甲状腺结节是内分泌系统最常见的疾病之一。采用高分辨率超声，甲状腺结节在人群中的检出率可达 20%~76%^[1-2]，其中恶性结节仅占 7%~15%^[3]。在临床实践中，如何鉴别结节的良恶性是诊治的关键。目前超声引导下细针穿刺抽吸活组织检查（ultrasound⁃guided fine needle aspiration biop⁃ sy，US⁃FNAB）是术前判断甲状腺结节性质的公认方法^[4]。但 US⁃FNAB 的诊断有赖于穿刺标本的取材满意率，有研究报道约20%的US⁃FNAB标本因取材不满意而无法诊断^[5]。因此如何提高 US⁃FNAB 标本的取材满意率已成为临床关注的问题。既往研究提示，不同穿刺方法及不同性质的甲状腺结节均可能影响标本的取材满意率^[6-7]。本研究通过比较 23G 和 25G 穿刺针对不同超声特征甲状腺结节穿刺标本取材满意率的影响，探讨在不同超声特征下如何选择适宜型号的穿刺针，以提高标本的取材满意率。

1 对象和方法

1.1 对象

纳入2020年8月—2022年8月在南京同仁医院甲状腺中心行 US⁃FNAB 检查的 185 例甲状腺结节患者，共185枚结节，其中，男64例，女121例；年龄 18~85岁，平均年龄（44.63±11.47）岁，结节直径0.3~4.5 cm。纳入标准为甲状腺结节超声提示至少有以下征象之一，需要接受穿刺细胞病理学检查以明确结节性质：①实性低回声；②边缘不规则；③微钙化；④纵横比＞1；⑤甲状腺被膜受侵；⑥伴有颈部淋巴结超声影像异常。排除标准：纯囊性结节、凝血功能异常、精神障碍以及无法配合者。所有患者术前均知情并签署US⁃FNAB 知情同意书。本研究已通过医院伦理委员会审查（伦理审批号2023⁃03⁃ 035⁃K001），并取得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 仪器

使用 GE Logiq E9、Aplio 500 彩色超声诊断仪， L12⁃5线阵探头。穿刺针采用日本八光23G PTC介入穿刺针（型号 23G ×50 mm，外径 0.65 mm，内径 0.33 mm）、日本八光 25G PTC 介入穿刺针（型号 25G×40 mm，外径0.51 mm，内径0.26 mm）。

1.2.2 超声引导下甲状腺结节细针穿刺

患者穿刺前行血常规和凝血功能检查，向患者及其家属交代穿刺的目的、方法、注意事项以及可能出现的并发症。按照随机数字表将患者分为A、B 组，A组先用23G穿刺针，B组先用25G穿刺针，每位患者穿刺2次。穿刺前行超声检查，记录结节的超声特征，包括大小、位置、形态、边界、钙化、血流。甲状腺结节穿刺均由同一名有多年穿刺经验的主治医师完成。穿刺时患者取仰卧位，肩部放置垫枕充分暴露颈前区，常规消毒铺巾、局部进行麻醉，左手操作超声仪器，右手用一次性穿刺针在超声引导下穿入甲状腺结节病灶内，保证针尖位于病灶，拔出穿刺针芯，在结节内来回穿刺促使细胞组织进入细针，取样后拔针，随后予10 mL注射器将针头内标本打出并在玻片上涂片，空气干燥后，95%酒精浸泡固定染色。

1.2.3 甲状腺结节细胞学结果

所有细胞学病理结果由2名相同资历的病理医师判读，1名为诊断医师，另1名为复诊医师，如果2 位病理医师意见不一，以复诊医师为准。依据 Bethesda分类，Ⅰ类，标本不满意或标本无法用于病理诊断；Ⅱ类，考虑为良性病变；Ⅲ类，意义不明确的细胞非典型病变或意义不明确的滤泡性病变 （AUS/FLUS）；Ⅳ类，滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤 （FN）；Ⅴ类，可疑恶性肿瘤（SUSP）；Ⅵ类，恶性肿瘤。将Ⅰ类视为针吸细胞学标本不满意，Ⅱ~Ⅵ类视为针吸细胞学标本满意。

1.3 统计学方法

采用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析。2 种针对甲状腺结节穿刺标本的满意率差异行配对 χ² 检验。将结节以最大径分为≤0.5 cm、0.5~1.0 cm、≥1.0 cm 3组，根据结节钙化分为粗大钙化组（钙化≥3 mm）、其他组；根据结节血供情况分为血供丰富组、乏血供组；根据结节回声分为低回声组、等回声组、高回声组；2种穿刺针对不同超声特征的结节穿刺标本满意率比较行χ² 检验，P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的基线临床特征

本研究共纳入185例甲状腺结节患者，其中，男 64例，女121例，平均年龄（44.63±11.47）岁，不同超声特征结节的分布情况见表1。根据超声特征（大小、钙化、血供、回声）将185例患者将分成了不同的亚组，进行组内比较时，其他超声特征无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 23G和25G穿刺针标本取材满意率比较

185 枚结节穿刺后，23G 组标本取材满意率 85.4%（158/185），25G 组标本取材满意率 88.1%（163/185），差异无统计学意义（P=0.443）。其中有 149枚结节2种穿刺针均获得满意标本，其中有4组标本病理结果不一致，穿刺结果的一致率为 97.3%。有 15 枚结节取材均不满意。有 21 枚结节只有一种穿刺针获得满意的标本，其中23G针7枚， 25G 针 12 枚，23G 穿刺针不满意率为 14.6%（27/ 185），25G穿刺针不满意率为11.9%（22/185）。

2.3 不同超声特征对结节穿刺满意率的影响

根据结节最大径分为3组，相同大小，不同针型对比，两种穿刺针取材满意率无统计学差异（P＞ 0.05）；相同针型，不同大小对比，≤0.5 cm组标本取材满意率低于其他两组，差异具有统计学意义（P <0.01）。根据结节钙化情况分为粗大钙化组（钙化≥ 3 mm）和其他组，相同钙化，不同针型对比，23G组满意率高于25G组，差异具有统计学意义（P <0.05）；相同针型，不同钙化对比，粗大钙化组标本取材满意率均低于其他组，差异具有统计学意义（P <0.01）。根据结节血供情况分为血供丰富组和乏血供组，相同血供，不同针型对比，25G血供丰富组满意率高于 23G血供丰富组，差异具有统计学意义（P <0.05）； 相同针型，不同血供对比，23G乏血供组标本取材满意率高于 23G 血供丰富组，差异具有统计学意义 （P <0.05），但25G不同血供组间差异无统计学意义 （P＞0.05）。根据结节回声分为低回声组、等回声组、高回声组，相同回声，不同针型对比，取材满意率无统计学差异（P＞0.05）；相同针型，不同回声对比，取材满意率差异也无统计学意义（P＞0.05，表2）。

3 讨论

2015 年美国甲状腺协会（American Thyroid As⁃ sociation，ATA）发布的指南指出，US⁃FNAB 是甲状腺结节术前诊断的金标准^[8]。在发达国家US⁃FNAB 已经广泛应用于甲状腺结节性质的评估。然而在国内有很多医院尚未开展此项技术，穿刺标本取材不满意是影响因素之一。

穿刺针型号是影响标本取材满意率的因素之一^[9]。目前临床常用穿刺针型号为22G~27G。一般而言，较细的穿刺针可以减少出血风险，而较粗的穿刺针，有利于更好的标本取材。Zhang 等^[10] 研究发现虽然较细的穿刺针标本取材量较少，但是出血也更少。而Tangpricha 等^[11] 发现虽然较粗的21G针取材标本中细胞成分更多，但标本取材满意率并未增加。本研究对比观察了23G和25G穿刺针对标本取材满意率的影响，发现两组满意率相似，说明在一定的型号范围内，穿刺针型号对标本取材满意率无明显影响。

甲状腺结节特征也是影响穿刺标本取材满意率的另一重要因素。首先，结节大小可能影响标本的取材满意率。2016 年美国临床内分泌协会发布的指南中建议，对于有可疑恶性征象的<10 mm 的甲状腺结节可进行穿刺^[12]。故而本研究中将<10 mm 的甲状腺结节纳入研究。程将等^[13] 研究认为最大径≤ 5 mm 的结节，标本满意率明显下降。而 Yi 等^[14] 发现甲状腺结节的大小对穿刺的准确率无明显影响。本研究中根据结节最大径分为≤0.5 cm、0.5~1.0 cm、≥1.0 cm 3组，结节直径≤0.5 cm的12枚，第一针用 23G 的有 6 枚，第一针用 25G 的也是 6 枚，23G 细针在上述两组中的取材满意率对比是 50% vs.50%，25G 在两组中的取材满意率对比是 50.0% vs.66.7%，均无统计学差异（P＞0.05），排除了穿刺顺序对穿刺结果的影响。在结节直径≤0.5 cm结节中无论使用23G或25G穿刺针，标本满意率均低于60%，明显低于0.5~1.0 cm组和≥1.0 cm组，提示结节直径越小，取材时越难取到有效的滤泡上皮细胞。而在同一大小的甲状腺结节组内，23G与25G 针对 3 种不同大小结节穿刺标本的满意率无明显差异，可见穿刺针型号对不同直径的结节标本满意率无明显影响。

其次，甲状腺结节内的粗大钙化是否影响穿刺的取材满意率也是目前关注的问题。Moon等^[15] 研究认为钙化不影响穿刺标本的满意率，但并没有把粗大钙化作为单因素进行分析。赵美丽等^[16] 研究认为粗大钙化会影响穿刺的取材质量。本研究显示23G和25G穿刺针获得的粗大钙化组标本满意率均低于其他组，说明粗大钙化对标本满意率有一定影响。分析原因可能是粗大钙化较为坚硬，细针难以突破，只能在粗大钙化边缘进行取材，可取得的有效细胞数较少，导致取材满意率低。粗大钙化组中，23G组标本取材满意率高于25G组，这可能由于 23G穿刺针直径较大，穿透力更强所致，所以对于粗大钙化结节，23G穿刺针相比25G穿刺针更有优势。

再次，结节的血供情况对标本取材满意率是否有影响也亟待研究。有研究发现对于富血供的结节，较细的穿刺针可以减少出血，防止标本稀释，获得更多的滤泡细胞，而较粗针型应用于富血供结节时，易提取到更多的血细胞，降低了标本取材满意率^[17]。本研究中，在富血供结节中，25G组标本取材满意率为 83.3%，显著高于 23G 组（61.9%）；在乏血供结节中，23G组和25G组标本满意率相似，分别为 92.3%和 89.5%，无统计学差异（P >0.05）。研究结果提示，甲状腺结节内血供情况可影响取材满意率，对于富血供结节，推荐较细的25G穿刺针以提高取材满意率；而乏血供结节，23G或25G穿刺针均可获得较高的取材满意率。

最后，本研究还观察了甲状腺结节的回声性质对取材满意率的影响，23G与25G细针在低回声、等回声、高回声 3 组中的标本取材满意率分别为 83.9%、86.8%、93.7%与 84.5%、92.1%、87.5%，两组之间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。低回声组标本满意率略低于等回声组和高回声组，但差异无统计学意义，分析原因可能为低回声组结节滤泡成分较少，纤维成分较多，质地较硬，穿刺不易获得满意的标本，与林雅芸等^[18] 研究结果一致。

综上所述，23G 和 25G 穿刺针总体标本取材满意率相似，均可满足临床需要。23G穿刺针更适用于粗大钙化结节，25G针更适用于血供丰富结节，对于其他不包含上述两项超声特征的结节，更推荐 25G穿刺针，因其损伤更小，值得临床推广。今后可进一步观察更多不同型号的穿刺针以及在不同标本制备条件下（如常规细胞涂片和液基细胞学标本制备）穿刺针选择对取材满意率的影响，为提高甲状腺结节的诊断率提供更好的技术手段。

参考文献