肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）是指在静息状态下右心导管测量的平均肺动脉压力≥ 25 mmHg，主要表现为肺动脉压力和肺血管阻力的进行性升高^[1]。结缔组织疾病相关的肺动脉高压 （pulmonary hypertension associated with connective tissue disease，CTD⁃PH）是 PH 中的一种特殊类型，其预后较差，如不及时处理往往发生右心衰竭甚至死亡^[2]。在疾病治疗决策中，对CTD⁃PH 进行危险分层，从而对其进行个性化干预具有重要价值。目前对 CTD ⁃ PH 危险分层纳入的参数主要包括 WHO心功能分级、6 min步行试验和血浆脑利钠肽 （brain natriuretic peptide，BNP）或N末端脑利钠肽前体（N⁃ terminal proBNP，NT ⁃ proBNP）^[3-4]。2022 年 ESC/ERS指南已建议将这些参数用于PH患者的随访中^[5]，但其中一些数据的准确获取仍有一定难度。心脏磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）可以准确获取右心室（right ventricle，RV）形态、功能以及左心室（left ventricle，LV）组织学等参数，尤其是右心室⁃肺动脉耦联（right ventricular⁃pulmonary arte⁃ rial coupling，VAC）可以反映右心室对肺动脉压力增加的代偿功能。但以上CMR参数对于评估PH风险的应用价值目前尚不明确^[6-8]。本研究拟采用多参数CMR，评估其在CTD⁃PH危险分层中的价值。

1 对象和方法

1.1 对象

回顾性分析2018年6月—2022年4月在南京医科大学第一附属医院行CMR检查的62例患者的临床及CMR资料。纳入标准：①明确诊断为结缔组织疾病^[9]；②超声心动图诊断为PH，即收缩期肺动脉压力＞35 mmHg^[1，10]，且与 CMR 检查时间间隔不超过2周；③危险分层评估与CMR检查间隔时间不超过1个月。排除标准：①除CTD⁃PH外其他类型的肺动脉高压；②图像质量不佳，难以进行后处理分析。根据患者的危险分层^[3-4] 分为两组：①组 1 包括危险分层为低危、中低危的患者 39 例，其中，女 38 例，男1例，年龄16~72岁；②组2包括危险分层为中高危、高危的患者23例，均为女性，年龄14~66岁。危险分层的具体方法详见表1 ^[3-5]，危险分层等级的计算方法是将所有等级的总和除以变量的总数，使用进一法取整得到最终的等级。

1.2 方法

采用 3T 磁共振（MAGNETOM Skyra，Siemens 公司，德国）、体部18通道相控阵线圈并联合心电门控技术进行扫描。电影图像使用SSFP序列，采集包括 3个长轴位（两腔心、三腔心、四腔心）及左室基底部至心尖部的短轴位，主要扫描参数包括：TR 3.4 ms， TE 1.4 ms，视野（FOV）380 mm×380 mm，采集矩阵 256×256，FA 47°，层厚 8 mm，层间距 2 mm。T1 图像包括注射对比剂前及注射对比剂后15~20 min相同位置的心脏基底部、心中部、心尖部 3 层短轴图像，使用 MOLLI 序列获得，主要扫描参数包括：TR 2.9 ms，TE 1.15 ms，FOV 360 mm ×360 mm，采集矩阵192×172，FA 35°，体素1.3 mm× 1.3 mm×8.0 mm。

将图像导入 CVI42 软件（Circle Cardiovascular Imaging，加拿大）测量左心室射血分数（LV ejection fraction，LVEF）、左心室舒张末期容积指数（LV end diastolic volume index，LVEDVI）、左心室收缩末期容积指数（LV end systolic volume index，LVESVI）、左心室每搏输出量指数（LV stroke volume index，LVS⁃ VI）、左心室心脏指数（LV cardiac index，LVCI）、右心室射血分数（right ventricular ejection fraction， RVEF）、右心室舒张末期容积指数（RV end diastolic volume index，RVEDVI）、右心室收缩末期容积指数 （RV end systolic volume index，RVESVI）、右心室每搏输出量指数（RV stroke volume index，RVSVI）、右心室心脏指数（RV cardiac index，RVCI）、右心室心肌质量指数（RV myocardial mass index，RVMMI），并计算RVSVI与RVESVI的比值得到VAC。以上参数使用体表面积进行标化（图1）。在PACS图像系统上手动测量四腔心右心房最大面积、室间隔角，通过勾画ROI测量右心室上下插入部和室间隔的打药前后 T1 值，并根据公式，计算出相应的细胞外容积 （extracellular volume，ECV）（图2）。

ECV=（1/增强后心肌 T1-1/初始心肌 T1）/（1/增强后血池 T1-1/初始血池 T1）×（1-红细胞压积）× 100%，右心室插入部的初始 T1 值取上下插入部的最大值。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0版本进行统计学分析。连续变量用均数±标准差（$\stackrel{-}{x}\pm s$）表示，通过独立样本 t 检验进行两组间差异比较；分类变量用百分比（%） 表示，通过卡方检验或Fisher精确检验进行两组间差异比较。将单因素 Logistic 分析中 P <0.10 的变量纳入多因素分析，并剔除共线性诊断中方差膨胀因子>10 或容忍度<0.1 的变量，使用 Logistic 向前逐步回归得到预测 PH 危险分层的 Logistic 模型。对预测模型中的参数分别进行 ROC 曲线分析，寻找最佳阈值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本特征

纳入患者基本信息见表2。两组年龄、性别、体表面积（body surface area，BSA）无明显差异，组1系统性红斑狼疮比例更高。与组1相比，中高危及高危患者的 NT ⁃ proBNP 升高更明显（P <0.001），且 WHO 心功能分级为Ⅲ级或Ⅳ级的比例更高（P <0.001）。

2.2 双心室相关形态、功能参数的组间比较

两组间左右心室形态、功能参数的比较见表3。组 2 患者的 RVESVI、RVEDVI、RVMMI、右心房最大面积、室间隔角均高于组 1 患者，而 RVEF 和 VAC低于组1患者；其余参数在两组间差异无统计学意义（P >0.05）。

2.3 心肌组织学参数的组间比较

两组间心肌组织学参数比较见表4。右心室插入部的初始 T1 值（P=0.009）及 ECV 值（P=0.008）在两组间有统计学差异，而室间隔初始T1值及ECV值在两组间无统计学意义（P >0.05）。

2.4 危险分层预测模型的比较

使用Logistic逐步回归，得出RVEDVI和VAC两个参数是区分 CTD⁃PH 危险分层的独立预测因子 （表5），并得到预测CTD⁃PH危险分层的联合预测模型（表6）。ROC曲线分析显示该预测模型有良好的区分能力，AUC 为 0.839（95%CI：0.735~0.944，P <0.001）；Hosmer⁃Lemeshow 检验显示该模型具有较好的校准能力（χ² =1.889，P=0.984）。将联合预测模型与单独使用 RVEDVI 或 VAC 的预测模型分别进行ROC曲线分析，联合RVEDVI和VAC预测危险分层的AUC最高（表6，图3）。使用Z检验对3组模型的 AUC 进行两两比较，均显示没有统计学意义（P >0.05）。

3 讨论

本研究发现右室结构、功能参数有助于 CTD⁃ PH危险分层：①反映右室形态和功能的多个参数在 CTD⁃PH 不同危险分层组间存在差异；②联合右室舒张末期容积参数和右心室⁃肺动脉耦联，对于评估 CTD⁃PH危险分层具有较好的预测价值。左室组织学参数（初始T1值_RVIP和ECV_RVIP）在中高危及高危患者中明显升高，但是对于评估 PH 危险分层的意义仍有待进一步研究。

右心室收缩和舒张功能的下降是评估PH严重程度及预后的重要指标^[11-12]。RVEF 与 RVESVI 与 VAC有较高的共线性，且2021年的四分层方法将中危 PH 患者进一步细分，增加了低危及中低危患者的比例，因此本研究中RVEDVI是预测PH危险分层的最佳参数之一。同时中高危及高危患者的RVM⁃ MI进一步增大，反映了PH患者持续向右心室高容量、高质量进展^[13]。室间隔角和右心房最大面积的增大也同样反映了这一点。

右心室⁃肺动脉耦联，即右心室收缩末期弹性（end⁃systolic elastance，Ees）与肺动脉有效动脉弹性 （arterial elastance，Ea）的比值。其中，Ees 指收缩末期心室压力⁃容积曲线的斜率，主要取决于心肌收缩力，同时还受心肌细胞生化特性以及心腔解剖结构的影响，是反映心脏收缩功能的综合指标^[14]。Ea指收缩末期压力与每搏输出量的比值，代表心室后负荷，受动脉管壁僵硬度、顺应性、血管阻力以及收缩期和舒张期时间间隔的影响，是反映动脉不同特性的综合指标^[14]。CMR中常用容积法计算Ees/Ea，即右心室每搏输出量与收缩末期容积的比值^[15-16]。既往研究显示，随着PH的进展，Ea逐渐升高，而Ees先升高后下降，Ees/Ea 则在早期保持不变，继而随着 PH严重程度的提高明显下降，出现解耦联^[6]。这表明随着疾病的进展，心室后负荷逐渐增加，而心室的收缩功能没有同步增加，最终导致 PH 患者右心室⁃肺动脉解耦联的发生。Tello等^[17] 的研究还显示 Ees/Ea<0.8与右心衰竭（RVEF<35%）密切相关。本研究中，中高危及高危PH患者的VAC更低，可见在中高危及高危PH患者右心室后负荷的增加较低危患者更明显，其发生不良预后事件的风险也更高。但可能由于VAC 简化公式忽略了肺毛细血管楔压的影响^[6]，因此单独使用 VAC 预测 PH 危险分层的敏感度和特异度一般。而联合 VAC 和 RVEDVI 可以提高预测模型区分不同危险分层的能力。

此外，随着PH患者病情的进展，右心室后负荷增加，室间隔受到右心室压力的影响向左偏移，因此PH患者心肌重构主要累及右心室插入部及室间隔^[18-19]。本研究中亦可见中高危及高危PH患者右心室插入部的初始T1值和ECV值明显升高，但室间隔区域升高不明显。

综上，基于 CMR 测得的右心室相关的容积、功能参数和右心室插入部的组织学参数在区分 CTD ⁃ PH 危险分层中具有一定的价值。联合 RVEDVI 和 VAC 具有较高的预测准确性，在 CTD⁃ PH 诊疗和预后评估中具有重要价值。但本研究尚存不足：①样本量较少，统计结果可能受限于目前的样本量；②未对患者进行随访，缺少预后研究的进一步验证。

参考文献