胸腰段椎管内硬膜外脊膜囊肿（spinal extradu⁃ ral meningeal cysts，SEMC）是临床罕见疾病，多为先天性因素导致，其中先天性硬膜缺陷是疾病发生的根本原因，目前按照 Nabors 等^[1] 分类法将胸腰段 SEMC归为ⅠA型脊膜囊肿。该疾病随着囊肿逐渐增大压迫脊髓神经而引起腰背疼痛、下肢麻木乏力等临床症状。本研究回顾性分析 2018 年 2 月— 2020 年11月中国科学技术大学附属第一医院收治的 12 例胸腰段 SEMC 并采用囊肿瘘口修补结合囊肿尾端处理技术的临床资料，总结治疗经验。

1 对象和方法

1.1 对象

12例患者中，男3例，女9例；年龄19~67岁，平均45.6岁；病程1周~10年，平均1.64年。 12例患者中有 9 例以慢性腰背痛为主要表现，其中 4 例伴有下肢疼痛或者麻木，2例以下肢疼痛为主要症状，所有疼痛患者均给予视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分评价疼痛程度。1例以下肢进行性乏力为主诉症状。所有病例均否认伴有大小便功能障碍，其中3例患者会阴部浅感觉减退，1例伴有下肢肌肉轻度萎缩。4例有与病变所在水平相关的感觉障碍平面，以浅感觉减退为主。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查

12例患者均完善术前磁共振成像（magnetic res⁃ onance imaging，MRI）检查，显示囊肿位于椎管内硬脊膜囊背侧呈长 T1、长 T2 信号，囊壁及囊内无强化，囊肿部分扩张入椎间孔并导致相应椎间孔扩大，硬脊膜囊、脊髓及马尾神经被挤压于椎管腹侧，囊肿体部椎管内硬脊膜外脂肪影消失，头尾两端见脂肪被推挤堆积（图1A~C）。病变范围2~5个椎体，病变头端至T10水平，尾端最远达L2水平，其中1例患者的病变仅位于T12~L1。12例术前CT，其中9例有椎板变薄、椎弓根形态及间距增大、椎体后缘压迹、椎间孔扩大等表现，1 例合并 L2 陈旧性骨折。3 例患者膀胱残余尿10~50 mL。

1.2.2 手术方法

在气管内插管静脉吸入复合麻醉下进行手术，手术中采用实时电生理监测。俯卧位，病变节段处于最高点。术中C型臂机X线定位下，行病变节段棘突及椎板显露时，注意保护双侧小关节囊及所附肌肉。行单纯半椎板切除入路1例，椎板切除椎弓根钉棒内固定术 1 例，行椎板复位成形术 10 例，显露椎管内脊膜外囊肿，手术操作不强求暴露囊肿头端、囊肿尾端要求完全暴露并显露部分正常硬脊膜。将显露囊肿背侧壁完全切除，为避免硬脊膜外挤压增粗的静脉丛撕裂出血，手术不强行剥离椎管两侧囊肿壁，将与硬脊膜无明显粘连的囊肿腹侧壁剥除。显微镜下探查囊肿内壁寻找硬脊膜瘘口并取6⁃0血管吻合线缝合瘘口，缝合不全时取肌肉或脂肪组织加固。硬脊膜予以常规悬吊，手术中采取囊肿尾端技术，要求囊肿尾端壁必须全切除、消除囊袋，按照椎管内硬脊膜下肿瘤手术操作标准，将囊肿尾端交界处硬脊膜纵行切开约1 cm，探查硬脊膜下并贯通脑脊液，然后予以常规缝合。

1.2.3 术后观察随访

术后卧床 5~7 d 后佩戴支具下床活动，11 例术后7~10 d出院，1例合并糖尿病的患者因局部切口愈合不良，术后18 d切口彻底愈合后出院。出院时及随访期间均采用VAS评分评价疼痛程度；采用0~5级评分评价下肢运动功能；采用McCormick分级标准评价脊髓功能状态。出院医嘱活动时佩戴支具 1~2个月，3~6个月内禁止负重及弯腰取重物。随访时复查 MRI、CT 或 X 线评价囊肿有无复发、复位椎板医学形态及脊柱生物力学变化。

1.3 统计学方法

采用SAS 9.4统计分析软件，术前、术后的腰痛、腿痛症状评分以均数±标准差（$\stackrel{-}{x}\pm s$）表示，两组比较采用配对t检验，P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

手术时间 120~220 min，平均 140 min。术中出血量50~150 mL，平均100 mL。囊壁大部分切除 11 例，全切除 1 例。存在明显瘘口 10 例，位于 T12 神经根袖套旁，其中位于右侧 7 例、左侧 3 例，瘘口严密缝合10例并用肌肉及脂肪加固。未发现明显瘘口2例。囊肿尾端硬脊膜切开贯通11例，1例囊肿全切除，漏口闭合确切，未行硬膜贯通。椎板棘突复合体复位 10 例，椎弓根钉棒内固定 1 例，半椎板开窗 1 例。手术中电生理监测无明显异常。术后囊肿壁病理显示：纤维结缔样组织，表现囊壁样结构，符合脊膜囊肿结构（图2）。囊液检验性质同脑脊液。

2.2 随访

12 例术后随访 3~34 个月，平均 14 个月。其中术前腰背痛和/或下肢疼痛11例随访均超过3个月以上，患者术后出院时评估较术前疼痛缓解（P <0.001），随访 3 个月以上显示疼痛与出院时没有进一步明显好转（P >0.05，表1）。3例术后随访复查B 超，膀胱基本无明显残余尿；1例下肢乏力患者主观症状消失，出院时评估下肢肌力Ⅳ+ 级，术后 3 个月后肌力Ⅴ级。12例脊髓功能按照McCormick分级标准评定为Ⅰ级。随访期间MRI检查未见囊肿复发（图3A、B），CT或X线显示椎板复位解剖位置良好，脊柱序列曲度良好，无脊柱不稳定表现（图3C）。

3 讨论

目前采用1988年Nabors脊膜囊肿分型，单纯胸腰段SEMC仍然粗略归类于ⅠA型。结合临床病例术中所见提出，将该ⅠA型分型细化为两种类型：a 型有明显瘘口，b型无明显瘘口；两种类型应该采用不同的手术方法，尤其未见明显瘘口病例单纯剥离囊肿包膜后极易复发。本组 2 例未探查到明显瘘口，采用囊肿尾端技术处理后随访无明显囊肿残留及复发。随着MRI的普及，胸腰段SEMC检出及诊断率明显提高，该疾病影像学表现具有特征性，临床诊断没有太大难度。

脊膜囊肿形成的明确机制仍存在争议，主流观点认为脑脊液通过脊膜瘘口导致囊肿内脑脊液的搏动性张力及瓣膜机制等^[2]，囊肿张力性压迫脊髓和马尾神经引起相应临床症状。胸腰段SEMC临床特点表现为症状波动性进展，患者主要症状表现为腰背痛或伴有下肢痛^[3]，进而出现双下肢无力，肌肉萎缩，脊髓圆锥受压则会出现大小便功能障碍等^[4]。本组有 11 例以腰背痛和/或下肢疼痛为主要症状，术后出院前主观疼痛症状较术前明显缓解，但是随访期间大部分患者主诉疼痛症状没有进一步好转，分析原因可能与手术局部瘢痕引起疼痛有关。硬膜外脊膜囊肿手术的指征不应该仅仅考虑有无症状，需要结合脊髓神经受压情况考虑是否手术治疗。以往仅考虑有无临床症状，对于部分症状隐匿而脊髓神经明显受压导致慢性缺血损害的患者也应该积极实施手术，阻断神经进一步受损。手术治疗的目的是神经减压及预防囊肿复发。所以，确切封闭囊肿与硬脊膜囊之间的脑脊液瘘口是手术治疗的关键^[1，6]。文献报道瘘口分布有一定规律性，多位于囊肿的头或尾端^[5]。本组10例囊肿瘘口位置证实有一定的规律，但是与上述文献报道不同，本组病例术中探查多见T12椎间孔部位有孤立的蒂贯穿囊肿内，而脊膜瘘口恰恰位于该处，10例瘘口均位于 T12 神经根袖套旁，其中位于右侧 7 例、左侧 3 例，该规律对于术者有一定临床参考价值。有文献报道完全剥离切除囊肿壁^[5，7]，根据经验这样做有两个风险： ①囊肿一般向侧方生长，强行剥脱将导致硬脊膜外静脉丛大量出血，而且不易控制；②硬脊膜囊背侧及椎间孔处被囊肿长期积压变薄，极易撕裂。本组11例均采用囊肿背侧及尾端包膜全切除，尤其尾端需要彻底切除，消灭“口袋”效应，预防复发。基于硬脊膜下肿瘤切除后极少引起囊肿的现实，不论囊肿有没有瘘口均在囊肿尾端常规将硬脊膜蛛网膜切开长 1 cm、然后再常规缝合。随访术后 3 周 MRI 检查即见囊肿消失，随访期间无囊肿复发。考虑可能原因是：①瘘口封闭后脑脊液波动传导力导致硬脊膜扩张，促使囊肿消失；②囊肿尾端硬脊膜开口缝合与原瘘口形成暂时流体循环，解决了囊肿内脑脊液的搏动性张力、瓣膜机制；③手术创伤导致术区渗出组织液、少量血液加速膨胀的硬脊膜粘连，有效阻止了囊肿复发。采用后路棘突全椎板韧带复合体整体切开探查囊肿内寻找瘘口是手术关键。李新苗等^[8] 报道通过MRI脑脊液喷射征判断瘘口，对于手术治疗有一定指导意义。也有学者报道个别病例半椎板手术治疗椎管内病灶取得满意疗效^[9-10]。本组1例患者囊肿小且位于一侧，予以半椎板全切除囊肿，术后疗效也很满意。但是该术式指征严格，手术暴露局限，修补瘘口困难，容易遗漏瘘口，仅有利于脊柱稳定性。孙志煌等^[11] 通过内镜技术切除囊肿取得成功，内镜能完全剥离较小的囊肿。术后予以椎板复合体复位是椎管肿瘤术后的常规手术方式，近期随访具有预防术后脊柱不稳定的作用^[12]。手术中应用电生理监测已经是椎管手术的共识，可以有效预防脊髓神经的医源性损伤。本组10例椎板复合体复位随访期间未见明显脊柱不稳表现。对于术前已经不稳的病例需要予以内固定，本组1例伴有脊柱骨折患者予以内固定手术，术后建议佩戴支具1~2个月有利于局部切口愈合及预防脊柱不稳。

实时电生理监测技术辅以显微镜下囊壁部分切除脑脊液瘘口修补结合囊肿尾端硬脊膜囊小切口缝合技术，临床获得满意疗效。由于胸腰段硬脊膜囊肿发病率低，本组样本量较少，后续继续收集病例及延长随访时间，进一步验证上述手术的疗效。鉴于本组治疗经验及现阶段疗效满意，该手术方式具有一定的推广应用价值。

参考文献