随着单孔胸腔镜手术技术的进步，其在肺楔形切除、解剖性肺段切除及肺叶切除等常规术式中的应用已日趋成熟。然而，涉及多级气道重建的复杂术式（如支气管袖式切除、次级隆突重建等）仍面临技术瓶颈，现有文献中单孔胸腔镜下同期实施肺段袖式切除与次级隆突重建的案例报道极为有限[1]。此类手术传统上多采用开胸或标准电视辅助胸腔镜手术 （video⁃assisted thoracoscopic surgery，VATS）入路，存在创伤较大、肺功能保留不足等局限性。本团队 2022年以来成功开展单孔胸腔镜下隆突重建术，近 3年内在单孔胸腔镜下完成超过100例袖切手术，气管切开吻合技术成熟。基于前期单孔胸腔镜手术的技术积累，近期成功开展1例单孔胸腔镜下左下肺背段袖式切除术+次级隆突重建术。本研究经南京大学医学院附属鼓楼医院伦理委员会批准（批号：2024⁃260⁃03），患者知情同意。
1 病例资料
患者，男，71岁，因“咯血2月余”入院，无畏寒发热，无胸闷胸痛等。既往有高血压病史，分级为 1 级。曾接受良性甲状腺结节消融术。胸部CT 可见左下肺支气管占位性病变，双肺未见明显异常 （图1A）。纤维支气管镜检查见左下肺背段支气管新生物堵塞，考虑出血风险大，未取病理（图1B）。入院后完成各项术前评估，未见远处转移，无明显手术禁忌，完善术前准备后拟行“单孔胸腔镜下左下肺背段袖式切除术+次级隆突重建术”。
手术过程：患者全麻后取右侧卧位，常规消毒铺巾，于第5肋间左腋前线行长约4 cm纵行切口，逐层分离，避开背阔肌，进入胸腔内，置入切口保护套。探查胸腔，未见明显胸膜粘连，未见明显胸腔积液，肺裂发育一般。术中行纤维支气管镜确认，气管占位性病变位于左下肺背段气管开口处。
拟行左下肺背段袖式切除术+次级隆突重建术。超声刀游离左肺斜裂及左侧肺门结构，暴露左主支气管及左侧次级隆突，使用腔镜剪刀依次切断左上肺支气管开口处、左下肺支气管开口处、左主支气管远端（切除左侧次级隆突）（图2A~D）。探查左下肺支气管，见左下肺背段气管内占位性病变，取出病灶（图2E）。超声刀游离左下肺动脉各分支，予直线切割闭合器闭合并离断左下肺背段动脉A6，游离左下肺背段支气管B6，使用腔镜剪刀离断背段支气管B6，切割闭合器离断段间肺组织，去除左下肺背段S6，取出标本（图2F~H）。
图1术前检查情况
Figure1Preoperative examination results
将病灶与气管切缘送快速病理检测，结果为小细胞癌可能，上下切缘均为阴性。将支气管残端修剪整齐，使用4⁃0 Prolene缝线连续吻合固定支气管残端（左主支气管、左肺上叶支气管、左下肺基底段支气管），吻合过程中注意避免损伤气管的节段性血管，保护气管血供，先完成深部区域的吻合，随后向靠近切口侧吻合，适时调整缝线的位置及张力，确保气管黏膜对合紧密，最后将预置的缝线统一打结。完成左侧次级隆突重建，试水鼓肺未见漏气 （检测气道压力为 25~30 cmH2O）（图3A~D）。再行纤维支气管镜检查可见次级隆突成形良好，未见明显瘘口（图3E）。行系统性淋巴结清扫时注意食管、迷走神经、喉返神经的保护。为减少气管术后并发症的发生率，常规使用自体组织对气管吻合口进行包埋。使用超声刀在前纵隔游离胸腺及脂肪组织 （不离断），包绕气管吻合口，缝线固定。因游离的自体组织保留了血供，更容易存活且有利于吻合口周围新生血管形成，可以有效避免吻合口瘘的发生 （图3F~H）。
图2左侧次级隆突切除及左下肺背段切除过程
Figure2Resection of the left secondary carina and the dorsal segment of the left lower lung
术野止血，鼓肺后检查未见明显漏气，创面覆盖止血材料，经切口放置 16 号胸腔引流管 1 根，清点纱布、器械无误后，逐层关胸。患者于复苏室内清醒后，安返病房。整个手术用时约2 h 30 min。
患者术后 1~4 d 的肺部引流量分别为 250、 150、150、25 mL，无漏气。复查胸片（图4A）、胸部 CT（图4B）示肺恢复良好，复张可，气管吻合口通畅，未见明显瘘口。术后5 d拔除胸管，术后6 d顺利出院。
2 讨论
原发性气管恶性肿瘤属于呼吸道肿瘤中较为少见的类型，约占总数的2%[2-3]。此类肿瘤在所有新发肿瘤中的比例为0.1%~0.4%[4]。因其主要症状如呼吸困难、哮喘等不具备特异性表现，往往会导致病情确诊延误，显著影响预后。统计学显示，原发性气管恶性肿瘤患者 5 年内的总生存率不超过 30%[5]。
图3左侧次级隆突重建及自体组织包埋吻合口过程
Figure3Reconstruction of the left secondary carina and autogenous tissue embedding of the anastomosis
图4术后复查情况
Figure4Postoperative reexamination results
目前手术仍是能使患者获得远期生存获益的最重要的治疗手段[6-8]。针对早期侵犯气道的肿瘤，临床多采用气道侧壁切除术，但存在肿瘤切除范围不足及术后预后不良等问题[9]。1946 年，Belsey[10] 首次报道支气管成形术并成功实施气管远端隆突切除及外侧切除术，为气道重建技术奠定重要基础。目前气管隆突切除重建术依据病变累及范围及肺组织保留需求分为两大类：一类为保留肺实质的孤立性隆突切除术，另一类则需联合肺实质切除 （如袖式全肺切除术或袖式肺叶切除术）[11]。本研究采用的保留大部分肺实质的气管隆突切除成形术，尤其适用于累及次级隆突的特殊部位肿瘤，在保证肿瘤根治性切除（切缘病理阴性）的前提下，通过精细解剖与气道重建技术完整保留肺组织，从而维持患者术后生理性通气功能[12-13]。初步临床观察表明，该术式不仅符合肿瘤学治疗原则，且能有效降低术后肺功能的损失，可能对改善患者近期生活质量及远期生存获益具有积极意义[14]。
气管隆突重建术后吻合口瘘及狭窄是主要并发症，其发生风险与气管血供损伤程度、吻合口张力及气管切除长度等因素密切相关[14-16]。一旦发生了相关并发症，往往需要进行二次手术。研究表明，术中通过解剖学松解操作（如肺门结构）可有效降低吻合口张力，从而扩大安全切除范围并减少术后并发症[17]。该病例通过完全松解肺门结构，显著降低了气管吻合张力。此外，吻合方式与缝线选择对预后具有重要影响，该病例采用4⁃0 Prolene缝线完成端端吻合（左主支气管、左肺上叶支气管、左下肺基底段支气管），其高抗拉强度与生物相容性有助于维持吻合口稳定性。最后，对吻合口进行自体组织的包埋也是一种预防术后并发症的有效方法。常见的自体组织包含心包脂肪、胸腺、肋间肌肌瓣等[18-19]。一方面，心包脂肪、胸腺或肋间肌肌瓣等自体组织可为吻合口提供物理保护，促进局部血管新生以加速愈合；另一方面，此类组织可隔离气管与周围结构，降低瘘管形成风险。本病例通过游离心包脂肪并以 360°环形覆盖重建的次级隆突，结合缝线固定实现有效覆盖，术后影像学随访显示吻合口愈合良好，未出现吻合口瘘或狭窄等并发症。
胸外科手术方式历经传统开胸手术至VATS的演变，目前临床仍以开放性手术及标准三孔 VATS 为主要术式。开放性手术因需切断肋间肌群及撑开肋骨，常导致术后疼痛综合征、呼吸功能恢复延迟及术中出血量增加等问题[20-21]。标准三孔VATS 虽显著降低创伤程度，但其多切口操作仍存在肋间神经损伤风险，且术后各切口区域痛觉感受存在叠加效应[22]。单孔胸腔镜手术通过单一操作孔实施，理论上可进一步降低肋间神经损伤概率及术后疼痛程度[23-24]。但该术式对术者的操作空间感知能力、器械协同操作技巧及三维解剖结构理解深度的要求显著提高，导致其临床应用仍主要局限于肺楔形切除术、肺叶切除术等基础术式[25-26]。
本例是单孔胸腔镜突破复杂气道重建领域技术壁垒的一次重要实践，为局限性气道肿瘤的微创治疗方式提供了新思路。因术中显露困难、吻合精度要求极高的特点，对术者的腔镜操作熟练度、团队配合默契度及围术期管理能力均提出了严峻挑战。
本团队通过持续优化手术路径及器械操作策略，证实单孔胸腔镜技术可系统性整合于多种胸部肿瘤手术的临床实践。基于单孔胸腔镜手术体系，可突破传统手术仅关注体表切口数量的局限，实现手术路径优化及组织损伤最小化的双重目标。单孔胸腔镜手术应不仅仅局限于“锁孔探路”，更应该聚焦于手术区域的“毫厘精耕”，希望该病例的手术方法能为构建新一代微创胸外科手术体系提供实践依据。
利益冲突声明：
所有作者声明无利益冲突。
Conflict of Interests：
All the authors declare no conflicts of interests.
作者贡献声明：
李大圣和朱鸿宇参与了这场手术，整理了该病例的所有相关信息并进行了文献研究；张楼乾评价了患者的整个治疗过程并主要负责这场手术。
Author’s Contributions：
LI Dasheng and ZHU Hongyu participated in the operation， systematically compiled all pertinent case information，and con⁃ ducted an extensive review of the relevant literature. ZHANG Louqian evaluated the patient’s entire treatment process and assumed primary responsibility for the surgical procedure.
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