近年来，放射性核素药物的开发和核素靶向治疗受到广泛关注。用无载体镥[¹⁷⁷Lu]标记1，4，7，10⁃ 四氮杂环十二烷⁃1，4，7，10⁃四乙酸⁃酪氨酸 3⁃奥曲肽（1，4，7，10⁃tetraazacyclododecane ⁃1，4，7，10⁃tet⁃ raacetic acid conjugated Tyr3 ⁃ octreotide，DOTA ⁃ TOC），即 Lutathera^® （¹⁷⁷Lu⁃DOTA⁃TATE），于 2018 年 1月由FDA正式批准用于治疗胃肠胰神经内分泌肿瘤^[1]。南京医科大学附属南京医院在国内率先开展肽受体放射性核素靶向治疗（peptide receptor radio⁃ nuclide therapy，PRRT）治疗，但是目前包括无载体镥[177 Lu]在内的多种医用同位素均需通过海外进口获得，审批手续复杂、运输耗时长、成本高。2021年，本院与中核集团下属成都中核高通及中国工程物理研究院核物理与化学研究所合作，开始制备GMP 级无载体镥[¹⁷⁷Lu]，填补了我国无载体镥[¹⁷⁷Lu]生产的空白。本研究探讨了国产无载体镥[¹⁷⁷Lu]的制备工艺、质量控制及标记 DOTA⁃TOC 的可行性，观察治疗安全性和不良反应，并评价疗效，以促进国产无载体镥[¹⁷⁷Lu]基础与临床转换研究，为医用放射性核素国产化提供依据。

1 对象和方法

1.1 对象

回顾性分析2020年3月—2022年7月在南京医科大学附属南京医院接受PRRT治疗时仅使用了国产无载体镥[¹⁷⁷Lu]标记DOTA⁃TOC的4例晚期神经内分泌肿瘤资料。纳入标准：①病理证实的神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasm，NEN），患者原发灶或转移灶无法手术切除，治疗前 3 个月内 ⁶⁸Ga 标记的生长抑素类似物（⁶⁸Ga⁃somatostatin analogue，⁶⁸ Ga⁃SSA）正电子发射体层成像（positron emission tomography，PET）/计算机体层成像（computed tomog⁃ raphy，CT）提示肿瘤组织或病灶有显著放射性摄取 （Krennning 评分>2分）；②所有患者PRRT治疗中均仅采用国产无载体镥[¹⁷⁷Lu]标记药物。本研究经南京医科大学附属南京医院伦理委员会批准（批号： KY20171208⁃02），所有患者均签署知情同意书并随访至2023年6月31日。

1.2 方法

1.2.1 无载体镥[¹⁷⁷Lu]的制备与质量控制

¹⁷⁶Yb₂O₃填装到靶件中，经过堆照后，再进行常规的靶件切割、溶解靶件等流程，获得生产原料混合物溶液，其中金属离子中含有约0.001%（W/W）的镥[¹⁷⁷Lu]。利用分离柱 A1 对溶液中镥[¹⁷⁷Lu]进行一级提纯，可以移除约90%的¹⁷⁶Yb。然后通过浓缩柱 A2 将含有镥[¹⁷⁷Lu]和 10% Yb 的溶液进行浓缩。顺次进行的二级（B1~B2 柱）和三级（C1）柱可以完成逐级提纯，最终获得高纯度的无载体镥[¹⁷⁷Lu]溶液。从 C1 中洗脱的高纯无载体镥[¹⁷⁷Lu]溶液处于硝酸溶液中，以其为原料进行精制（图1）。根据《中国药典》2020年版，对产物性状、pH、鉴别、核纯度、放化纯度、放化浓度、化学纯度（金属杂质等）、比活度、无菌、细菌内毒素等指标进行检测，符合要求方可使用。

1.2.2 ¹⁷⁷Lu⁃DOTA⁃TOC的全自动化制备与质量控制

安装iQS⁃TS全自动化模块配套管路（ITM公司，德国），制备缓冲肽溶液，设置缓冲液⁃肽药瓶和 ¹⁷⁷LuCl₃药瓶（200 μg 前体配比 300 mCi¹⁷⁷LuCl₃），自动化模块生产协议合成 ¹⁷⁷Lu⁃DOTA⁃TOC（30 min）。质量控制采用高效液相色谱法（high performance liquid chromatography，HPLC），高效液相色谱仪 LC⁃ 20AT（岛津公司，日本）、色谱分析柱 C18 柱（4.6 mm×250.0 mm，Zorbax Rax⁃C18 柱），流动相 A 为含 0.05%三氟乙酸（TEDIA公司，美国）的去离子水；流动相 B 为含 0.05%三氟乙酸的乙腈溶液，梯度洗脱从5 min的90% A和10% B增加到20 min的20% A 和 80% B，流速为 1 mL/min，当放射化学纯度大于 98%时方可使用。

1.2.3 ¹⁷⁷Lu⁃DOTA⁃TOC 在神经内分泌肿瘤中的初步临床应用

用生理盐水将标记好的 ¹⁷⁷Lu⁃DOTA⁃TOC 溶液稀释至15~20 mL，通过静脉微泵以60~80 mL/h速度泵入，平均单次给药剂量为 7.52 GBq（范围 3.77~11.1 GBq，中位数7.47 GBq）。所有患者治疗前肌肉注射盐酸异丙嗪及静脉滴注20 mg地塞米松预防放射性炎症反应及过敏反应，静脉滴注帕洛诺司琼预防呕吐，治疗前30 min静脉滴注大分子琥珀酰明胶注射液以加强肾脏排泄，静脉滴注复方氨基酸注射液1 000 mL充分水化并持续至治疗后3 h，治疗后立即使用利尿剂促排，并要求所有患者每日饮水3 L，持续 3 d。治疗后 48~72 h 行 SPECT/CT 显像。 SPECT/CT（Discovery NM/CT670，GE 公司，美国）配中能准直器，矩阵大小为128×128，采集半径固定不变，放大倍数为1，旋转模式为步进式，10 °/帧，30 s/帧：主能峰为 113 keV 和 208 keV。CT（16 排）扫描参数为：矩阵 512×512，管电压为 120 kV，管电流为 200 mA，层厚2.5 mm。

所有患者治疗期间观察心率、血压变化，观察患者治疗过程中是否出现恶心、呕吐、心慌、头晕、乏力、嗜睡等不良反应，治疗后接受临床观察，填写不良反应调查表。出院后1个月及每次PRRT治疗前检测血常规及生化；治疗前及治疗3~6个月后检测嗜铬粒蛋白A（chromogranin A，CgA）、神经元特异性烯醇化酶（neuron⁃specific enolase，NSE）等肿瘤标志物，进行 CT/MR 或 ⁶⁸Ga ⁃ SSA PET/CT 显像，根据 RECIST1.1 标准，通过肿瘤组织体积变化评价国产无载体镥[¹⁷⁷Lu]标记DOTA⁃TOC PRRT的疗效。

2 结果

2.1 国产无载体镥[¹⁷⁷Lu]的生产

目视观测外观后，根据《中国药典》2020年版四部分析方法，对产物性状、鉴别、pH、化学纯度（金属杂质等）、放化纯度、核纯度、放化浓度、细菌内毒素等指标进行检测，结果见表1。

2.2 国产无载体镥[¹⁷⁷Lu]标记DOTA⁃TOC结果

自动化标记产率为（98.85±0.97）%，产品比活度为（80.96±7.47）GBq/μmol。所得标记产物为无色澄清溶液，pH值为6.5~7.0，无菌和内毒素检测均符合规定标准，标记产物中乙醇含量为0。HPLC分析显示 ¹⁷⁷Lu⁃DOTA⁃TOC 的保留时间分别为 14.9 min，放射化学纯度均>99%。取适量样品放入磷酸盐缓冲液（phosphate buffered saline，PBS）和血清体系中 37℃分别孵育0、12、24和48 h，均显示出良好的稳定性（图2）。

2.3 ¹⁷⁷Lu⁃DOTA⁃TOC的临床应用

2.3.1 患者基本情况

4 例患者中，男 3 例，女 1 例，平均年龄 62.5 岁 （50~74岁）。除1例胰腺神经内分泌肿瘤患者联合善龙治疗外，另 3 例均联合替莫唑胺+卡培他滨 （CAPTEM方案），患者临床资料见表2。

2.3.2 安全性及疗效

所有患者治疗期间心电监护均未见血压、心率明显变化且未诉不适。治疗后全身显像提示病灶对国产无载体镥[¹⁷⁷Lu]标记DOTA⁃TOC 吸收良好，主要由泌尿系统代谢，肝脏、脾脏摄取较低（图3A）。根据常见不良反应时间评价标准（CTCAE） 5.0版，1例患者在治疗后1个月出现3度骨髓抑制，治疗后 3 个月逐步恢复至正常，2 例患者出现 1 度骨髓抑制，另1例患者未观测到骨髓毒性。所有患者均未出现肝肾毒性。肿瘤评估提示 1 例胃原发患者仅 1 次治疗后原发灶及转移灶几乎完全消失 （图3B~I），且该患者 CgA 自 175.72 ng/mL 下降至 44.21 ng/mL，1例接受3次治疗的胰腺神经内分泌肿瘤患者出现部分缓解，另2例患者疾病稳定。

3 讨论

随着 NETTER⁃1 研究的成功^[2]，FDA 先后批准了⁶⁸Ga/¹⁷⁷Lu⁃DOTA⁃TATE用于诊断/治疗神经内分泌肿瘤，“我见即我治”的诊疗一体化理念愈发深入人心。2021年，八部委联合通过《医用同位素中长期发展规划（2021—2035 年）》，大力支持推动我国医用核素诊疗一体化发展。

为摆脱医用放射性核素对海外的依赖，中国工程物理研究院核物理与化学研究所率先研发出具有自主知识产权的无载体镥[¹⁷⁷Lu]产品，并于2019 年底首次实现了无载体镥[¹⁷⁷Lu]居里级国产化批量生产，单次生产能力提升至25 Ci。同时，中核集团下属成都中核高通也实现了 GMP 级无载体镥 [¹⁷⁷Lu]商业供应，进一步支撑我国核药市场发展。

[¹⁷⁷Lu]是以¹⁷⁶Yb 氧化物为原料，通过反应堆堆照和分离提纯等流程生产的核素溶液，对金属表现出极高的敏感性，微量存在的金属元素（尤其是铁、铜和锌等）可能会严重影响该放射性核素的标记效果。因此，务必采取措施避免无载体镥[¹⁷⁷Lu]与金属材料及具有金属涂层的器件直接接触。针对该情况，建议在进行取样操作时，先移除西林瓶的铝盖，随后使用移液枪开盖进行取样操作，以确保标本的纯净性和标记效果。目前国产无载体[¹⁷⁷Lu]比活度高，性状（外观、色泽）、核纯、放化纯及标记率方面表现良好，与进口无载体镥[¹⁷⁷Lu]无明显差异^[3]。采用全自动化模块标记¹⁷⁷Lu⁃DOTA⁃TOC方法简单，标记产率及放化纯高，稳定性好，且在标记过程中不使用HCl溶液，无需¹⁸C小柱纯化，产物无乙醇残留^[4]。

接受国产无载体镥[¹⁷⁷Lu]标记药治疗期间，所有患者均无不适，治疗后仅 1 例患者出现 2 级以上骨髓毒性但在3个月后恢复至正常，这可能与该患者联合口服化疗药物相关^[5]。Kesavan 等^[6] 回顾分析了37例接受接受了4个周期7.8 GBq ¹⁷⁷Lu⁃奥曲肽联合 CAPTEM 方案化疗的晚期胃肠胰神经内分泌肿瘤患者，在中位随访 7 年（范围 1~10 年）时，6 例 （16%）患者出现持续性血液学毒性（persistent hema⁃ tologic toxicity，PHT）（定义为超过36个月随访的持续≥3级血液学毒性），3例（8%）患者出现骨髓增生异常综合征和急性白血病（myelodysplastic syn⁃ drome/acute leukemia，MDS/AL），中位事件发生时间分别为46个月和34个月，PHT是继发性MDS/AL的唯一显著危险因素。因此，患者接受¹⁷⁷Lu⁃PRRT时，是否联合CAPTEM治疗，应充分结合患者病灶侵袭程度、年龄、血常规基线水平、既往治疗等因素，并对患者进行长期血液学随访。本研究中全部4例患者未观察到肝肾毒性且均从治疗中获益，截至随访时，所有患者均生存且未出现疾病进展。

一项回顾性研究表明^[7]，¹⁷⁷Lu⁃DOTA⁃TATE用于治疗无法手术切除的GEP⁃NET患者，在显著缩小肿瘤后，26.3％的患者可以进行原发肿瘤切除手术。本研究中国产无载体镥[¹⁷⁷Lu]标记DOTA⁃TOC治疗患者中，1例无法手术的胃原发并肝脏、淋巴结及腹膜转移患者在仅接受1次PRRT治疗后，胃镜、⁶⁸Ga⁃ DOTA⁃NOC PET/CT 及 ¹⁸F⁃FDG PET/CT 双核素检查提示原发灶及远处转移淋巴结、腹膜转移灶完全消失，肝脏多发转移灶明显缩小或消失，残余病灶在双核素检查中均未见放射性摄取，CgA也在治疗后明显下降，该患者的疗效亦证实了PRRT 在新辅助治疗方面的应用前景。此外，值得注意的是，该患者接受治疗前⁶⁸Ga⁃DOTA⁃NOC PET/CT显像中肝、脾及肾生理性放射性摄取相对较低，病灶与肝脏摄取的比值（T/L）则相对较高，这一现象可能与该患者长期肌肉注射长效奥曲肽相关^[8]。一项前瞻性研究表明^[9]，⁶⁸Ga⁃DOTA⁃TATE PET/CT前1 d注射兰瑞肽不会导致肿瘤摄取减少，反而正常器官的摄取减少，T/ L 增加。最新的 SNMMI/EANM 关于神经内分泌肿瘤生长抑素受体（somatostatin receptor，SSTR）显像指南中指出，显像前停止长效生长抑素类似物 （somatostatin analogue，SSA）治疗3~4周可能没有必要^[10]。Veerman 等^[11] 近期研究表明，长效 SSA 不会影响肿瘤病灶对¹⁷⁷Lu⁃HA⁃DOTA⁃TATE的摄取，反而可以降低正常肝、脾组织的摄取。今后需要进一步进行多中心前瞻性临床试验，以验证在进SSTR PET 显像或PRRT治疗前是否需要停止使用长效SSA类药物。

肾脏及骨髓为PRRT治疗中的剂量限制器官^[12]，其中，肾脏最大可耐受放射性剂量约为23 Gy^[13]，本研究采用静脉滴注大分子琥珀酰明胶注射液并联合静脉滴注复方氨基酸注射液 1 000 mL 充分水化的方法替代使用精氨酸⁃赖氨酸合剂保护肾脏，所有患者均未观测到治疗相关肾脏毒性，治疗前后根据生化检测中肌酐及尿素氮结果计算的肌酐清除率变化亦无统计学意义^[14-15]。相关研究表明，肾脏对放射性标记的多肽类似物的吸收主要取决于近端肾小管细胞中的巨蛋白系统，琥珀酰明胶注射液利用大分子琥珀酰明胶自由过滤进入肾小管，使人体产生含β2⁃微球蛋白和α1⁃微球蛋白的假性蛋白尿，而配体β2⁃微球蛋白与megalin结合，产生竞争性抑制，减少近曲小管细胞摄取放射性标记生长抑素类似物，阻止其再吸收，改善肾脏辐射剂量，降低肾脏毒性^[16]。与精氨酸⁃赖氨酸合剂相比，琥珀酰明胶大大降低了患者治疗过程中的恶心、呕吐等不良反应，但需警惕患者出现过敏反应。

总之，国产无载体镥[¹⁷⁷Lu]质量控制达到国际水平，比活度高；¹⁷⁷Lu⁃DOTA⁃TOC 的自动化标记既有较高的产率和比活度，也减少了标记人员与射线的直接接触；¹⁷⁷Lu⁃DOTA⁃TOC治疗神经内分泌肿瘤的初步研究显示患者耐受度高，治疗效果满意且无明显不良反应。相比进口无载体镥[¹⁷⁷Lu]，国产化大大缩短了运输时间，降低了使用成本，这一生产突破在我国医用同位素国产化方面具有里程碑意义。鉴于本研究样本例数较少，仍需进一步开展多中心研究验证其疗效。

参考文献