冠脉造影是目前冠心病最经典的诊疗手段，然而文献报道^[1-2]，根据冠脉造影评估病变的狭窄程度会平均高估出（16.0±11.5）%（中国）^[1] 和（8.2±8.4）%（美国）^[2]，因而单独依靠冠脉造影的二维图像指导介入诊疗（percutaneous coronary intervention，PCI）可能存在一定弊端。在稳定性冠心病中，国内外指南均推荐使用功能学检查配合冠脉造影指导PCI^[3-4]。而在急性冠脉综合征（acute coronary syndrome， ACS）中，传统功能学检查手段（如运动试验）受限制，有创血流储备分数（fractional flow reserve，FFR） 又易受血流动力和炎性血栓等因素的影响，FLOW⁃ ER⁃MI研究显示^[5]：FFR在指导ST段抬高型心肌梗死非罪犯血管的PCI治疗中成效不显著，成本效益分析不支持FFR在此类患者中应用。

在ACS中常出现的冠脉造影显示“模糊”的病变，这类“模糊”病变往往管腔不规则、结构复杂，单纯依靠冠脉造影来判断病变的严重程度可能存在很大偏差（或高估或低估）^[1-2]。这时就需要借助腔内影像学的帮助，以明确病变的性质、斑块的特点、有效管腔面积和参考管腔面积等解剖情况，并且更好地指导治疗决策的选择以及PCI的精准实施，这些是ACS中冠脉造影和FFR都无法替代的^[6]。

一项关于光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）的研究显示^[7]，最小管腔面积 （minimum luminal area，MLA）＜2.6mm² 是引起斑块破裂的必要条件。EROSION研究显示^[8]，因斑块侵蚀所致的急性心肌梗死患者，经抗栓、非支架植入并随访1年，安全且有效。

不同于EROSION研究中主要针对行急诊PCI的急性心肌梗死患者，本研究根据OCT“MLA＜2.6mm² ”这一引起斑块破裂的必要条件，针对拟行择期PCI的ACS患者（主要为不稳定型心绞痛），以OCT下“MLA＞2.6mm² 且未见斑块破裂或夹层”为“决策标准”，指导部分患者不行支架植入，而接受最佳药物治疗（optimal medicine therapy，OMT）；未达到上述“决策标准”的ACS患者则接受OCT指导下的PCI治疗；并收集术后1年内的不良临床事件做比较。此外，本研究还回顾性地使用无创定量血流分数（quan⁃ titative flow ratio，QFR）技术对造影图像质量良好的靶病变进行测量，旨在引入QFR对上述“决策标准” 进行功能学验证的同时，评估二者在协同评估和指导ACS病变介入诊疗中的一致性，并比较冠脉造影（二维法）、QFR（三维重建）和OCT三种冠脉影像分析技术在评估ACS靶病变狭窄程度上的差异。

1 对象和方法

1.1 对象

从2016年8月—2020年3月，入选拟行择期PCI、并且于术中接受OCT检查的ACS患者。排除标准包括：非ACS患者、不愿意接受择期PCI的ACS患者、行急诊PCI的ACS患者、术中未接受OCT检查的ACS患者。

本研究已通过南京医科大学第一附属医院伦理委员会审查，获批的临床研究伦理号（2017⁃SR⁃ 328，2020⁃SR⁃359），并已在Clinicaltrials.gov上完成注册（ID：NCT03229993）。

1.2 方法

1.2.1 OCT检查

所有患者均于冠脉造影后进行OCT检查，对于狭窄程度<90%的病变，可遵循“4P原则”（Position⁃定位、Purge⁃清洗、Puff⁃冒烟、Pullback⁃回拉）直接行高质量OCT检查；对于狭窄程度≥90%、可能影响OCT成像质量的病变，先使用2.0mm的顺应性球囊进行低压力（4~6个大气压）预扩张后，再遵循“4P原则”进行高质量OCT检查。本研究中OCT获取的信息如下：①靶病变斑块的主要成分和性质。纤维斑块：信号均一同质的高信号区域，衰减较弱；中膜低信号不可见；脂质斑块：边缘模糊，高背反射，强衰减的区域，在低信号区域的表面有高信号带；钙化斑块的影像学特点：边界清晰，低信号区域。②靶病变的最小管腔面积和狭窄程度。MLA即最小横截面积。参考管腔面积：病变近端和远端10mm内 （不含分支）最大管腔面积的平均值。狭窄程度： （参考管腔面积-MLA）/参考管腔面积×100%。③导致ACS的斑块特殊表现。斑块破裂：脂质斑块的纤维帽出现破裂，内部成分暴露于管腔；若为钙化斑块出现的纤维帽破裂，伴浅表或结节样钙化突入管腔，也称为钙化结节。斑块侵蚀：脂质斑块的表面不规则，但纤维帽完整，局部可见血栓。夹层：内膜与中膜发生分离。

1.2.2 QFR分析

QFR技术即基于造影影像的FFR评估技术，其是由质量良好的标准造影图像经数据传输系统进入“AngioPlus测量系统”（上海博动医学影像科技有限公司）；先通过“冠脉三维重建”测出病变血管的狭窄程度，再经“数帧法测血流速度”在无需药物诱发最大充血的情况下，利用后台大数据库模拟计算出“定量血流分数”QFR值。其中“造影图像质量良好”定义为存在两个采集角度差＞25°的造影图像，血管轮廓清晰，完整显示长段血管，无短缩、无重叠，清晰显示造影剂流入的动态过程。排除无法检测血管边界或造影剂充盈较差的低质量造影、桥血管或涉及严重心肌桥的血管、以及狭窄段过度重叠或目标血管严重扭曲的病变。

1.2.3 分组

若OCT评估下靶病变的MLA＞2.6mm² 且未见斑块破裂或夹层，在排除药物禁忌且血压心率能耐受的前提下，遵循冠心病二级预防的ABCDE原则 （A：抗血小板和抗心绞痛以及抗心室重构，B：β受体阻滞剂和血压控制，C：胆固醇和烟草控制，D：糖尿病和饮食控制，E：适度运动和健康教育），予以最佳药物治疗（optimal medicine therapy，OMT），设为OCT⁃OMT组。

其余ACS患者在OCT指导下，遵循“MLD⁃MAX原则”（术前：Morphology⁃斑块性质、Length⁃支架长度、Diameter支架直径；术后：Medial dissection⁃是否有支架边缘夹层、Apposition⁃支架的贴壁情况、eX⁃ pansion⁃支架的膨胀率）行PCI治疗，设为OCT⁃PCI组。

比较OCT评估的靶病变特征及支架植入术前OCT测得的相关参数在两组间的分布情况和差异； 同时进一步回顾性使用QFR技术对两组“造影图像质量良好”的靶病变的功能学指标进行分析和验证，并比较二维冠脉造影、三维QFR和OCT三种冠脉影像分析技术，在测量ACS靶病变狭窄程度上的差异；最终综合评价“OCT指导下的ACS治疗策略选择”与“QFR功能学分析结果”的一致性。

1.2.4 随访

收集入组患者术后1年内的主要不良心血管事件（包括：死亡、心肌梗死、靶血管重建、因心绞痛再入院）以及出血安全性事件，根据TIMI出血事件分级分为：大出血事件（颅内出血或临床可见出血，伴血红蛋白浓度下降≥5g/dL）和小出血事件（临床可见出血，伴血红蛋白浓度下降＜5g/dL，血红蛋白浓度下降＜3g/dL为轻微出血）。比较上述临床终点事件的发生率在两组间的差异。

1.3 统计学方法

采用SPSS23.0软件进行统计学分析。以比值或百分率表示分类变量，使用卡方检验或Fisher精确法进行组间相对危险度（risk ratio，RR）的比较。正态分布的连续变量以均数±标准差（$\stackrel{-}{x}\pm s$）表示，使用Student’s t检验进行组间连续变量的比较。利用Bland⁃Altman散点图分析OCT和QFR测量狭窄程度的一致性；采用Cohen’s kappa系数分析“OCT⁃ MLA=2.6mm² ”和“QFR=0.80”两类界值，在指导介入诊疗决策中的一致性。P ＜0.05（双侧）为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床基线资料

共入选120例拟行择期PCI并于术中接受OCT检查的ACS患者，其中90%以上为不稳定型心绞痛患者，入组的非ST段抬高型心肌梗死患者（Grace评分为中低危）和ST段抬高型心肌梗死患者（错过急诊再灌注时间窗）均于术前接受了充分的抗血小板和抗凝治疗。最终分组情况为：OCT⁃OMT组47例 （39.2%），OCT⁃PCI组73例（60.8%）。临床基线资料方面，OCT⁃OMT组中坚持使用双联抗血小板药物的比例以及Gensini评分显著低于OCT⁃PCI组（17.6分vs.27.9分，P=0.000 9），其余各基线资料，包括年龄、性别、合并症、其他合并用药等，两组间差异均无统计学意义（表1）。

2.2 OCT评估的靶病变特征及两组OCT参数比较

本研究中，OCT共计评估了146处靶病变，其中纤维斑块70处（48%），脂质斑块57处（39%），钙化斑块19处（13%）。针对冠脉狭窄程度的分析结果显示，相较于OCT二维QCA分析法常会显著高估靶病变的狭窄程度（71.3%vs.68.2%，95%CI：-5.074~-1.294，P=0.001）；而经三维重建的QFR分析法评估的靶病变狭窄程度与OCT较为相近（66.9%vs.68.2%，95%CI：-3.415~0.7567，P=0.210）。

合并用药情况是指术后1年内的长期用药，其中*：OCT⁃OMT组中部分心绞痛患者经OCT证实病变稳定，且在接受1个月的双联抗血小板治疗后心绞痛症状控制稳定，故1个月后改为单抗血小板治疗至术后1年^[9]。ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体抑制剂。

OCT检查结果显示，共有72处靶病变满足 “MLA＞2.6mm² 且未见斑块破裂或夹层”的标准，最终接受冠心病二级预防药物治疗（OCT⁃OMT病变）； 其余74处病变在OCT的“MLD⁃MAX”原则指导下接受了PCI治疗（OCT⁃PCI病变）。斑块的主要成分 （纤维、脂质、钙化）在两组间的分布比例差异无统计学意义（P> 0.05）。OCT⁃OMT病变的平均MLA水平显著高于OCT⁃PCI病变（3.74mm² vs.2.41mm²， 95%CI：-1.748~-0.904，P< 0.000 1），同时其平均狭窄程度显著低于OCT ⁃PCI病变（62.6%vs.73.6%， 95%CI：8.720~13.300，P< 0.000 1，表2）。

2.3 两组QFR分析参数比较

进一步使用QFR回顾性分析OCT评估的靶病变，146处靶病变中有115处（78.8%）的造影图像质量满足QFR测量需求。QFR与OCT在评估病变狭窄程度的一致性分析（Bland⁃Altman分析）显示仅7.8%（9/115）的点落在95%一致性界限以外，而在一致性界限范围内，QFR与OCT评估病变狭窄程度的平均差值为1.4%，二者具有较好一致性（P=0.008，图1）。Cohen’s kappa系数分析显示：“OCT⁃MLA=2.6mm² ”与“QFR=0.80”两类界值，在指导介入诊疗决策中有较强的一致性（Cohen’s kappa系数为0.616，P< 0.001）。

针对56处OCT⁃OMT病变和59处OCT⁃PCI病变，进行回顾性QFR分析结果显示，OCT⁃OMT病变的平均QFR值显著高于OCT ⁃ PCI病变（0.89 vs.0.75，95%CI：-0.16~-0.11，P< 0.000 1），OCT⁃OMT病变“QFR≤0.80”的占比显著低于OCT ⁃ PCI病变（7.14%vs.84.7%，95%CI：0.03~0.22，P< 0.000 1）； 与OCT测量结果相似，在QFR三维重建法分析的病变狭窄程度上，OCT⁃OMT组也显著低于OCT⁃PCI组 （62.8%vs.71.4%，95%CI：6.67~10.66，P< 0.000 1，表3）。

总体上，回顾性使用QFR分析进行功能学验证的结果与OCT指导下的ACS治疗策略选择有着较高的一致性（102/115，88.7%）。进一步针对少数不一致病例的个案分析发现：OCT中因发现“斑块破裂或夹层”而接受PCI治疗的病变，其当时的QFR值并非均≤0.80（图2）；此外，还有部分ACS患者的靶病变经OCT检查明确为斑块侵蚀，尽管其当时的QFR≤0.80，而其MLA足够大（＞2.6mm²），故选择药物治疗（图3），该患者接受OCT⁃OMT治疗3个月后，于门诊接受核素心肌显像和冠脉CTA随访，结果也证实OCT指导下选择药物治疗是安全有效的 （图4）。

2.4 术后1年内的临床事件随访结局

收集入组患者术后1年随访期内发生的主要不良临床事件，结果发现，主要不良心血管事件（死亡、心肌梗死、靶血管重建、因心绞痛再入院）的发生率为7.5%（9/120），大出血安全性事件的发生率为0.8%（1/120），均处于较低水平。比较OCT⁃OMT组和OCT⁃PCI组的随访数据示，主要不良心血管事件（死亡、心肌梗死、靶血管重建、因心绞痛再入院） 及大出血事件的发生率在两组间差异无统计学意义（P> 0.05）；而OCT⁃OMT组小出血事件（主要为轻微出血事件）的发生率显著低于OCT⁃PCI组（RR=0.12，95%CI：0.02~0.88，P=0.04，表4）。

3 讨论

在冠脉造影术后应用腔内影像学包括血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）和OCT，不仅能精确地计算出不规则的管腔面积和病变的狭窄程度；更重要的是，在面对ACS“模糊”病变时，可以深入了解病变的解剖特点以及斑块的细微结构，从而更好地指导ACS患者诊疗决策的选择[6⁃8]。相较于IVUS，OCT是目前分辨率最高、最接近血管真实情况的腔内影像学检查。更重要的是，OCT还可对病变处斑块的细微结构，如纤维帽情况、斑块破裂或侵蚀、钙化结节、夹层等进行精准地识别，能更好地指导ACS靶病变的治疗决策^[6]。本研究以OCT下 “MLA＞2.6mm² 且未见斑块破裂或夹层”为决策标准，指导部分患者不行支架植入，而接受最佳药物治疗，未达到上述“决策标准”的ACS患者则在OCT指导下行PCI治疗，结果发现，无论是造影的Gensini评分，还是OCT测量的MLA以及狭窄程度，OMT组病变的严重程度均较PCI组轻。术后1年内的随访数据显示，应用该OCT“决策标准”指导ACS诊疗的主要不良心血管事件（7.5%）和大出血事件（0.8%） 的总体发生率较低，且组间无明显差异。OMT组中的部分心绞痛患者因OCT评估病变较稳定，术后双联抗血小板时间缩短至1个月，其随访1年内小出血事件（多为轻微出血事件）的发生率显著低于双联抗血小板1年的PCI组。总得来说，上述OCT“决策标准”指导部分ACS患者行药物治疗的策略是安全有效的。

本研究入选的主要是临床诊断为“不稳定型心绞痛”的ACS患者（约占89%）。临床上，“不稳定型心绞痛”和“稳定型心绞痛”可相互转化，仅根据主观症状描述有时难以界定。本研究中，经OCT检查发现病变稳定而未行PCI的心绞痛患者，双联抗血小板时长缩短至术后1个月，最终被证实是安全的 （1年随访期内无1例死亡、心肌梗死、靶血管重建不良事件，而出血事件减少），这也是针对心绞痛患者双联抗血小板策略的一次合理而积极的探索^[9]。

尽管如此，现有的腔内影像学检查对血管功能学（缺血状态）的评估是缺失的。因此，本项研究还引入了无创QFR技术，回顾性地针对上述OCT“决策标准”进行分析和验证。QFR是一项基于造影的FFR评估技术，目前已在国内广泛应用，其是通过对造影行三维重建后的流体力学模型计算出狭窄血管的FFR结果，无需使用压力导丝及腺苷。FAVOR系列研究发现^[10-11]，相比于FFR，QFR的准确度可高达92.7%^[12]，此外QFR还有安全无损、快速经济等优势^[10-12]。

本研究根据分组情况，回顾性地使用QFR技术进行功能学验证，结果发现，OCT⁃PCI的59例病变中有50例的QFR值≤0.80；而OCT⁃OMT的56例病变中仅4例的QFR值≤0.80；OCT“决策标准”与QFR在ACS靶病变的诊疗决策中有着较高的一致性（88.7%）；这与本课题组前期一项针对冠脉临界病变的横断面研究结论相似^[13]。少数两者不一致的个案分析显示，OCT发现“斑块破裂或夹层”时，尽管血管当时的QFR值并非均≤0.80，但针对此类病变血管行积极的PCI治疗也是合理的，因为FFR/QFR测得的功能学指标是瞬时的，而此类病变在随访期间极易发生血栓事件；另一方面，类似于ERO⁃ SION研究，本研究中还有一小部分导致ACS的靶病变经OCT发现为斑块侵蚀，尽管血管当时的QFR≤ 0.80（受血流速度影响），但其MLA＞2.6mm² 且狭窄程度不重，故选择药物治疗也是合理的。

近期Burzotta等^[14] 的一项研究从另一个方面得出了与本研究相似的结论：以“OCT面积狭窄≥75%或MLA＜2.5mm² 或斑块破裂”为判定标准行PCI，并与FFR≤0.80做对比指导ACS介入诊疗，随访13个月的结果表明，OCT指导组主要不良心血管事件及心绞痛的发生率显著低于FFR指导组。鉴于ACS和稳定性冠心病两种病理生理学状态是一个动态演变的过程，两者常常会相互转化，而功能学检查对稳定性冠心病临界病变的诊疗决策非常重要[3⁃4]，应用OCT指导ACS介入诊疗的同时，结合无创且快捷准确的QFR技术进行功能学分析验证，两者互为补充，可能是比较安全有效且经济合理的方案。

本研究结合无创QFR分析验证以及术后1年内的随访数据，OCT以“MLA＞2.6mm² 且未见斑块破裂或夹层”为决策标准指导部分ACS患者行药物保守治疗的策略安全有效。无创QFR分析可以为OCT补充提供功能学证据，两者在评估和指导ACS介入诊疗上有着良好的一致性。

参考文献