血清 IL ⁃32 可能有利于 CHD⁃PAH的早期诊断及干预治疗。

血流动力学参数是诊断及评估 PAH 的关键指标。本研究发现，血清IL⁃32水平与PAPm、PASP呈正相关，这与 Di Benedetto 等^[7] 的研究结论相似，提示IL⁃32可能参与了疾病进程，血清IL⁃32具有评估 CHD⁃PAH患者严重程度的潜力。CHD⁃PAH通常继发于左向右分流型缺损，常见缺损主要包括 VSD、 ASD和PDA，肺血流量的增多被认为是CHD肺血管重塑的重要触发因素^[20]。本研究发现，分流量大的 CHD 患者（Qp/Qs≥1.5）血清 IL⁃32 水平高于分流量小的 CHD 患者（Qp/Qs <1.5），且其与 Qp/Qs 呈正相关，表明血清IL⁃32可能具有评估CHD患者血流动力学负荷的潜力。

将灰色区间组并入PAH组，即PAH阈值定义为 PAPm>20 mmHg，以探讨IL⁃32用于CHD⁃PAH 早期诊断的价值。ROC 曲线分析发现，当 IL⁃32 截断值取58.49 pg/mL时，诊断PAH的灵敏度为62%，特异度高达92%。越来越多的证据表明，多种生物标志物联合有利于获取疾病更准确的信息，因此我们进一步研究了IL⁃32联合BNP诊断PAH的价值，发现 IL⁃32 诊断 PAH 的效能不劣于 BNP，尽管 BNP 联合 IL⁃32的AUC与单独使用BNP的AUC无统计学差异 （P >0.05），但其具有更高的灵敏度、阳性预测值和阴性预测值。

本研究还存在一些局限性。首先，这是一项单中心研究，需要扩大样本量。其次，本研究所用试剂盒能够识别 IL⁃32 的 3 种主要亚型（α、β和γ），但不能细分，后续的研究需探讨不同亚型在CHD⁃PAH 中的含量及作用。

参考文献