随着社会经济发展和医疗水平的不断提高，慢性非传染性疾病成为影响人群健康的主要疾病，除了造成寿命损失，也降低人群的生存质量，增加疾病负担^[1]。期望寿命（life expectancy，LE）等传统健康指标只关注了死亡这一健康结局，在反映居民健康状况变化时敏感性逐渐下降。健康期望寿命 （healthy life expectancy，HALE）是指在考虑年龄别死亡率、患病率和不同健康状况的条件下，某年龄人群预期在健康状态下生存的年数^[2]。HALE同时考虑了生命的长度和质量，已成为国际通用的人群健康衡量指标。本研究采用苏州市死因监测数据、人口数据及健康专项调查数据，测算苏州市成年人的HALE，评估苏州市成年居民健康水平，为卫生政策制定者提供决策依据。

1 资料和方法

1.1 资料

通过苏州市疾病预防控制中心死亡登记信息系统获取2019年苏州市死亡数据，监测覆盖全市100%户籍人口。通过苏州市公安部门获取户籍人口数，由妇幼部门提供出生数据。健康数据通过2019年苏州市健康期望寿命专项调查获取。

1.2 方法

1.2.1 样本量

2019年6—11月在苏州市10个区县抽取18周岁及以上户籍居民。样本量采用公式$N=\mathrm{d}\mathrm{e}\mathrm{f}\mathrm{f}\times {\mu }^2\times p\times (1-p)/d^2$进行计算。其中，p代表调查期间人群自评非健康比例，该比例以2013年苏州太仓市居民健康期望寿命专项调查^[3]时所得出的自评健康水平88.18%作为参考，允许相对误差d取值15%，μ=1.96，设计效率deff=2.0。按城乡分为2层（市辖区、县级市），考虑无效问卷和失访率约20%，实际需要样本量约为6 200人。

1.2.2 抽样方法

采用多阶段分层整群随机抽样设计，第1阶段采用完全随机抽样方式从苏州市每个辖区抽取2个乡镇/街道，第2阶段采用随机整群抽样方式在每个样本乡镇/街道中随机抽取2个村/居委会；第3阶段从每个村/居委会随机抽取155户家庭；第4阶段利用KISH表（Kish Grid）在选取的居民户中随机抽取1名合格的研究对象。

1.2.3 调查内容

采用面对面询问方法调查，内容包括一般社会人口学情况如婚姻、职业、文化程度等。伤残测度的调查以WHO研发的自报健康调查量表（world health survey，WHS）为基础，涵盖健康的8个核心领域：灵活性、自理能力、疼痛和不适、认知、人际关系、视力、睡眠和精力、情绪，分为自我健康情况评价和客观情境评价。采用Likert 5级评分法，每个问题分为无、轻度、中度、重度和极重度5个程度。

1.2.4 质量控制

2019年6月，苏州市疾病预防控制中心正式启动健康期望寿命调查，并对区县相关人员进行了培训。全市10个区县采用了纸质问卷结合电子问卷的方式，实施面对面集中或入户调查。苏州市疾控中心对每个区/县（市）进行了调查质控，最终置换率小于10%，调查完成率大于95%，本人回答率大于95%。量表的信度分析结果显示 Cronbach’s α=0.853，因子分析得出KMO=0.836，Bartlett 检验P ＜ 0.05，量表的信度和效度指标均较为理想。

1.3 统计学方法

使用Epidata3.3、Excel2016、SPSS18.0、R4.0.0等软件进行数据整理和分析。

①伤残测度：使用R4.0.0建立HOPIT模型，校正个体特征导致的切点位移和顶效应，分别计算8个维度的伤残测度，应用主成分分析将其综合为一个值y¹，标准化后最终得到y²，作为综合伤残测度，其范围为[0，1]，1表示死亡，0表示完全健康，伤残值越高，说明健康水平越差。

②基于2019年苏州市的人口和死亡数据建立简略寿命表，计算LE。采用Sullivan法计算HALE，计算公式为：

$\begin{array}{c}L{E}_x=\left(\sum _{i=x}^{x_{\mathrm{m}\mathrm{a}\mathrm{n}}}{L}_i\right)/l_x\\ HAL{E}_x=\frac{1}{l_x}\left(\sum _{i=x}^{x_{max}}{L}_i\times \left(1-D_i\right)\right)\end{array}$

其中，l_x和L_i分别表示各年龄组的尚存人数和生存人年数，D_i代表伤残测度。18岁和19岁各为一组，20岁及以上5岁一组。

同时，根据LE和HALE计算因伤残损失的健康期望寿命（LHE=LE-HALE）和健康寿命损失百分比LHE/LE（%），以此反应伤残对HALE的影响。

2 结果

2.1 调查对象基本信息

本研究共调查6 258人，合格率99.2%，置换率6.06%，代答率2.1%。最终共6 208人纳入分析，其中，男3 013例，女3 195例，男女比例为1∶1.03。平均年龄为（52.68±16.64）岁，其中男性平均年龄为 （52.56±16.50）岁，女性为（52.80±16.78）岁。调查人群的性别和年龄结构与2019年苏州市户籍人口性别年龄结构相似（年龄结构的拟合优度检验χ²=2.898，P=0.993；性别的拟合优度检验χ²=0.019，P=0.890）。其中在婚5 282例（85.08%），受教育程度在高中及以上的人群占40.95%，抽烟1 349例 （21.74%），饮酒1 620例（26.10%）。社会人口学特征见表1。

2.2 自报健康及伤残测度

自报健康资料受社会人口学特征等影响，使得实际应答健康状况显著偏向于较高的分值，称为 “顶效应”^[4]。从图1可以看到，调查对象对自身健康状况评价普遍较高，8个维度自报“无”健康问题的比例都在70%以上，其中运动和情感维度在85%以上，自理和社交人际在90%以上，存在着明显的 “顶效应”。

分别计算WHS量表自报健康未校正的伤残测度和采用HOPIT模型进行校正后的伤残测度，如图2所示。校正前居民自报健康计算得出的伤残测度随年龄变化程度较小，50岁之前基本无差异，由于顶效应的存在，反映人群健康状况存在明显的偏倚。而经模型校正后的伤残测度的年龄差异较明显，年龄越大，伤残测度越高。不同性别伤残测度比较来看，女性在各个年龄组均高于男性，且年龄越大差异越大（男女性伤残测度差异与年龄组的趋势检验结果：χ²=10.899，P ＜0.05；Person相关结果： r=0.852，P ＜0.001），男女性伤残测度差异在75~79岁年龄组达到最大（图3）。

2.3 期望寿命与健康期望寿命

苏州市18岁及以上年龄组人群的LE、HALE和LHE情况见表2。苏州市18岁人群LE为66.21岁， HALE为36.30岁，LHE为29.91岁，LHE/LE为45.17%；60岁组人群LE为25.62岁，HALE为7.80岁， LHE为17.82岁，LHE/LE为69.56%。HALE与LE的差距随年龄的增加而减小，但LHE占LE的百分比随年龄的增加而增加，在85岁组人群的占比为85.90%。男性各年龄组的LE均低于女性，但HALE均高于女性，年龄越大，两者的差距越小。各年龄组女性的LHE及其占比均高于男性，年龄越大，男女性的LHE差距越小，但LHE/LE越大。

3 讨论

由于国际和国内的政策导向，近年来HALE研究的发展较快，其定义和计算方法都在日益更新，但至今仍未有定论。因此，各项文献报道中所采用的定义、调查问卷和分析方法均有较大差别，测算指标的可比性较差。目前国内最常见的是运用Sullivan法对横断面资料进行测算，全人群或成年人群HALE的测算研究相对较少，主要见于期刊论文和学位论文。

2010年之前，文献报道中计算HALE常利用各地的卫生服务调查数据。我国卫生服务调查问卷内容参考了欧洲五维健康量表（EQ⁃5D量表和EQ⁃ VAS指数），调查对象为15岁及以上居民，因此胡广宇等^[5-6] 对0~14岁的低龄组采用了伤残率折半、默认为零等方法进行估算，由此得到0岁组的HALE，其结果范围为55.62~72.75岁，15岁组的HALE范围为44.95~58.40岁^[7-8]。少数城市采用其他自评健康问卷如SF⁃36等进行健康状态评估^[9]。但对低年龄组估算的方法误差较大，且人群自报健康状况存在着明显的“顶效应”。从各项调查结果来看，中青年人群超过90%自我评价为“无”健康问题，较难反映真实的健康状况，且将导致不同人群自报健康资料的可比性较差。

近十年来，以WHS量表为代表的具有国际视野的测量工具受到关注。WHS结合了自报健康和对假想人物健康情景评价两部分，通过HOPIT模型校正自报健康，可弱化顶效应，使不同人群的HALE具有可比性^[10]。北京、上海、浙江、杭州、成都等地区均已使用WHS量表进行自报健康的校正，并报道18岁及以上年龄组人群HALE范围为38.26~52.53岁，LHE范围7.97~24.14岁^[11-15]。以上结果显示WHS测算的HALE普遍低于EQ⁃5D和其他方法，可能原因在于问卷的内容理解难度较高，除了自身健康状况的主观感受外，还设置虚拟情景进行健康评价，需要成人对问卷具有较好的理解力。WHO推荐全球使用该量表，认为这种形式运用了心理学技术，能够在一定程度上消除应答者的顾虑，减少自报偏倚^[16]。WHS的分析方法较复杂且尚未统一，量表中8个维度测算的伤残测度进行综合时，已有文献报道的方法包括主成分分析法^[11]、线性回归法^[15]、失能权重^[17] 等不一而足，在效应调整的过程中，可能存在矫正过度。

本研究中苏州市18岁组成年人HALE为36.30岁， LHE为29.91岁，LHE/LE为45.17%，低于国内其他城市现有报道的水平，与北京市2012年测算结果 （HALE、LHE、LHE/LE分别为40.17岁、24.14岁和37.54%）最为接近^[11]，与2008年杭州市的结果差距最大（HALE、LHE、LHE/LE分别为52.53岁、7.97岁和13.17%）^[14]。本研究显示苏州市60岁组人群的LE为25.62岁，但在健康状态下渡过的生命仅有7.80年， HALE损失占比达69.56%。这一结果高于浙江省、杭州市的HALE（分别为5.76、6.29岁），低于重庆和成都（HALE分别为18.03岁和11.93岁），与上海、北京的结果接近（HALE分别为8.10岁和8.80岁）。本研究显示，随着年龄的增加，LHE/LE比例不断增加。2019年苏州市60岁及以上人口占户籍人口的25.86%，严重的老龄化带来的疾病负担凸显，老年健康问题对生活质量和疾病负担的影响应引起足够的重视。在性别差异上，苏州市男性各年龄组LE均低于女性，而HALE均高于女性，这与国内其他研究的结果较一致^[11-13]。这提示伤残对女性的影响大于男性，性别是造成男女伤残负担的重要原因，在卫生政策制定时应充分考虑性别差异。

过去十年，全球LE增长了5.5岁，而HALE增加了4.8岁，从2000年的58.5岁增长到了2016年的63.3岁^[18-19]，这意味着HALE损失也同样增长了。老龄化社会已经来临，LE不断增加，但寿命的延长同样面临着挑战，慢性病、伤残、失能和失智等健康问题将大大增加家庭和社会的负担，应促进健康老龄化，建设健康老龄化社会支持性环境，建设老年健康服务体系，健全卫生工作机制与模式，开展综合、系统的老年人健康管理。

参考文献