公立医院是为国民提供医疗服务，保障国民身体健康，增进国民身体素质的重要机构^[1]。《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（以下简称《意见》）的发布，为公立医院走向现代化拉开帷幕。政策工具是指能够有效推动政策目标由理念蓝图到客观实际的方法和手段，唯有选用合理、适宜的政策工具，方可提升政策实施效果^[2]，保障现代医院管理制度的优质发展。本文以国家层面出台的医院管理的相关文件为研究对象，助力政府优化政策工具的使用，提高政策的科学性。

一、 资料和方法

（一） 资料来源

本文以“医院+管理”为关键词，在中央政府、国家卫健委等国家级官方平台上查找相关政策文件^[3]。检索时间为《意见》发布日期至今，即2017年7月—2022 年9月。共检索到111份文件，为增强政策针对性，确定了以下标准：一是选取国家层面的政策；二是选取与现代医院管理制度总体或局部建设密切相关的政策^[4]；三是排除有关键词但无实质性内容的政策。经过阅读和筛选，最终选出71份政策文件（表1）。

（二） 研究方法

首先，对71份选定的政策文件按发布顺序进行排列，序号为该政策编号，也是第一编号，将政策内部既定章节作为第二编号。其次，在章节中提取出具体内容，作为下一编号。部分政策章节已经细分为子章节，可将其作为第三编号，子章节中的具体条款顺延至第四编号。编码规则根据具体政策内容适时调整。最后，将具体条款逐一与政策工具匹配，按以上规则进行编码，共形成831条代码（表2），借助Excel，对其进行描述分析。

二、 政策分析框架

（一） X维度：政策工具维度

本文在参考 Ingram 和 Schneider 对政策工具划分的基础上，结合现代医院管理制度的特点，采用权威型、象征劝诫型、能力建设型、激励型四种政策工具^[5]，确定了20个二级条目。

权威工具下含6个指标。①法规管制是指政府为了规范医院管理行为^[6]，所制定并督促落实的法规、政策等。②标准规范是指政府制定的可以回避医院临床工作、日常管理中产生的普遍差错的技术准则。③明确职责是指分清政府与医院双方职能，厘定身份位置，实践各自责任的相关政策。④监督监管是指政府通过考核、视察、评价等手段确保医院管理符合标准的有关措施。⑤组织实施是指政府要求各部门通过传达、组织、协作等方式贯彻执行上级规定的要求、政策等。⑥制度建设是指保障医院运营、管理秩序所出台或完善的各项制度。

表1（续）

象征劝诫工具下含4个指标。①思想引领是指政府为加深国民对医院管理制度的理解与认识所进行的意识建设。②目标规划是指2017年7月之后，政府制定的医院建设的各项短期、中长期规划，明确需要达到的目标与要求。③政策宣传是指举办各种活动宣传现代医院管理的相关政策，坚持正确的舆论引导，创造合适的社会氛围。④试点示范是指启动有关现代医院建设的试点，挖掘示范医院、科室、职位、个人，推广优秀做法，发挥带头作用。

能力建设工具下含7个指标。①医疗质量是指保障医院供应的医疗服务的品质，使患者能够打消疑虑、放心就诊、信赖医院的相关政策。②管理能力是指推进医院内部治理精细化的相关措施，主要包括医院财产管理、党的建设、运营建设、行风建设、档案管理等。③服务能力是指医院为提高患者在就医过程中的舒适度所采取的行为，主要包括医院的后勤服务建设、便民建设、网上预诊、线上付费、机器挂号、志愿服务等。④人才培养是指提高医院医生、护士、药师、技师、职能、后勤等工作人员能力素质的相关手段，主要包括人员聘用、规培、进修、培训等。⑤科研教育是指与医院临床科研有关的政策。 ⑥药事管理是指确保药物品质与用药安全的相关举措。⑦信息支持是指利用互联网创建信息系统，交换各方信息，打造智能医疗的相关措施。

激励工具下含3个指标。①资金投入是指政府采用财政拨款、资金补贴等直接的货币政策来弥补公立医院坚持公益造成的经济流失。②价格补贴是指政府通过价格调整、节约成本、医保支持等间接的货币政策来增加医院经济收益的相关措施。 ③人员激励是指通过各种有形或无形的奖励来满足员工不同的欲望，降低工作惰性的相关政策。

（二） Y维度：系统论维度

本文根据系统论原理，结合公立医院管理特征，采用内外部子模作为Y维度^[7]，并形成8个二级条目。

内部子模下含4个工具。①决策运行工具是指明确医院行政制度，构建群众、专家、领导共同参与的决策系统，划分两会议事细则，提高公务信息透明度的相关政策。②人事分配工具是指医院内部分配改革、培训进修、资格准入等人力管理制度。 ③财务会计工具是指保持医院各项财务活动规范合法运行的相关制度。④服务管理工具是指医院内部管理制定的各种规章制度和优质惠民服务等。

外部子模下含4个工具。①调控工具是指政府发挥领导作用，宏观统筹，制定规划设计，统一分配卫生资源的相关手段。②治理工具是指政府对医院的管理，包括领导班子的委任、考查，管办职能的划割，自主权的落实等。③补偿工具是指政府通过直接或者间接的资金供给，补偿公立医院经济活动损失的有关政策。④监管工具是指政府对医院工作的各个环节进行考核，使其达到管理科学的目标的相关措施。

根据以上所述，建立如图1所示的分析框架。

三、 结果

（一） 政策基本情况

在选定的71份政策文件中，主要涉及意见、规划、办法、方案、计划、规范、通知等7种文件类型。意见类文件最多，共23份，占32.39%；通知类文件次之，有20份，占28.17%；规范类、计划类文件均为7份，占比均为9.86%；办法类文件，有6份，占8.45%；方案类与规划类文件最少，均有4份，占5.63%。

根据发文单位分类，中央发行的文件有 1 份，占 1.41%；国务院发行的文件有 19 份，占 26.76%； 各部委发行的文件有 51 份，占 71.83%。独立部门发文的有 36 份，占 50.7%；卫生系统联合发文的有 18 份，占 25.35%；三部门及以上联合发文的有 17 份，占 23.94%。多部门联合发文中，涉及人社部、财政部、医保局的均有 7 份文件，占比均为 9.86%；涉及发改委有 4 份文件，占 5.63%；涉及教育部的有 3 份文件，占 4.23%；涉及民政部的有 2 份文件，占 2.82%；涉及科技部的仅有 1 份文件，占比为 1.41%。

（二） X维度分析

根据表3，政府非常重视能力建设工具，使用达 314条，占比37.79%，其中，人才培养工具最多，共出现80条，占比9.63%；科研教育工具最少，出现14次，占比1.68%；药事管理出现次数也较少，有26条，占 3.13%。权威型工具有284条，占比达34.18%，其中监督监管最多，有82条，占整体的9.87%；组织实施最少，出现 29 条，占 3.49%。剩余两种工具与前述两种工具差别较大。象征劝诫工具，政策中共体现 138 条，占 16.61%，其中思想引领较多，有 46 条，比例为 5.54%，其他 3 种工具使用较少，占比均不到 4%。最后是激励工具，使用了95条，占比11.43%，其中人员激励最多，有48条，占5.78%；价格补贴较少，有28条，占比3.37%；资金投入最少，共19条，占 2.29%。

（三） Y维度分析

根据表4，政府运用系统内部指标较多，有442条，比例达53.19%。其中，涉及服务管理的条数最多，有212条，占25.51%；人事分配工具次之，有118条，占14.20%；涉及决策运行的有71条，占8.54%；财会工具最少，有 41 条，占比为 4.93%。系统外部指标有389条，占整体的46.81%，稍低于内部，但其组件构成却差异更大。其中，调控工具最多，也是整个系统中占比最高的，有241条，占比29.00%；而治理工具最少，同样也是整个系统指标中最低的，有24 条，占比2.89%。

四、 讨论

（一） 政策类型、发文单位较为集中

政策类型多集中于意见与通知，效力稍强的规范、办法类文件较少，而效力最强的法律、法规则没有涉及。从文件颁发机构的角度来看，各部委公布的文件较多，更高级别的国务院公布的文件较少。这些都说明目前医院管理的政策多为指导性文件，约束强度相对薄弱。政策以卫健系统发文为主，与其他部门联合发文较少，表明各部委推动现代医院建设的合力还有待加强。

（二） 政策工具使用不平衡

在本文 831 个政策工具中，存在政府偏好^[8]。在政策制度宣布推行的早期阶段，政府选取权威工具，可以力保政策落地深度。但是，过量的管控会遏制公立医院发展热情，阻碍医院摸索革新。能力建设指标最多，证明政府最重视的是医院的综合素质建设，只有自身能力不断进步，竞争优势不断增强，才能不被时代抛弃。象征劝诫指标所占份额较低，说明政府偏重于物质建设，放松了对政策受众精神层面的指向引领。在激励工具建设上，政府只把控医务人员薪酬改革，确保劳有法依、勤有所得，体现人文关怀的大方向，未同步具体政策措施等小细节。

（三） 政策工具内部结构不优化

从结果来看，政策工具存在单面倾斜现象^[9]。权威工具中，组织实施指导具体操作，它的缺失可能造成相关部门互相推诿、执行不力、操作不当等，政策无法顺利推行。而监督监管的过多使用又会增加医院负担，违背基层减负的初衷。能力建设中，人力的确是必不可少的一环，但科研、药品等其他要素也同样不可或缺，过度偏科人才，会形成其他方面的短板。象征劝诫工具中，政策宣传出现的次数相对较少，说明政府对提升社会公众认知度关注不够，指引性不强。在激励指标中，资金投入占比最低，这或许是由于长期以来我国的卫生公共资源数量不足、分配不均，国家财政投入相对有限^[10]。

（四） 政策系统性不足

总体看来，内部工具使用较多，显示出政府放宽了对医院的外界控制，收紧了医院的内政治理。从内部分析看，各指标分布极不平衡。内部子模中，首先，服务管理工具占比达到了整体的四分之一，说明政府对医院提供的服务种类、过程、质量等管理体系建设较为重视。其次为人事分配工具，其占比显示出政府从未放慢培育人才的步伐，认为人才的集聚是医院能力不断提高的重要途径。决策运行指标所占比重偏低，反映出政府在医院的内部决议、公众参与、民主集中等问题上的重视程度相对较低。财务会计工具呈现最少，易造成资产信息公示率低，有碍管理者进行预测与决策，不利于医院资金的良性运动。外部子模中，调控机制使用最多，也是整个系统维度中占比最高的指标。政府规定了医院管理的宏观框架，通过顶层设计与长期规划，整合调节卫生资源的分配。治理机制占比最低，同时也是整个系统维度中最低的，这表明了政府对宏观调控的过度倾斜，对医院自主权的极度忽视，不符合现行的“放管服”政策。

五、 建议

（一） 提高政策效力与合力

医院管理制度的推行落实离不开政策的引导与约束，指导性文件给医疗机构明确前进方向，强制性文件确保医疗机构不偏离正确路线。强效力政策的缺乏容易造成医院态度消极，应付了事，可适当增加政策力度，引起医院重视。现代化医院的建设不仅与卫生部门有关，还与民政、科技、人力等部门有关。只依靠卫健系统，会形成思维定式，关注点局限在卫生方面的制度建设，不能从全局出发，规划出全面、整体、系统的医院管理制度。因此，卫健部门需要积极与其他部委进行沟通，集中智慧，齐心合力共同建设高质量医院。

（二） 加强政策工具整体平衡性

现代医院建设不是一项短期工程，也并非一劳永逸，它需要不断更新，赶上甚至超越社会发展，这决定了政府应平均使用各类政策工具，才能形成医院管理现代化的动力源。政府应加强象征劝诫工具的使用，通过宣传、引导、鼓励，推广试点单位的优秀经验和做法，使目标群体能够关注、认同并参与到现代医院建设中，扩张影响范围，破除执行阻力。政府还应特别注意激励工具的利用，制定合理的医务工作者补贴条款、奖励标准、保障措施，激发医务人员的内在动力，同时完善对公立医院的财政投入和价格补偿机制，与象征劝诫工具相结合，打造长效机制^[11-12]。

（三） 优化政策工具内在均衡性

政府应灵活组合各类政策手段^[13]，顺应社会发展，适时调整工具比重，不断提高政策的实用性与精准性。在权威工具中，政府可以将监督监管适当转化为组织实施和标准规范。《意见》将现代医院建设初步划分为 5 大方面 26 个小点^[14]，涉及面广，需要制定具体详尽的技术标准、规则、程序，避免实际运行中的无序、乱序状态。同时，政府可适当降低对医院的检查与评估力度，减轻医院压力。能力建设方面，政府应正视科研、药品管理。科学研究作为医院担负的任务之一，是策动独立创新，突破现有成果，丰富医疗体系的必要举措，对医院建设有重要作用。药物基数大、种类多，加之医生对药物的使用偏好，导致同一种疾病开出不一样的处方，产生的医治效力与看病成本也有差异。政府应加强药品治理，创建推广用药范式，合理充分地利用药物，增加患者看病性价比。政策宣传、试点示范的占比也亟待提高。政府各部门还应当充分利用官媒，积极宣扬、讲解、推广政策，增加目标人群的政策意识。同时，增加现代医院试点数量，组配优秀做法，形成标准实施路径，减少医院自我探索走弯路岔路。此外，政府部门还应增加资金投入，认真落实政府财政支持责任，适度倾斜公立医院，助力医院减轻负债，消除顾虑，大胆迈步。

（四） 增强内外子模系统协调性

现代医院的建设是一个完整的体系，只有将医院内外部环境中的所有组成部件联结起来，共同进步，才能高质量地完成医院现代化的任务。依照本文研究结果，政府应适当填补外部指标数量，同时注意系统组件的均衡发展。内部子模中，应增加对财务会计、决策运行工具的关注度，完善医院财会体系，在医院班子成员中增添总会计师，党委坚决履行对医院全局统领的职责，制定决议规则，提高议事质效。外部子模中，政府可提高治理与补偿指标的使用频次，政府应分散部门权力，给予公立医院自主发展空间，减少对医院的干涉与支配，培养增强公立医院主观意识。财政投入是保障公立医院运营发展的重要手段，加之疫情影响，大量医务人员外出支援，医院自身运营困难，负担过重，亟须政府资金注入。除了对公立医院的货币投资，政府也可搭配使用薪资改革、服务项目、医疗技术等价格管控，形成多模式的补偿机制。

参考文献