国际癌症研究机构2020年调查数据显示胃癌已成为我国癌症死亡的三大死亡原因之一^[1]。胃癌的治疗方法主要包括手术治疗、放化疗及靶向治疗^[2]。随着现代微创技术的飞速发展，内镜黏膜下剥离术 （endoscopic submucosal dissection，ESD）已逐步取代传统外科手术，成为治疗早期胃黏膜病变及癌前病变的首选方案。ESD有着不改变消化道解剖结构、创伤小、完整切除率高、能够避免外科手术风险且术后生活质量几乎不受影响等优势^[3]，但是ESD技术操作难度较大，受病变的位置、大小和性质等多种因素影响。胃角部位的病变由于内镜靠近病灶困难，且病灶常与一次性黏膜切开刀垂直相对，单靠前端型附件完成手术难度极高，往往需要牵引辅助^[4-5] 或者使用IT刀辅助剥离。所以，合理有效地选择不同方案辅助一次性黏膜切开刀进行 ESD 显得尤为重要。本研究主要对比了牙线牵引辅助一次性黏膜切开刀和IT刀辅助一次性黏膜切开刀进行 ESD治疗胃角早癌和癌前病变的临床疗效。

1 对象和方法

1.1 对象

选取南京医科大学第一附属医院内镜中心 2015 年 12 月—2023 年 8 月胃角黏膜病变接受 ESD 治疗的146例患者作为研究对象。根据ESD手术过程中使用牙线牵引辅助剥离或使用IT刀辅助剥离将其分为牙线牵引组和IT刀组，每组各73例。纳入标准：通过临床病理活检确诊为早期胃癌或癌前病变；满足 ESD 治疗适应证^[6]；年龄≥18 岁。排除标准：淋巴结转移或者出现远处脏器转移的胃癌；合并严重器官功能障碍（肝、肺、肾及心血管疾病）；凝血功能障碍。本研究经医院伦理委员会批准，所有纳入患者术前均签署胃镜同意书、手术知情同意书及ESD治疗同意书。

1.2 方法

1.2.1 手术

手术均由符合 ESD 四级手术资质的操作者进行。所有病例术中使用的一次性黏膜切开刀型号均为 Olympus KD⁃650L，IT 刀辅助剥离组使用的 IT 刀型号均为Olympus KD⁃611L。

牙线牵引组：采用牙线牵引辅助一次性黏膜切开刀进行ESD。手术在全身麻醉气管插管下进行。具体手术操作如下：①标记，病变的范围由内镜窄带成像术联合放大胃镜技术来观察明确，边观察边用一次性黏膜切开刀在病灶外侧缘5 mm处进行电凝标记；②黏膜下注射，使用生理盐水250 mL+肾上腺素 3 mg+0.4%靛胭脂 2 mL 的混合溶液进行黏膜下注射，使病变处的黏膜充分隆起；③切开黏膜，沿着标记点的外侧缘使用一次性黏膜切开刀对病灶黏膜进行环周切开；④黏膜下剥离，在病灶肛侧夹闭带线组织夹后，使用一次性黏膜切开刀在牙线牵引辅助下进行黏膜下层剥离（图1），并根据需要多次间断地向黏膜下层注射生理盐水250 mL+肾上腺素3 mg+0.4%靛胭脂2 mL的混合溶液，直至病灶被完全剥离下来；⑤创面处理，使用热活检钳处理创面，固有肌层损伤处予以止血夹局部缝合，创面无明显出血后退镜。标本送检。

IT刀组：采用IT刀辅助一次性黏膜切开刀进行 ESD。标记、黏膜下注射、切开黏膜的操作与牙线牵引组相同。在黏膜下层剥离时使用IT刀辅助一次性黏膜切开刀进行黏膜下层剥离（图2）。术后创面处理及标本处理与牙线牵引组相同。送检。

1.2.2 观察指标

①基本信息，包括：性别、年龄、病灶大小、病灶的巴黎分型以及最终的病理结果。②术中情况及术后并发症，其中，术中情况包括：手术时间、剥离时间、止血时间、止血夹数量及是否损伤肌层，术后并发症包括术后迟发出血、穿孔。③病灶切除效果，包括：水平切缘和垂直切缘阳性率、整块切除率、R0切除率以及治愈性切除率。其中，整块切除的判断标准为：术中将病灶在内镜下一次性、完整且大块切除。R0切除的判断标准为：在病灶整块切除的基础上，送检病理证实样本的水平切缘及垂直切缘均无肿瘤细胞残留。治愈性切除的判断标准为：在满足R0切除的基础上，无神经、血管浸润，且肿瘤黏膜下浸润深度<500 μm，且病理证实为非低分化及未分化癌。

1.3 统计学方法

采用R4.0.5统计学软件对数据进行分析。计数资料用例数（百分率）[（n%）]表示，组间比较采用χ² 检验或Fisher确切概率法检验。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（$\stackrel{-}{x}\pm s$）表示，组间比较采用t 检验。呈偏态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（P₂₅，P₇₅）]表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验。采用 Logistic 回归分析进行单因素分析。采用双侧检验，P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本信息比较

对两组患者的性别、年龄、病灶大小、病灶的巴黎分型以及最终的病理结果进行了统计学分析，两组差异无统计学意义（P >0.05，表1），具有可比性。

LGIN：low grade intraepithelial neoplasia；HGIN：high grade intraepithelial neoplasia.

2.2 两组患者术中情况及术后并发症比较

牙线牵引组患者的肌层损伤、止血夹使用数量明显少于 IT 刀组，差异有统计学意义（P <0.05，表2）。两组患者术中的止血时间、剥离时间及手术时间差异无统计学意义（P >0.05），术后出血、穿孔并发症的发生率差异也无统计学意义（P >0.05）。

2.3 两组患者病灶切除效果比较

对不同手术方式的切除效果进行分析，结果显示IT刀组和牙线牵引组病灶的垂直切缘阳性率、水平切缘阳性率、整块切除率、R0切除率以及治愈性切除率差异无统计学意义（P >0.05，表3）。

2.4 亚组分析

对病理结果为高级别上皮内瘤变、癌的患者进行亚组分析。结果显示，与IT刀组相比，牙线牵引组肌层损伤发生率较低，但两组间差异无统计学意义（P >0.05，表4）。牙线牵引组的止血夹使用数量显著少于 IT 刀组，差异有统计学意义（P <0.05）。两亚组的病灶整块切除率、R0切除率、治愈性切除率及切缘阳性率差异无统计学意义（P >0.05）。

2.5 肌层损伤的危险因素

单因素 Logistic 回归分析显示，牙线牵引辅助一次性黏膜切开刀进行黏膜下剥离能够有效减少肌层损伤（OR=0.37，95%CI：0.18~0.74，P=0.006，表5）。

3 讨论

随着内镜技术的发展，ESD已成为胃早癌及癌前病变的主要治疗方式。由于病变部位、病灶大小、是否伴有溃疡等因素的影响，胃 ESD 技术上的难易程度有很大的差别，而清晰良好的操作视野是 ESD成功的重要保障^[4-5]。胃角在胃体和胃窦之间，是溃疡和肿瘤的好发部位。胃角小弯侧的病变多需要倒镜进行操作，常由于难以接近病变而陷入困境，且胃角处肌层较薄，勉强操作会带来止血困难、穿孔、切入病变等问题^[7]。另外，胃角正对镜头，在局部注射和剥离时，确认肌层的方向后在合适的深度进行黏膜下剥离显得尤为重要，此时就更需要一个清晰的操作视野。IT 刀由于其尖端绝缘，能够在手术过程中防止电刀对黏膜下层的意外损伤甚至消化道穿孔，但是并不能改善ESD手术的操作视野^[8]。牙线牵引通常选择在病变肛侧最远端或者略偏后壁处夹闭组织夹，这样就可以朝向贲门呈直线牵拉，从而获得良好的牵引效果，充分暴露黏膜下层组织，能够为 ESD 提供清晰的操作视野^[9-10]。近年来，越来越多研究证明牵引辅助能够缩短手术时间并且降低术后并发症的发生率^[11-13]。

本研究对使用 IT 刀辅助一次性黏膜切开刀进行 ESD 与使用牙线牵引辅助一次性黏膜切开刀进行 ESD 的患者临床疗效进行了对比分析。研究发现，牙线牵引组和 IT 刀组在手术时间、病灶剥离时间、止血时间方面差异无统计学意义。但是，牙线牵引组的肌层损伤及止血夹使用数量明显低于IT 刀组。对高级别上皮内瘤变及癌的患者进行亚组分析发现，虽然两组的肌层损伤没有显著差异，但是牙线牵引组的肌层损伤发生率较低，且止血夹使用数量显著减少。其原因分析如下：首先，牙线牵引能够充分暴露黏膜下层，为手术提供清晰的操作视野，降低术者的操作难度^[14]。其次，术者能够通过牙线牵引来维持黏膜下层的张力^[15-17]，减少黏膜下注射的次数^[18]，提高切割的效率，在一定程度上节约了手术时间^[19]。本研究进一步探讨了肌层损伤的危险因素，单因素分析显示肌层损伤与手术方式相关，与年龄、性别、病理等其他因素无明显相关性。最后，从经济角度来说，一把 IT 刀的费用在3 000 元左右，而牙线简单易得且价格便宜，相比使用IT刀辅助进行黏膜下剥离，更能减轻患者的经济负担^[20]。

综上所述，使用牙线牵引辅助一次性黏膜切开刀相比使用IT刀辅助一次性黏膜切开刀进行黏膜下剥离，能够减少患者肌层损伤的发生率及止血夹的使用数量，同时能够减轻患者的经济负担。因此，对于胃角早癌或癌前病变进行 ESD 时，牙线牵引辅助ESD更值得推荐。

参考文献