随着年龄的增长，女性的生育能力急剧下降，卵母细胞的数量和质量也随之下降。卵巢储备功能减退（diminished ovarian reserve，DOR）是一个与卵巢衰老紧密相关的概念，指的是育龄期女性月经正常，但对卵巢刺激反应降低或生育力下降^[1]。近年来，自然周期体外受精（natural cycle in vitro fertilization， NC⁃IVF）在DOR患者中得到了越来越多的应用^[2-3]。与目前广泛采用的控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）不同，NC⁃IVF 是基于自然募集和选择卵泡，不使用COH。然而，NC⁃IVF 人为干预较少，卵泡排卵时间不受控制，导致周期取消率高。为了降低NC⁃IVF提前排卵的风险，在临床实践中常常需要使用避免或减少周期取消发生的药物^[4]。目前关于 DOR 患者自然周期是否需要使用扳机药物尚无统一的标准和共识。因此，本研究旨在分析NC⁃IVF使用促性腺激素释放激素激动剂（gonadotrophin⁃releasing hormone agonist，GnRH⁃a） 扳机对DOR患者胚胎实验室技术指标的影响。

1 对象和方法

1.1 对象

回顾性分析2018年1月1日—2023年4月30日于南京医科大学附属妇产医院生殖医学中心行 NC ⁃IVF/卵细胞质内单精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）助孕治疗的DOR患者资料。纳入标准：①符合 DOR 诊断标准^[5]，基础卵泡刺激素 （follicle⁃stimulating hormone，FSH）≥10 mU/mL、双侧窦卵泡计数（antral follicle count，AFC）<5~7枚、抗苗勒管激素（anti⁃Müllerian hormone，AMH）<1.1 ng/mL，满足以上任意2项；②采用自然周期方案。排除标准：①夫妻任意一方染色体异常；②夫妻任意一方合并严重内外科疾病。根据取卵前是否扳机分为扳机组和未扳机组。

1.2 方法

1.2.1 自然周期方案

自月经第 8~10 天，经引导超声监测卵泡生长情况，并查血清雌二醇（estradiol，E₂）、黄体生成素 （luteinizing hormone，LH）及孕酮（progesterone，P4） 水平，当卵泡平均直径≥16 mm且E₂≥150 ng/L，无论是否出现LH峰，扳机组注射GnRH⁃a（达菲林，益普生生物制药公司，法国）0.2 mg扳机，扳机后32~36 h 取卵；未扳机组如 LH<20 mU/mL，则不使用任何药物32~34 h后取卵，如LH≥20 mU/mL则不使用任何药物24 h后取卵。

1.2.2 受精观察和胚胎评价

根据男方精液质量，选择IVF或ICSI受精，受精后16~18 h观察受精情况，2个原核（two pronuclear， 2PN）受精卵为正常受精卵，培养72 h观察胚胎卵裂情况。采用 Peter 评分标准^[6] 对卵裂期胚胎进行评价，优质胚胎为卵裂球数目≥6个，卵裂球大小较均匀，形态较规则，碎片率 <20%，细胞透亮；可移植胚胎为碎片率 <50%。

1.2.3 观察指标

观察记录两组患者的年龄、不孕年限、体重指数、基础 FSH、基础 LH、基础 E₂、AMH、AFC、取卵前 1 d 激素（LH、E₂、P4）、总获卵数、可移植胚胎数、正常受精率、卵子利用率、优质胚胎率及未获卵率等。正常受精率=（2PN 受精数/获卵数）×100%，卵子利用率=（可移植胚胎数/获卵总数）×100%，优质胚胎率=（优质胚胎数/可移植胚胎数）×100%，未获卵率=（取卵时未获卵周期/总取卵周期）×100%。

1.3 统计学方法

采用Stata、SPSS26.0统计学软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（$\stackrel{-}{x}\pm s$）表示，组间比较采用独立样本 t 检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位数）[M（P₂₅，P₇₅）]表示，组间比较采用曼⁃惠特尼U检验。计数资料以构成比或率（%）表示，组间比较采用χ² 检验或Fisher’s 精确检验。为使组间一般临床资料具有可比性，排除研究对象不均匀而引起的偏差，将自然周期未扳机组与扳机组的临床数据进行倾向性评分匹配 （propensity score matching，PSM）。设置卡钳值为 0.05，采用最临近匹配法，匹配变量包括基础FSH和基础E₂，PSM过程中以是否使用扳机药物分组，将自然周期未扳机组与扳机组以1∶3的比例进行匹配。 P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PSM匹配前后两组患者基线情况的比较

匹配前共纳入 347 个周期，其中扳机组 300 周期，未扳机组47周期。两组患者基础FSH及基础E₂ 的差异有统计学意义（P均 <0.05），两组间年龄、不孕年限、体重指数、基础LH、AMH、AFC的差异无统计学意义（P均>0.05）。经PSM匹配后，两组患者基线情况差异均无统计学意义（P均>0.05，表1）。

2.2 PSM 匹配后患者临床参数及胚胎实验室技术指标的比较

两组患者取卵前 1 d LH、P4、总获卵数、可移植胚胎数、优质胚胎数、正常受精率、卵子利用率及未获卵率差异无统计学意义（P 均>0.05）。扳机组取卵前 1 d E₂高于未扳机组，两组差异有统计学意义（P=0.010），扳机组优质胚胎率（61.1%）高于未扳机组（35.0%），差异有统计学意义（P=0.045，表2）。

2.3 按照取卵前1 d E₂水平分组分析

取卵前1 d E₂水平的中位数为285 pg/mL，将患者分为两组，取卵前1 d高E₂组（E₂>285 pg/mL）及低 E₂组（E₂≤285 pg/mL）的年龄、基础E₂差异均无统计学意义（P均>0.05，表3），两组间优质胚胎率分别为 46.9%和59.5%，组间差异无统计学意义（P >0.05）。

3 讨论

DOR患者往往单周期难以获得2枚及以上的卵子，目前尚无理想的治疗方法。因此NC⁃IVF特别推荐用于卵巢储备非常低或对COH反应不佳的妇女，因为它成本较低，可重复性好。但NC⁃IVF卵泡生长规律难以掌握，卵母细胞早排现象普遍，临床上常使用阻断自发性LH峰或诱导卵母细胞最终成熟的药物，因此罕见相关不使用任何药物的NC⁃IVF临床研究。本研究结果表明，DOR 患者在 NC⁃IVF 中， GnRH⁃a 扳机组与未使用任何药物的未扳机组相比，胚胎质量更好，优质胚胎率更高，获卵数、受精率差异无统计学意义。

本研究中，取卵前1 d未扳机组LH较扳机组稍高，但差异无统计学意义，推测未扳机组可能是因为提前出现了LH峰，导致卵母细胞质量下降，进而影响胚胎质量。先前有研究比较了NC⁃IVF出现LH 峰后取卵较未出现 LH 峰后取卵的差异，发现出现 LH峰后紧急取卵的有效胚胎率显著降低^[7]。李丽娟等^[8] 认为扳机日不同LH水平组获卵率及正常受精率差异无统计学意义，而LH<10 mU/mL组的优胚率显著高于 LH>30 mU/mL 组（60.16% vs.48.08%， P <0.05），这与本研究结果相似。此外本研究表明取卵前1 d扳机组E₂高于未扳机组，而排卵前E₂的正反馈作用能诱导内源性 LH 峰的产生，从而促进排卵前卵泡的成熟^[9]，未扳机组E₂水平下降，预示卵母细胞可能发生早排。因此，临床上行NC⁃IVF监测应更加频繁，以防止出现E₂下降和提前的LH峰，尽早在LH出现高峰前进行扳机。为了进一步探究取卵前 1 d E₂水平对优质胚胎率的影响，本研究对取卵前1 d E₂水平进行分组，比较了低E₂组和高E₂组的优质胚胎率，结果显示两组优质胚胎率差异无统计学意义（46.9% vs.59.5%，P >0.05）。由此看来，扳机能提高优质胚胎率。

综上所述，本研究表明对于 DOR 患者行 NC ⁃ IVF，使用 GnRH⁃a 诱导排卵能够提高优质胚胎率，这对最终的成功妊娠具有重要的意义。然而，由于本研究样本量小，纳入的周期数较少，存在一定的局限性，仍需增加样本量进一步证实研究结果的可靠性。

参考文献