乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤，其发病率高居榜首并呈逐年上升趋势^[1]。改良根治术是乳腺癌手术重要术式之一，其麻醉方法通常选择全身麻醉。舒芬太尼、瑞芬太尼等强阿片类药物因其强效镇痛作用在全身麻醉中不可或缺，但该类药物存在呼吸抑制、恶心呕吐、免疫功能及胃肠功能抑制等缺点，影响患者早期快速康复。羟考酮作为μ、κ双阿片受体激动剂，对呼吸及免疫功能抑制轻微^[2]，镇痛效应强且作用时间长，用于乳腺癌手术的麻醉诱导与维持安全有效，其镇痛效果与等效剂量舒芬太尼相似^[3]。羟考酮联合丙泊酚全凭静脉麻醉用于乳腺癌改良根治术，术中不使用舒芬太尼、瑞芬太尼等强效阿片类药物，理论上可减少该类阿片类药物的不良反应，加速患者早期康复，但其能否满足术中镇痛效果尚存顾虑。近年来研究表明胸横肌平面⁃ 胸神经（transversus thoracic muscle plane ⁃ pectoral nerves，TTP⁃PECS）阻滞能为乳腺癌手术患者提供确切有效的镇痛，减少阿片类药物的使用量，并维持稳定的血流动力学效应^[4]。因此，本研究旨在评价 TTP⁃PECS 阻滞辅助下羟考酮⁃丙泊酚减阿片药物全身麻醉用于乳腺癌改良根治术中的有效性及安全性。

1 对象和方法

1.1 对象

选择2022年9月—2023年8月择期全身麻醉下行乳腺癌改良根治术女性患者60例。纳入标准：择期行单侧乳腺癌改良根治术的患者；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）评分Ⅰ~Ⅱ级；年龄 <65 岁；体重指数（body mass in⁃ dex，BMI）18.5~28.0 kg/m²。排除标准：合并严重心脑血管疾病；存在严重肝肾功能障碍；长期应用阿片类镇痛药物史；局部麻醉剂、阿片类药物过敏史； 穿刺部位感染；凝血功能异常；双侧乳腺手术；患者及家属拒绝参与等。采用随机数字表法将患者均分为TTP⁃PECS阻滞联合减阿片药物全麻组（TO组） 和常规全身麻醉组（GA组），每组30例。本研究经江苏省肿瘤医院伦理委员会批准（批件号：2022⁃ 043），患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

患者均常规禁食禁饮，入室后开放上肢静脉，监测无创血压、脉搏氧饱和度（pulse oxygen saturation， SpO₂）及心电图（electrocardiography，ECG），并连接 Sedline 脑功能监护仪。GA 组依次静注舒芬太尼 0.2 μg/kg、咪达唑仑0.04 mg/kg、丙泊酚1.0~1.5 mg/kg、顺式阿曲库铵 0.2 mg/kg；TO 组依次静注羟考酮 0.2 mg/kg、咪达唑仑0.04 mg/kg、丙泊酚1.0~1.5 mg/kg 及顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，3 min 后成功置入相应型号的喉罩行机械通气。手术开始切皮时GA组患者静注舒芬太尼0.1 μg/kg，TO组静注羟考酮0.1 mg/kg，术中两组患者均持续静脉泵注丙泊酚4~8 mg/（kg·h），维持患者状态指数（patient state index，PSI）值于 25~50，并根据 PSI 值的变化调节丙泊酚的泵注速度。 GA 组术中持续静脉泵注瑞芬太尼 0.10~0.25 μg/（kg·min）维持，而TO组则不持续静脉泵注瑞芬太尼。两组患者术中均持续静脉泵注顺式阿曲库铵0.10~0.15 mg/（kg·h）维持肌松，术毕前30 min 停用。维持术中无创血压波动范围不超过基础值的 80%~120%，如术中无创血压低于基础值的 80%时则酌情应用麻黄碱或去氧肾上腺素提升血压，当心率低于50次/min时则静脉注射阿托品0.5 mg以提升心率。两组患者于手术结束时均停止使用所有麻醉药物，转入麻醉后监测治疗室（postanesthesia care unit，PACU）。术后采用视觉模拟评分量表（visu⁃ al analogue scale，VAS）进行疼痛评估，当 VAS 评分 ≥4 分时，静脉注射地佐辛5 mg予以补救镇痛。

1.2.2 TTP⁃PECS

TO组全麻诱导前先行超声引导下TTP⁃PECS阻滞。患者取仰卧位，术侧手臂外展，常规消毒铺单后，超声探头以无菌超声保护套包裹，先行超声引导下胸神经阻滞：于锁骨中外1/3处，超声探头由内上斜向外下扫查，于腋前线第3~4肋间水平辨识胸大肌、胸小肌和前锯肌，经平面内进针，针尖进入胸小肌和前锯肌间隙时，回抽无气体及血液，注射 0.3%罗哌卡因20 mL，然后退针至胸大肌、胸小肌之间，再给予10 mL 0.3%罗哌卡因。随后进行胸横肌平面阻滞：将超声探头置于第4~5肋间，于冠状位上下移动探头，识别胸大肌、肋间内肌、胸横肌以及胸廓内动静脉，定位胸横肌间隙（肋间内肌与胸横肌之间），平面内进针，当针尖到达胸横肌平面时，回抽无气体及血液，注射生理盐水1~2 mL，见胸膜下压征，药液在肌肉间隙扩散后注入 0.3%罗哌卡因 15 mL。均由同一高年资副主任麻醉医师操作完成 TTP⁃PECS 阻滞操作。采用针刺法测试痛觉阻滞平面，针刺法评分标准^[12]：2分，痛觉正常；1分，痛觉减退；0分，痛觉消失。针刺法评分≤1分为阻滞成功，阻滞失败者则剔除出组。阻滞平面测试完成后即行全麻诱导。

1.2.3 观察指标

两组患者一般资料及手术时间和丙泊酚用量； 麻醉诱导前（T₀）、插管前即刻（T₁）、切皮时（T₂）、切除乳腺标本时（T₃）、手术结束时（T₄）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）；术后2 h、6 h、12 h、24 h、 48 h 安静及运动状态下VAS评分；术后24 h行40项恢复质量评分量表（quality of recovery⁃40，QoR⁃40） 评分；围术期不良反应（诱导期咳嗽反射、术中知晓、低血压、术后躁动、恶心呕吐、皮肤瘙痒等）的发生率； 清醒时间（麻醉药物停止后至睁眼的时间）及拔管时间（手术结束后至拔除喉罩的时间）。

1.3 统计学方法

样本量计算：根据预实验结果，两组患者术后 12 h运动状态VAS评分分别为（3.5±1.0）分和（2.7± 0.8）分，采用双侧检验，拟定检验标准α=0.05，检验效能 1-β=80%，允许脱落率20%，计算每组样本量至少28例。本研究中每组纳入30例患者。采用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（$\stackrel{-}{x}\pm s$）表示，组间比较采用两独立样本 t检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数） [M（P₂₅，P₇₅）]表示，组间比较使用 Mann Whitney U检验；组内不同时间点比较采用重复测量设计的方差分析；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，采用χ² 检验或Fisher’s确切概率法，P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

TO 组患者均阻滞成功，无神经阻滞相关并发症。两组患者年龄、身高、体重、ASA 分级、手术时间、丙泊酚用量等一般资料及术中情况比较差异无统计学意义（P >0.05，表1）。

与 T₀比较，两组患者 T₁~T₄时点 SBP、DBP、HR 均显著降低（P <0.05），但两组之间各时点 SBP、 DBP、HR比较差异无统计学意义（P >0.05，表2）。

与GA组比较，TO组术后2 h、6 h、12 h安静及运动状态 VAS 评分均显著降低（P <0.05）；其他时点安静及运动状态 VAS 评分两组间比较差异均无统计学意义（P >0.05，表3）。

TO 组术后 24 h QoR⁃40 量表总评分及情绪状态、身体舒适度、心理支持、疼痛各项评分均显著高于GA组（P <0.05，表4）。

两组患者均无术中知晓；TO组患者诱导期咳嗽反射及术后恶心呕吐的发生率显著低于GA组（P <0.05），而两组患者术中低血压、术后躁动等不良反应的发生率差异均无统计学意义（P >0.05，表5）。患者清醒时间比较，GA组[（13.6±2.9）min]与TO组 [（12.8±3.0）min]间差异无统计学意义（t=1.010，P= 0.317）；拔管时间比较，GA组[（16.6±3.0）min ]与TO 组[（15.6±2.5）min]差异无统计学意义（t=1.503，P= 0.138）。

3 讨论

乳腺癌改良根治术患者由于手术创伤、术中应激反应、强阿片类药物引起的恶心呕吐、胃肠道以及免疫功能抑制、术后疼痛等多种因素，影响其早期快速康复。近年来国内制定的乳房再造加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）专家共识指出了围术期区域神经阻滞联合低剂量阿片全麻和多模式镇痛的重要性^[5]。最新的国外乳房整形手术ERAS指南更新亦证实术中联合区域神经阻滞，术后多模式、少阿片药物疼痛管理方案能显著减轻疼痛，降低阿片类药物消耗量，缩短住院时间，促进患者术后早期恢复^[6]。羟考酮能同时激动μ、κ 受体，对切口痛和内脏痛均具有良好的镇痛作用，多项研究证实羟考酮能提供优于舒芬太尼的镇痛效果，且患者苏醒快^[7]，恶心呕吐、皮肤瘙痒^[8-9]、免疫抑制^[2，10] 和术后认知功能障碍^[11] 等不良反应发生率低，符合外科手术ERAS 的用药理念。但在乳腺癌改良根治手术中单纯使用羟考酮⁃丙泊酚全凭静脉麻醉恐不能完全满足手术及麻醉镇痛需求，如联合区域神经阻滞（椎旁神经阻滞、胸神经阻滞、前锯肌平面阻滞等）则既能满足乳腺癌手术少阿片化麻醉的要求，又能为患者提供足够的镇痛，促进患者的快速康复。

Compared with T₀，^a P <0.05.

TTP ⁃ PECS 阻滞通过联合胸神经（pectoral nerves，PECS）阻滞和胸横肌平面（transversus thoracic muscle plane，TTP）阻滞，克服了PECS阻滞不能为乳腺内侧区域提供良好的镇痛和TTP阻滞乳腺外侧区域镇痛不足的缺点，能够为整个乳房手术区域提供更完善的镇痛效果。研究发现，与胸椎旁阻滞相比较，乳腺癌改良根治术中采用 TTP⁃PECS 阻滞能为患者提供更好的术后镇痛效果，并能减轻炎症反应，促进患者早期恢复^[12]。Nakanishi等^[13] 曾报道采用 TTP⁃PECS 阻滞联合右美托咪定镇静成功用于 1 例右侧乳腺癌患者行乳腺局部扩大切除伴前哨淋巴结活检术，取得了满意的麻醉镇痛效果。因此，本研究将TTP⁃PECS阻滞与羟考酮⁃丙泊酚全麻联合用于乳腺癌改良根治术中，一方面弥补单纯羟考酮⁃ 丙泊酚全麻镇痛不足的风险，另一方面减少舒芬太尼、瑞芬太尼等强阿片类药物的使用，并观察其可行性与安全性。研究结果发现，两组患者插管前即刻、切皮时、切除乳腺标本时、手术结束时 SBP、 DBP、HR 均显著低于麻醉诱导前，且各时点 SBP、 DBP、HR两组之间比较差异无统计学意义，说明两种麻醉方案均能提供确切的镇痛效果，有效抑制麻醉操作和手术刺激引起的应激反应。本研究中无患者出现术中知晓，TTP⁃PECS阻滞均由同一高年资副主任医师完成，所有患者均未发生气胸、出血、穿刺部位感染以及局麻药不良反应，这些结果均提示TTP⁃PECS 阻滞辅助下羟考酮⁃丙泊酚减阿片药物全身麻醉应用于乳腺癌改良根治术具有可行性与安全性。

本研究通过术后镇痛随访发现TO组术后2 h、 6 h及12 h安静和运动状态VAS评分均显著低于GA 组，说明与常规全麻相比较，TTP⁃PECS阻滞联合羟考酮能为乳腺癌改良根治术患者提供更好的镇痛效果，且持续时间长达12 h。梁小女等^[14] 研究发现乳腺癌改良根治术采用TTP⁃PECS阻滞甚至能为患者提供24 h 的有效镇痛，这与本研究的结果相互佐证。本研究同时发现TO组术后恶心呕吐发生率明显低于 GA 组，这可能与 TO 组未使用舒芬太尼、瑞芬太尼等强阿片类药物，而羟考酮本身恶心呕吐发生率较低有关。本研究还发现，GA 组诱导期采用舒芬太尼，患者发生咳嗽反射的几率高达 20%，而 TO 组采用羟考酮诱导则未出现诱导期咳嗽反射。本课题组前期研究还发现小剂量羟考酮即能抑制芬太尼诱发的咳嗽反射^[15]。这些研究结果说明乳腺癌改良根治术采用TTP⁃PECS阻滞联合羟考酮⁃丙泊酚全凭静脉麻醉不仅能够为患者提供有效的术后镇痛，还通过规避芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等强阿片类镇痛药物的使用，预防诱导期阿片类药物引起的咳嗽反射，并降低术后恶心呕吐的发生率，从而降低术后并发症的发生。

QoR⁃40是评估患者术后恢复质量与健康状况的重要量表之一，主要通过对患者情绪状态、自理能力、身体舒适度、心理支持、疼痛5个方面进行综合评估以反映患者的术后恢复质量，QoR⁃40量表评分高低与患者术后恢复早期恢复质量的好坏密切相关^[16]。多种语言版本的QoR⁃40量表评分均证实其有效性及可靠性^[17-18]。本研究发现TO组术后24 h QoR⁃40量表总评分以及情绪状态、身体舒适度、心理支持、疼痛各项评分均显著高于GA组，提示TTP⁃PECS阻滞联合羟考酮⁃丙泊酚全凭静脉麻醉能够提高乳腺癌手术患者术后早期恢复质量，促进患者快速康复。

由于本课题组先前的研究在乳腺癌保乳手术中采用Angel⁃6000D脑电麻醉深度监护仪监测意识指数（index of consciousness，IoC），发现单纯羟考酮⁃ 丙泊酚全凭静脉麻醉用于该类手术尚有极少部分患者（10%）术中 IoC2（代表镇痛/抗伤害性敏感指数）持续偏高，用于乳腺癌改良根治术则镇痛不足的风险更高^[19]。因此，本研究未设置羟考酮⁃丙泊酚全凭静脉麻醉组。也未另外设置常规全麻联合神经阻滞组，只设置了常规全麻组和 TTP⁃PECS 阻滞联合减阿片药物全麻组。这是本研究的缺陷和不足之处，后续会进一步完善设计和分组。

综上所述，TTP⁃PECS 阻滞联合羟考酮⁃丙泊酚减阿片药物全身麻醉可安全地用于乳腺癌改良根治术中，术中麻醉效果满意，术后镇痛效果确切，并降低术后恶心呕吐发生率，提高患者早期恢复质量。

参考文献