2016年，心血管疾病（cardiovascular disease， CVD）所致的全球死亡总数达1 730万，较2006年增长了14.5%，成为头号死因^[1]。CVD同样也是中国居民的首位死因，占总死亡原因的44.76%^[2]。2016年， CVD约造成南京市1.5万人死亡。血清总胆固醇 （total cholesterol，TC）升高是CVD发生和致死的主要危险因素之一，可导致缺血性心脏病和缺血性脑卒中的发病风险增加^[3-4]。2016年全球疾病负担研究（global burden of disease study 2016，GBD2016）结果表明，高胆固醇造成全球约439万人死亡，造成的疾病负担处于各类危险因素的第8位^[5]。因此，本研究拟利用2011年和2017年南京市慢性病及其危险因素监测数据及死因登记信息，采用全球疾病负担研究（global burden of disease study，GBD）的方法计算高胆固醇的人群归因分值（population attribut⁃ able fraction，PAF），评估南京市人群归因于高胆固醇的疾病负担及其变化情况，为南京市高胆固醇人群的适宜干预措施提供科学依据。

1 资料和方法

1.1 资料

死亡信息来源于中国疾病预防控制中心人口死亡信息登记管理系统（https：//10.249.1.170： 8880），收集2011年、2017年覆盖南京市全死因监测数据。

血清TC数据来源于2011年、2017年南京市慢性病及其危险因素监测数据^[6]。两次监测均采用了多阶段分层整群随机抽样方法，分别选取了代表样本≥25岁常住居民37 543例、53 241例。进行主要慢性病及其相关危险因素调查。抽样方法：按照5阶段分层整群抽样方法抽取具有代表性的成年人样本。第1阶段，采用整群抽样方法随机抽取5个区；第2阶段，每个抽取的区采用与人口规模成比例的整群抽样（probability proportion to size，PPS）方法随机抽取4个街道/乡镇；第3阶段，每个抽取的街道/乡镇采用PPS方法随机抽取3个居委会/行政村； 第4阶段，每个抽取的居委会/行政村采用整群随机抽取1个居民小组/村民小组（至少50户）；第5阶段，每个抽取的居民小组/村民小组采用KISH表法从每户随机抽取1例≥25岁成年人作为监测对象。按照2010年南京市第6次全国人口普查数据的年龄构成比测算不同性别、年龄组的抽样人数，以保证项目的可行性和数据的科学性。血清TC水平采用全自动生化分析仪进行检测。本研究经南京市疾病预防控制中心伦理委员会批准，所有受试者知情同意。

采用RR值评估血清TC水平与缺血性心脏病和缺血性脑卒中的关联强度。 RR值来源于GBD2016^[5]。

20 11年、2017年全市人口数据来源于南京市公安部门。

1.2 方法

1.2.1 血清TC分布

采用事后分层权重进行加权，估算全市血清TC均值和标准差。考虑到回归稀释偏倚（regression dilution bias）和替代稀释效应（surrogate dilution effect）^[7]，参考GBD2016对每个年龄亚组TC进行矫正，TC测量值标准差×矫正因子（0.625）^[8]，获得矫正后的TC分布水平。

1.2.2 PAF计算

采用GBD的比较风险评估理论（comparative risk assessment，CRA），通过对观察到的健康结局与暴露于反事实水平下可能观察到的健康结局进行比较来估计归因负担。反事实暴露分布为人群中相关疾病发病或死亡风险最低的暴露分布，称为理论最小风险暴露水平（theoretical minimum risk expo⁃ sure level，TMREL），故TMREL是导致人群患病的健康风险最小的暴露分布。CRA的核心内容是在其他独立危险因素暴露水平不变时，通过比较特定人群某种危险因素的暴露分布与TMREL，计算出归因于该危险因素的疾病负担比例，即PAF。本研究参考GBD2016，高胆固醇作为连续性变量，TMREL均值3.0mmol/L，标准差0.9mmol/L。

1.2.3 归因于高胆固醇的疾病负担

死亡归因疾病负担分析：本研究主要选取死亡数、过早死亡损失寿命年（years of life lost due to pre⁃ mature mortality，YLL）和归因期望寿命作为分析指标。在计算PAF的基础上，定量估算归因于高胆固醇水平的疾病负担。

1.3 统计学方法

采用 t 检验比较TC水平的性别差异，P< 0.05为差异有统计学意义。

PAF计算公式为：

$PAF=\frac{{\int }_1^{h}RR\left(x\right)P_1\left(x\right)dx-{\int }_1^{h}RR\left(x\right)P_2\left(x\right)dx}{{\int }_1^{h}RR\left(x\right)P_1\left(x\right)dx}$

式中，RR（x）为暴露水平为x时的相对危险度， P₁（x）为某人群当前的暴露分布，P₂（x）为理论最小风险暴露水平，l和h是积分边界，其中l代表危险因素可能的最低暴露水平，h是危险因素可能的最高暴露水平。GBD团队提供Excel插件程序来运行该公式计算PAF值^[5]。

PAF乘以人群中相关疾病的死亡数和YLL，即归因于该危险因素的死亡数和YLL。分别计算归因死亡率、YLL率。归因死亡率=归因死亡数/人口数， YLL率=YLL/人口数。归因期望寿命的计算：采用简略寿命表，计算全死因期望寿命；然后扣除归因死亡例数，采用去死因期望寿命表，计算去死因期望寿命。最后归因期望寿命损失=全死因期望寿命-去死因期望寿命。以2010年中国第6次人口普查的平均年龄结构作为标准人口进行率的标化。

2 结果

2.1 相关疾病死亡情况分布及血清TC水平

2011与2017年研究对象平均年龄分别为 （50.77±14.90）岁和（46.69±15.08）岁，全年全人群缺血性心脏病和缺血性脑卒中的死亡情况分布详见表1。血清TC水平：2011年，南京市≥25岁人群血清TC水平为（4.57±1.86）mmol/L，其中男性为 （4.58±2.16）mmol/L，女性（4.55±1.58）mmol/L，性别差异无统计学意义。2017年TC水平为（4.66± 1.10）mmol/L，男性为（4.61 ± 1.09）mmol/L，女性 （4.71±1.11）mmol/L，性别差异有统计学意义（P< 0.05）。2017年总体及女性的血清TC水平均高于2011年，差异均有统计学意义（P< 0.05，图1）。

2.2 高胆固醇的PAF分析

2011年，南京市人群全部死亡中，4.77%由高胆固醇造成；分死因别来看，高胆固醇造成31.38%的缺血性心脏病死亡和13.65%的缺血性脑卒中死亡。女性的全死因PAF（5.36%）高于男性 （4.30%）。2017年高胆固醇PAF值增加至5.78%，较2011年增长了21.17%。其中，缺血性脑卒中的PAF （14.20%）增长了4.05%，而缺血性心脏病的PAF （29.89%）下降了4.73%。男性和女性的PAF （4.77%、7.09%）分别增长了10.93%和32.28%（表2）。

与2011年比较，^* P ＜0.05；与男性比较，^# P＜0.05。

2.3 高胆固醇导致的死亡负担

南京市居民归因于高胆固醇的死亡例数由2011年的1 650人增加至2017年的2 369人，而归因标化死亡率由36.24/10万下降至30.08/10万，下降了17.00%，其中男性下降21.82%，女性下降11.29%。南京居民高胆固醇造成的YLL由2011年的28 123人年增加至2017年的33 796人年，与2011年 （631.07/10万）相比，2017年高胆固醇造成的标化YLL率（495.35/10万）下降了21.51%。从死因别来看，高胆固醇造成的缺血性心脏病的死亡例数由2011年的1 133人增加至2017年的1 405人，而归因标化死亡率下降了26.72%，标化YLL率下降了28.42%。高胆固醇造成的缺血性脑卒中死亡例数由2011年的517人增加至2017年的964人，归因标化死亡率增长了4.52%，其中男性下降了6.94%，而女性增长了16.32%，标化YLL率下降了2.95%（表2）。

2.4 高胆固醇对期望寿命的影响

2011年高胆固醇导致南京市25岁以上人群期望寿命损失0.45岁，女性（0.49岁）高于男性（0.41岁）。 2017年导致的期望寿命损失为0.66岁，女性（0.78岁） 同样高于男性（0.54岁）。从相关疾病来看，2011年，高胆固醇导致缺血性心脏病和缺血性脑卒中死亡可使期望寿命分别损失0.31岁和0.13岁，其中男性损失0.29岁和0.12岁，女性损失0.32岁和0.15岁； 2017年高胆固醇导致的两种疾病死亡使期望寿命损失0.38岁和0.25岁，其中男性损失0.34岁和0.19岁，女性损失0.43岁和0.32岁（表3）。

3 讨论

本研究结果显示，与2011年相比，2017年南京市监测总人群血清TC水平有所上升。其中，女性上升幅度较男性大。南京市这两年人群血清TC水平与2012年全国调查结果接近^[9]，而明显高于2010年的监测水平^[10]。南京市位于东部较发达地区，城镇化过程进行较早，由此带来生活方式的转变，如不合理膳食、运动不足、超重或肥胖等高血脂水平危险因素广泛存在^[11]。所以血清TC一直处于较高水平。

本研究通过综合使用GBD2016、慢性病与危险因素监测数据和死因监测数据，评估了南京市归因于高胆固醇的疾病负担。结果显示，同2011年相比，2017年南京市人群高胆固醇PAF由4.77%增至5.78%。PAF均高于杨静等^[12-13] 研究的全国水平，而与俞浩等^[14] 研究的江苏省水平接近，是由于本研究及江苏省研究的TMREL参考GBD2016（均值为3.0mmol/L），而全国研究的TMREL参考GBD2010和GBD2013（均值为3.9mmol/L）。本研究还发现，与2011年相比，高胆固醇导致的死亡绝对数和损失的期望寿命都在增加，而归因标化死亡率和归因标化YLL率都呈下降趋势，原因可能是人口老龄化等因素的影响。此外，人群高胆固醇PAF和导致的期望寿命损失存在性别差异，女性的高胆固醇PAF总体上高于男性，且损失的期望寿命也多于男性，这与性别间的血清TC水平和相关疾病的死亡情况等因素有关。高年龄组女性血清TC水平高于男性，而死亡主要发生在高年龄组，因此，高TC水平对女性产生的影响更大。

在中国，尽管高TC水平不是最主要的危险因素^[5]，但目前居民的高胆固醇知晓率、治疗率和控制率却较低^[15-16]。近年来，随着国家对慢病防控工作的重视，如全民健康生活方式行动等的开展^[17]，南京市人群血清TC水平的上升势头虽然趋于缓和，但还处于上升期。本研究显示，高胆固醇可导致1/3的缺血性心脏病死亡和近1/7缺血性脑卒中死亡；而脑血管病、缺血性心脏病一直是南京市第1、第2位死亡原因^[18-19]。且若将南京市人群的血清TC水平降至TMREL，2011年和2017年可分别避免约1 650例和2 369例的死亡，并将期望寿命提高0.45和0.66岁。因此，应针对高TC人群，采取有效的防治措施，给予相应的生活方式干预，如采取健康的膳食模式，增加体力活动，减轻体重等，必要时进行调脂药物治疗^[4，20]。

本研究的局限之处在于计算PAF值所参考的RR值为GBD2016中基于全球数据的荟萃结果，这与南京地区的实际水平可能存在一定的地区性差异。分析指标方面，由于血清TC中包含了高密度脂蛋白胆固醇，其具有抗动脉粥样硬化作用，今后研究中，可以考虑采用低密度脂蛋白胆固醇水平来进行评估。

综上所述，应重视高胆固醇问题，根据南京地区的实际情况，制订和开展适宜的人群干预措施，提高居民的高胆固醇知晓率、治疗率和控制率，从而减少CVD相关疾病负担。

参考文献