临床上，胎儿出生体重≥4 000 g 为巨大儿；大于胎龄儿是指出生体重大于第90百分位数的新生儿或胎儿^[1]。本课题组将孕龄超过39周、胎儿体重经超声评估超过相应孕龄胎儿体重第90百分位数（体重>3 800 g），但未达到巨大儿（体重≥4 000 g）临床诊断的胎儿定义为疑似巨大儿。

随着我国人民生活质量的改善，产妇在孕期无节制地摄入营养物质过多，以及三孩政策的全面实施，都会造成疑似巨大儿或巨大儿的发生率增高^[2]。但她们并未意识到生产疑似巨大儿或巨大儿所带来的母儿相关风险^[3-4]。我国对巨大儿产妇孕期、分娩及产后均有详细的诊疗策略，但目前针对疑似巨大儿的临床诊疗研究较少，尚无明确定论。本研究回顾性分析2022年1—7月于南京医科大学第一附属医院产科分娩的149例疑似巨大儿的产妇临床资料，探讨疑似巨大儿的产妇会阴侧切的影响因素。

1 对象和方法

1.1 对象

回顾性分析2022年1—7月南京医科大学第一附属医院产科实施阴道分娩的149例疑似巨大儿的产妇的临床资料。根据自然分娩过程中是否采取会阴侧切，将 149 例孕妇划分为 2 组：自然裂伤组 （n=109）和会阴侧切组（n=40）。收集2组孕妇的一般情况、分娩相关指标和妊娠结局。一般情况：年龄、孕周、产次、体重指数（body mass index，BMI）、助产士工作年限等。分娩相关指标：产前最后1次B 超估计孕周、产前估计新生儿体重、第2产程、无痛分娩、破膜方式、羊水性质等。疾病的诊断标准参照第 9 版《妇产科学》及第 4 版《实用新生儿学》。纳入标准：①孕龄超过39周，胎儿体重经本院高年资产科超声医师评估超过相应孕龄平均胎儿体重第 90百分位数，但未达到巨大儿临床诊断，在本院建档并分娩；②无凝血功能障碍；③单胎妊娠、足月、头位、阴道分娩，产前骨盆评估及盆底功能无异常。排除标准：①流产、引产、减胎、既往有剖宫产手术史及各类妊娠合并症及并发症；②胎儿先天畸形；③存在剖宫产指征，阴道助产；④有精神及心理疾病；⑤既往 5 年内罹患恶性肿瘤病史；⑥有阴道炎症；⑦全身性疾病；⑧凝血功能异常。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，经南京医科大学第一附属医院伦理委员会批准（审批号：2020⁃SR⁃434）。

1.2 方法

观察指标：参考2018 年美国妇产科医师学会制订的会阴撕裂分类标准：Ⅰ度，仅有会阴皮肤以及阴道入口黏膜撕裂；Ⅱ度，指已经裂伤会阴体筋膜以及肌层，并且还有可能有阴道后壁侧沟裂伤，出血较多，且解剖结构不容易辨认；Ⅲ度，撕裂向下扩展，肛门括约肌也已经撕裂；Ⅳ度，会阴撕裂已经累及了直肠阴道隔、直肠壁以及黏膜。本研究中，自然裂伤组产妇仅出现Ⅰ、Ⅱ度会阴裂伤，未见Ⅲ、Ⅳ 度裂伤。其中，Ⅰ度93例，Ⅱ度16例。

疗效评价：产后出血量，胎儿娩出后 24 h 内阴道出血量（积血盘+计量型卫生巾）。

1.3 统计学方法

所有数据均通过 SPSS 22.0 统计学软件分析。计量资料采用Shapiro⁃Wilk检验判断是否符合正态分布，符合正态分布的数据以均数±标准差（$\stackrel{-}{x}\pm s$）表示，两组间比较采用 t 检验。不符合正态分布的数据表示为中位数（四分位数）[M（P₂₅，P₇₅）]，组间采用Mann⁃Whitney U检验。计数资料以例数（百分率） [n（%）]表示。组间采用卡方检验或Fisher检验。多因素分析采用Logistic回归模型。P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疑似巨大儿产妇会阴侧切的单因素分析

会阴侧切组中助产士工作年限<5 年的比例和初产妇比例高于自然裂伤组，差异有统计学意义 （P=0.021，P <0.001）。两组间分娩年龄、受孕方式、孕次及BMI差异无统计学意义（P >0.05，表1）。

2.2 两组产妇分娩相关指标比较

会阴侧切组中第2产程<47 min的比例（87.5%） 明显高于会阴裂伤组（39.4%，P <0.001）。会阴侧切组中无痛分娩率也显著高于会阴裂伤组（P= 0.002）。此外，在羊水性质方面，会阴裂伤组羊水性质（ 清 + Ⅰ 度）比例显著高于会阴侧切组（P= 0.034）。两组间B超估计孕龄、B超估计胎儿体重、第1产程时长、第3产程时长、破膜方式等方面差异无统计学意义（P >0.05，表2）。

2.3 疑似巨大儿产妇会阴侧切的多因素分析

鉴于助产士工作年限、产次、羊水性质、是否无痛分娩及第2产程时长是影响阴道分娩时是否采用会阴侧切的重要因素，进一步行Logistic回归方程分析，发现初产妇、助产士工作年限<5年是临床上疑似巨大儿的产妇经阴道分娩行会阴侧切的主要因素（OR= 1.246，95%CI：1.171~1.326；OR=2.708，95%CI：1.141~6.425），且呈正相关。其他因素包括羊水Ⅱ度+Ⅲ度和无痛分娩是影响会阴侧切的次要因素（P >0.05，表3）。

IVF⁃ET：in vitro fertilization⁃embryo transfer.

2.4 两组间母儿转归相关因素比较

进一步分析会阴侧切组和会阴裂伤组间母儿转归情况，发现会阴侧切组中新生儿出生后 1 min 和 5 min Apgar评分明显低于自然裂伤组（P=0.001，P= 0.019），胎儿宫内窘迫发生率明显高于会阴裂伤组 （45.0% vs.6.4%，P=0.001），且产后出血率显著低于会阴裂伤组（15.0% vs.33.9%，P=0.010）。2 组间其他相关指标包括分娩孕周、新生儿体重、新生儿性别、NICU转诊率、24 h产后出血住院费用和住院天数间差异无统计学意义（P >0.05，表4）。

3 讨论

阴道分娩过程中的会阴损伤包括会阴不同程度的自然裂伤以及为避免Ⅲ、Ⅳ裂伤和缩短第2产程时间而人为进行会阴切开造成的损伤，其中会阴侧切术较多应用于临床分娩中^[5]。国外研究表明，胎儿体重>4 000 g会增加会阴损伤的风险^[6-7]，巨大儿因较大的头径、双肩径和胸径及颅骨缺乏较好的可塑性导致分娩过程难产率增高，因此，其剖宫产率及软产道损伤风险明显上升^[8-10]。巨大儿分娩过程中潜在诸多风险已得到产科医生的足够重视，我国对巨大儿产妇孕期、分娩及产后均已制定了详细的诊疗策略。然而对于疑似巨大儿的分娩防控，目前还缺乏有效措施，对于无明确引产证据的疑似巨大儿的孕妇，建议自然分娩或在有指征时对足月妊娠儿进行助产^[11]。我国学者研究表明胎儿体重>3 500 g 即为会阴损伤的独立风险预测因子^[12]。传统分娩方式中胎儿体重为 3 500~4 000 g 时会阴侧切率明显增加，胎儿体重>4 000 g 增加了会阴裂伤率^[13]。因此，疑似巨大儿分娩过程中的会阴损伤应引起临床医生的足够重视，并开展进一步研究，将会阴损伤的防控关卡前移，进一步降低会阴损伤的发生率，保护女性盆底健康。

本研究对疑似巨大儿产妇会阴侧切组和自然裂伤组的单因素分析发现，82.6%的经产妇分娩过程中自然裂伤，而工作年限<5年的助产士中80%选择会阴侧切的方式。当分娩过程中胎儿发生宫内窘迫时，会促使助产士和医生采取加快产程措施，会阴侧切属于其中一种应对措施，因此会阴侧切组胎儿宫内窘迫发生率高于自然裂伤组。会阴侧切组第2产程耗时明显少于自然裂伤组，会阴侧切组产后出血率也显著低于自然裂伤组；会阴自然裂伤不损伤神经时产后出血较少，但在巨大儿分娩中，会阴裂伤程度增加以及会阴裂伤第 2 产程时间较长，产妇疲劳及精神因素均可增加产后出血的风险；自然裂伤组中72.5%孕妇羊水性质（清+Ⅰ度）优于会阴侧切组。分娩过程中，羊水性质是作为判断胎儿宫内情况的辅助手段之一，羊水越浑浊，越提示胎儿可能不耐受子宫收缩，胎儿宫内窘迫风险增加，这也是助产士和医生判断是否应加快产程，达到改善母儿转归的重要指标之一^[14-15]。通过比较自然裂伤组和侧切组羊水性质，推测影响助产士是否采取助产手段的因素之一是羊水性质。会阴侧切作为助产手段之一，可缩短第2产程的时长，降低子宫收缩乏力的风险，从而减少产时及产后出血风险，此数据进一步说明本研究的真实性和准确性^[16-17]。

进一步行Logistic回归分析发现，初产、助产士工作年限是影响会阴侧切利用率的主要危险因素。既往研究发现孕妇年龄>35岁、初产和助产士工作年限等是导致会阴损伤的独立危险因素（P <0.05）^[18-20]，与本研究部分结果相一致。本研究结果显示，149例疑似巨大儿的产妇均发生不同程度的会阴损伤，其中40例（26.85%）产妇行会阴侧切，109例 （73.15%）产妇伴Ⅰ度或Ⅱ度自然裂伤，这与软产道生理性伸展有限，过大的胎儿在通过软产道时导致会阴过度膨胀而引起会阴裂伤有关。虽然会阴侧切是为避免更严重的会阴裂伤发生而采取的人为扩大产道出口、减轻盆底压力的方式，但研究表明会阴侧切与会阴自然裂伤相比，会增加产妇产后会阴处疼痛及并发症的发生风险，包括盆底肌肉和神经等损伤，造成盆底功能障碍，以及降低产后性功能^[21-23]。

本研究发现初产妇、助产士工作年限<5年时，产妇疑似巨大儿经阴道分娩伴会阴侧切的发生率增高（P=0.021，P <0.001），初产妇、助产士工作年限<5 年是疑似巨大儿产妇会阴侧切的独立危险因素 （OR=2.708，P=0.021）。初产妇会阴侧切率显著高于经产妇，这主要与初产妇会阴体组织弹性差及对分娩相关认知缺乏有关^[12，24]。产前对初产妇进行情景式健康宣教，使其充分掌握分娩相关知识，可改善其不良情绪，提高第2产程遵医率，降低分娩过程中的会阴损伤^[24-26]。助产士工作年限一定程度上与临床经验、助产技术水平相关。我国学者研究指出助产士工作年限<5年是初产妇会阴侧切后产道再裂伤的独立危险因素^[27]。低年资助产士临床实践少，助产经验不足，分娩前评估不充分以及分娩过程中不能及时发现和应对突发状况，可能导致会阴裂伤的发生^[28]。此外，低年资助产士对会阴侧切指征把握不严格也是导致会阴侧切的原因^[29]。助产士应不断更新助产理念和方法，无保护会阴接生是近年来引进的产科无创技术，不托压会阴，确保胎头娩出过程中阴道受到的压力分布均匀，使胎头充分扩展以会阴为中心的盆底组织，顺应自然分娩进程，从而提高会阴完整率^[26，30-34]。本研究为回顾性研究，样本量相对较少，初步探讨了疑似巨大儿经阴道分娩会阴损伤发生的影响因素，提高了对于疑似巨大儿产妇会阴损伤的认识。但所得结论有待大样本、高质量、前瞻性临床随机对照研究进一步论证。

综上所述，重视疑似巨大儿产妇会阴损伤的发生，避免人为不必要的干预，需严格把握会阴侧切的指征，初产妇、助产士工作年限<5年是疑似巨大儿产妇会阴侧切的独立危险因素。同时，孕期体重管理，分娩相关知识宣教，助产士业务培训等也是降低分娩并发症、保护盆底功能的有效措施，具有较高的临床价值。

参考文献