传导阻滞是一种异常的心电传导活动，可能导致心室重构与心功能降低^[1]。左束支起搏（left bundle branch pacing，LBBP）作为新兴的起搏技术，以较低的起搏阈值及高 R 波感知优于双腔起搏，可使约 72%的传导阻滞患者获得临床改善；起搏成功的标准主要为实现左束支夺获，即在起搏植入过程中测试电生理发现脉冲⁃左峰达到时间缩短≥10 ms，则可判断夺获成功^[2-4]。但既往研究发现室间隔总体瘢痕负荷较高的患者未能成功实现左束支夺获而导致LBBP手术失败^[5-6]。同时也有研究表明双腔起搏时左室导线电极头周围的瘢痕与术后改善不良相关^[7]。LBBP 手术导线头端一般位于基底部及中部室间隔的偏上部位植入，因而笔者推测此部位的瘢痕负荷与LBBP实现左束支夺获成功与否更相关^[7-9]。目前心脏磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR） 的延迟钆增强（late gadolinium enhancement，LGE）成像可以准确定位心肌瘢痕的位置，并对心肌瘢痕的程度进行评估^[10-11]。故本研究探讨基于 CMR 评估导线头端周围心肌瘢痕来预测LBBP中左束支夺获成功与否的可行性。

1 对象和方法

1.1 对象

回顾性分析2019年8月—2023年2月在南京医科大学第一附属医院心血管内科因永久性Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞或者慢性心衰合并左束支阻滞具有起搏适应证拟接受左束支起搏，并且在术前完成 CMR评估的患者。排除标准如下：①预计生存期<12个月；②结合相关检查及病史，排除机械性三尖瓣置换术后、先天性心脏病、3个月内有不稳定心绞痛或心肌梗死、肥厚型心肌病或室间隔缺损修补及封堵术后的患者；③CMR 图像不全或者质量不佳者。最终本研究共纳入患者52例，女18例，男34例，年龄（63.38±13.19）岁，其中左束支夺获成功者44例，年龄（61.84±13.50）岁，未能实现左束支夺获8例，年龄（71.88±7.08）岁。本研究已通过南京医科大学第一附属医院伦理委员会的批准（伦理号：2023⁃SR⁃ 870），鉴于回顾性研究患者知情同意书已被免除。

1.2 方法

1.2.1 心脏磁共振扫描

CMR 通过 3.0T 系统完成（SkyraandVida，Sie⁃ mens Healthcare公司，德国）。CMR序列：①电影序列：平衡稳态自由进动序列通过屏气来获得左心室长轴位（二腔、三腔及四腔）和短轴电影图像；②延迟增强：采用相位敏感反转恢复（phase sensitive inversion recovery，PSIR）序列LGE成像，主要参数：视野340~380 mm，反转角55°，矩阵256 mm×220 mm，频率781 Hz/Px，TR 2.88 ms，TE 1.24 ms；层厚8 mm，层间距2 mm。以0.2 mmol/kg的剂量静脉给予钆喷酸葡胺（Gd⁃DTPA，马根维显，拜耳公司，德国），8~15 min后进行LGE扫描。

1.2.2 图像分析

所有图像分析都使用 CMR 图像后处理软件 （Circle CVI ⁃ 42、Circle Cardiovascular Imaging，Cal⁃ gary，加拿大）。通过勾画左心室短轴位电影图像的心内膜与心外膜轮廓，计算左心室的心功能参数，包括舒张末期容积、收缩末期容积、每搏输出量、左心室每分输出量以及左心室心肌质量，并且对于上述参数进行体表面积标化，从而计算出左心室射血分数。

心肌组织学评估：心肌纤维化定义为左室短轴图像上心肌信号强度增加超过正常心肌信号的5个标准差。采用 CVI42 软件分析在短轴延迟强化图像上勾画心内膜及心外膜，2名医师对自动评定的结果进行判定。并根据心肌纤维化的范围自动计算瘢痕负荷（LGE percent，LGE%），即纤维化心肌质量占整个左室心肌质量的百分比。LBBP导线通常选择在室间隔偏上位置植入，沿着心内膜下行，未达心尖区，所以将室间隔根据美国心脏协会（Ameri⁃ can Heart Association，AHA）16节段进行划分后根据导线植入常规位置（图1）衍生定义：基底部室间隔 （AHA 2+3）、中部室间隔（AHA 8+9）、上室间隔 （AHA 2+8）、下室间隔（AHA 3+9）、除心尖部以外的室间隔（AHA 2+3+8+9）及总室间隔（AHA 2+3+8+ 9+14）。并按照上述分段分别计算室间隔各部位的瘢痕质量（g）和LGE%。采用5分量表（0~4分）计算室间隔各部位的瘢痕得分（0：无 LGE；1：1%~25% LGE；2：26%~50% LGE；3：51%~75%LGE；4：76%~100% LGE）；多节段算其平均分（最高分为4分）。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 27.0软件包，计数资料采用 χ² 检验。定量资料先行正态性检验，正态分布指标以均数±标准差（$\stackrel{-}{x}\pm s$）表示，采用独立样本t检验进行组间比较；非正态分布指标以中位数（四分位数） [M（P₂₅，P₇₅）]表示，组间比较采用 Mann⁃Whitney U 检验。因本研究样本数量较少，故将P <0.10的参数纳入多因素回归分析，采用二元 Logistic 回归分析，并绘制受试者工作特征（receiver operating charc⁃ teristics，ROC）曲线，通过计算ROC 曲线下面积（ar⁃ ea under the curve，AUC）确定诊断效能，根据最大约登指数建立预测左束支夺获失败的最佳阈值，计算灵敏度和特异度。P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者左心功能形态参数及临床基线资料

两组患者左心室功能参数表明，失败组的左心室射血分数、每搏输出量指数、心脏指数均低于成功组（P <0.05），其余心功能参数差异均无统计学意义。而两组患者的临床基线资料，包括年龄、性别、心率、收缩压、舒张压、有无高血压、缺血性心肌病、房颤、房室传导阻滞差异均无统计意义（P >0.05，表1）。

2.2 两组患者的室间隔瘢痕比较

失败组的心中部下室间隔、上室间隔的瘢痕评分高于成功组（P <0.05），其他节段评分在两组间无显著性差异（表2）。同时延迟强化瘢痕负荷以及瘢痕质量在两组之间差异均无统计学意义（P >0.05）。

2.3 左心室功能参数及室间隔瘢痕的二元Logistic 回归分析

将左心室功能参数及室间隔各部位瘢痕评分纳入单因素回归模型，结果表明心脏指数、每搏输出量指数以及上室间隔的瘢痕评分是判断左束支夺获成功与否的预测因子（P <0.05）；基底部上室间隔、心中部室间隔及除心尖区以外的室间隔以及总室间隔的瘢痕评分 P 值为 0.05~0.10，其余参数均 P >0.10。因本研究样本数量较少，故将上述 P≤ 0.10的参数均纳入多因素回归分析，结果提示上室间隔的瘢痕评分是LBBP手术左束支夺获失败的独立危险因素（表3），瘢痕评分越高，左束支夺获失败的风险越高。ROC 曲线显示上室间隔的瘢痕评分预测左室支夺获成功与否的AUC值为0.781，95%可信区间为0.615~0.948，P=0.015（图2）。当上室间隔的瘢痕评分≤1分（即LGE≤25%），预测左束支夺获成功的特异度为100%，几乎均成功。当瘢痕评分≥ 2分（即LGE≥50%），预测左束支夺获失败的特异度为100%，几乎均失败。图3A和B分别展示了LBBP 左束支夺获成功和失败病例室间隔延迟强压的差异。

3 讨论

本研究通过CMR对导线头周围区域心肌划分区域进行瘢痕评分，发现上室间隔作为导线常规植入区域，其瘢痕评分可以预测左束支夺获的失败，其评分越低，LBBP手术越能顺利实现左束支夺获。

心肌纤维化程度能够通过心肌瘢痕质量、瘢痕负荷以及瘢痕评分进行评估。LGE 作为评判心肌纤维化的金标准，在对心肌瘢痕进行准确的定位与评估后可以根据纤维化程度筛选出适合LBBP的患者^[12-13]。既往研究表明，通过CMR评估心肌瘢痕质量及负荷，负荷较重的患者LBBP治疗效果也较差，这与本研究发现未能实现左束支夺获患者的室间隔瘢痕质量和负荷均较高相符^[6，14]，证明了通过 CMR评估心肌瘢痕的必要性。LBBP手术通过穿过室间隔后将导线旋至左室间隔面夺获左束支，既往研究表明，心脏再同步化治疗受到导管头周围心肌组织结构的影响，故笔者推断 LBBP 是否能实现左束支夺获与导线头周围特别是室间隔部位心肌组织相关，但是既往研究都是根据AHA17节段对心肌进行划分而并未对导线植入区域进行单独强调^[7-9]，故本研究通过对导管头周围心肌进一步细化，更好地指导临床对起搏方案的选择。

LVEF：left ventricular ejection fraction；LVMI：left ventricular mass index；EDVI：end⁃diastolicvolume index；ESVI：end⁃ systolic volume index；CI： cardiac index；SVI：stroke volume index.

Scoring criteria：scar scores for various parts of the interventricular septum were calculated using a5⁃point scale（0：no LGE；1：1%-25% LGE；2： 26%-50% LGE；3：51%-75% LGE；4：76%-100% LGE）；Calculate the average score for multiple segments（with a maximum score of 4）.

For the sake of brevity，the univariate regression analysis in the table only listed the parameters of P≤0.01，and multivariate regression analysis was performed based on this result.

本研究发现每搏输出量指数及心脏指数虽然有组间差异，但是并不能预测左心室夺获，笔者认为上述参数是对心肌整体功能水平的评估，但左心室夺获与心肌室间隔瘢痕的关系更为密切，因而每搏输出量指数及心脏指数并无预测价值，与既往研究结论相符^[8]。同时本研究也发现室间隔的瘢痕质量与负荷差异均无统计学意义，故推荐优先选择瘢痕评分进行术前预测。既往研究表明，总室间隔瘢痕评分较高的患者 LBBP 手术失败的风险也较高，但是本研究在对室间隔区域进行细化后发现上室间隔瘢痕评分可以作为LBBP手术失败与否的独立预测因子，对比总室间隔，上室间隔可以更加准确地评估 LBBP 手术成功与否，这也与本研究中发现部分病例总室间隔瘢痕较重，但 LBBP 手术也顺利实现左束支夺获相符，进一步证明了本研究对室间隔区域进行重新划分讨论的必要性^[15]。本研究发现上室间隔的瘢痕评分越低，LBBP 能够实现左束支夺获的概率越高。当瘢痕评分≤1 分，即瘢痕≤ 25%时，可以顺利实现左束支夺获；当瘢痕评分≥ 2 分，即瘢痕区域≥50%时，则不能实现左束支夺获，建议考虑其他起搏方式。既往研究认为，瘢痕平均评分>1分即可预测手术的失败，而本研究认为平均评分≥2分才可以预测手术失败，这是由于既往研究未单独对室间隔进行划分，以总室间隔为预测因子，因而对室间隔负荷的严重程度的评估低于本研究^[5]。

本研究的局限性在于这是一项回顾性研究，样本量较小；其次，本研究仅对是否能够实现左束支夺获进行术前预测，并未对患者预后进行研究，故上室间隔瘢痕评分较高的患者预后是否也相对较差还有待进一步确认。

综上所述，上室间隔瘢痕评分可以准确预测左束支区域起搏是否能够成功实现左束支夺获，为临床起搏的方案选择提供参考，降低手术失败的风险。

参考文献