本研究构建“功能重构-体系增效-医保激励-患者受益”四维分析框架，实证探讨DRG支付改革背景下紧密型县域医共体分级诊疗的优化路径。以江苏省江阴市医共体2023年住院病案及DRG结算数据为对象，采用全口径、理论版、实操版三重递进口径，模拟4类下转方案实施效果并进行统计分析。结果显示，实操版下RW≤0.5+基础组可实现6050例患者下转（占牵头医院总出院人数的6.08%），虽导致牵头医院发生758.70万元短期DRG结算亏损，但使其CMI值从1.08提升至1.14（P＜0.05），功能定位向疑难重症聚焦；该方案同时激活了二级医院的成本效率优势(费用消耗指数0.68 vs 1.44，P＜0.001)，在保障医疗质量（模拟再上转率仅0.54%）的前提下，有效提升了医共体整体效能。研究证实，以RW≤0.5+基础组为核心下转方案，配套同质化质控体系与激励相容的内部分配机制，是破解县域医共体“下转难”的现实路径，可为DRG与分级诊疗协同推进提供实证参考。