脑卒中是多种因素导致的脑血液循环功能障碍，其最终可引发患者脑神经功能缺损^[1]。数据显示，我国脑卒中发病率全球第一，而中老年人因年龄和身体机能退化成为高发人群之一，占该病总人数的2/3 ^[2-3]。近年来我国医疗体系全面进步，溶栓、微创等技术得到广泛应用，降低了脑卒中死亡率^[4]。当代医学更加关注健康和生存质量^[5]，而脑卒中致残率仍较高，各项功能障碍引发的慢性失能正严重降低患者康复期生活质量^[6]。据统计^[7-10]，约80%的患者在发病后会出现不同程度的肢体功能障碍， 30%~50%的脑卒中患者会出现不同程度的认知障碍，50%的患者具有吞咽困难等后遗症，而这往往并不能完全恢复，75%的脑卒中患者还会遗留下不同程度与类型的残疾，直接影响患者的自理能力和生活质量。此外，脑卒中患者，尤其是中老年患者更容易面临心理调适困难、抑郁焦虑等心理健康问题，这些都会对其生活质量产生极大影响^[11-12]。Li 等^[13] 认为，脑卒中患者接受的康复过程的质量和频率，包括康复治疗、康复护理、康复设施等，对促进患者功能恢复和生活质量的提高至关重要。夏慧玲等^[14] 认为，脑卒中患者康复期生活质量主要与年龄、自身对待疾病的态度有关，同时生活支持和家庭支持状况也会影响患者生活质量。分析患者康复期生活质量影响因素，早期预测后制定个体化的康复方案进行早期干预，可提高脑卒中患者康复期生活质量，减轻家庭和社会疾病负担。目前有关脑卒中患者康复期生活质量的影响因素研究较多，但针对中老年脑卒中患者的研究相对较少，且个体化预测仍为临床难题。本研究基于中老年脑卒中患者康复期生活质量的影响因素，建立列线图预测模型，以期为中老年脑卒中患者康复期的康复方案提供一定指导。

一、 资料和方法

（一） 一般资料

选取 2021 年 1—12 月在江苏省南通市某县人民医院治疗的45周岁及以上的中老年脑卒中康复期患者410例为研究对象，其中男241例，女169例。纳入标准：①经本院影像学等检测诊断为脑卒中，且首次发病，病情稳定，处于康复阶段；②理解能力、沟通能力、思维能力、精神系统等正常，能够准确表达自身观点及意愿。排除标准：①合并心肝肾等功能异常以及恶性肿瘤；②临床基线及其他资料不全。

（二） 方法

1 . 一般资料问卷

本研究采用问卷调查的形式，当场发放、填写及回收问卷，发放 450 份调查问卷，回收 410 份，应答有效率为91.11%。调查问卷内容由患者基线资料以及与患者疾病相关的基本资料共同组成，患者基线资料包括性别、年龄、文化程度、家庭月收入、陪护类型、探望频率等，患者疾病相关基本资料包括发病后救治时间、心理健康因素、伴随疾病以及社会支持等。

2 . 患者生活质量

脑卒中专用生活质量量表（stroke scale⁃quality of life，SS⁃QOL）^[15] 由12个维度（家庭角色、精力、语言、活动、性格、情绪、自理能力、思维、社会角色、上肢功能、视力和工作/劳动）共 49 个条目构成，使用 Likert 5级评分法，根据患者的回答从1到5进行评分，表示从“完全困难（不能做）”到“完全不是这样”或 “完全没有困难”。量表的总分范围为 49~245 分，总评分≤123 分表明生活质量较低，为低质量组，>123分则生活质量较高，为高质量组。

3 . 心理健康

选择焦虑自评量表（self ⁃ rating anxiety scale， SAS）和抑郁自评量表（self ⁃ rating depression scale， SDS）^[16] 进行心理健康状况评分。SAS：50 分以下为正常，≥50分为存在焦虑症状，其中50~60分为轻度焦虑，61~70分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑症状；SDS：53 分以下为正常，≥53 分为存在抑郁症状，其中53~62分为轻度抑郁，63~72分为中度抑郁， 73分以上为重度抑郁。心理健康无异常指无焦虑或抑郁症状，异常指存在不同程度的焦虑和抑郁症状。

4 . 社会支持

用社会支持评定量表（social support rating scale， SSRS）^[17] 评价两组患者社会支持评分，该量表共3个维度，10个条目，内容包括主观支持（4个条目）、客观支持（3 个条目）、支持利用（3 个条目），每项 1~4 分。总分值越高，表示获得的社会支持越多。

5 . 日常生活活动能力（activities of daily living， ADL）

应用巴氏指数评定表（Barthel index，BI）^[18] 对脑卒中患者的日常生活能力进行评估。该量表满分100分，得分100 分为可以自理；60~99分，轻度残疾但生活基本自理；40~59分，中度残疾，生活需要帮助；20~39分，重度残疾，生活明显依赖；<20分为完全残疾，生活完全依赖。

（三） 统计学方法

采用 SPSS 26.0 统计软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料以均数 ± 标准差（$\stackrel{-}{x}\pm s$）表示，组间比较采用 t 检验；计数资料用例数（百分比）即 n（%）表示，组间比较采用Pearson χ² 检验，不满足Pearson χ² 检验的采用似然比χ² 检验。将患者生活质量高低两组作为因变量，采用多元Logistic回归分析脑卒中患者康复期生活质量的影响因素及其作用大小，计算各影响因素的比值比（OR）及95% 可信区间（95%CI）。在此基础上，采用 R3.6.3 软件对各影响因素构建列线图模型来预测脑卒中患者康复期生活质量的高低，采用Bootstrap法重复抽样 1 000次进行内部验证，ROC曲线、拟合优度检验评估模型的区分度和准确度。P<0.05 为差异有统计学意义。

二、 结果

（一） 脑卒中患者一般人口学特征的组间比较

脑卒中患者高生活质量组大专及以上文化程度、公务员/干部职业、居住在城镇的比例均高于低质量组（P<0.001），详见表1。

（二） 脑卒中患者康复期生活质量影响因素的组间比较

家庭月收入、有无系统康复训练、有无伴随疾病、心理健康、ADL、SSRS 评分、有无兴趣爱好、陪护类型、被探望次数、发病后救治时间均是脑卒中患者康复期生活质量的影响因素（P均<0.001），详见表2。

（三） 影响脑卒中患者康复期生活质量的Logis⁃ tic回归分析

本研究以患者生活质量（0=低质量，1=高质量）为因变量，校正文化程度、居住地、职业的多元 Logistic回归结果显示，与家庭月收入<3 000元的患者相比，家庭月收入≥3 000元的患者获得高生活质量的比例增加3.65倍[OR（95%CI）∶4.65（2.39~9.02）]； 与无康复训练的患者相比，康复训练的患者获得高生活质量的比例增加7.13倍[OR（95%CI）∶8.13（4.53~14.59）]；与无伴随疾病的患者相比，有伴随疾病的患者高生活质量的比例降低[OR（95% CI）∶0.05 （0.01~0.38）]；与心理健康的患者相比，焦虑或抑郁的患者高生活质量的比例降低[OR（95%CI）∶0.05（0.03~0.09）]；与完全残疾的患者相比，重度残疾、中度残疾和轻度残疾的患者高生活质量的比例分别增加 2.86 倍[OR（95% CI）∶3.86（1.06~14.13）]、 3.40倍[OR（95%CI）∶4.40（1.45~13.34）]和223.85倍 [OR（95%CI）∶224.85（62.08~814.40）]；社会支持得分每增加1分，患者高生活质量的比例增加8%；与无兴趣爱好的患者相比，有兴趣爱好患者的高生活质量的比例增加9.95倍[OR（95%CI）∶10.95（5.24~22.92）]；与专职人员陪护的患者相比，亲属陪护的患者高生活质量的比例增加 6.84 倍[OR（95%CI）∶ 7.84（4.61~13.33）]；与被探望<2次的患者相比，被探望次数≥2次的患者高生活质量的比例增加7.03倍 [OR（95%CI）∶8.03（4.71~13.70）]；与发病后救治时间 ≥3小时的患者相比，救治时间<3小时的患者100% [OR（95%CI）∶<0.01（0.00~0.01）]地增加高生活质量的比例，详见表3。

Δ：似然比卡方；其余为Pearson卡方。

*：校正文化程度、居住地和职业。

（四） 脑卒中患者康复期生活质量影响因素的列线图预测

对表3中脑卒中患者康复期生活质量的影响因素建立列线图预测模型，见图1。变量定义∶ADL， 1=可以自理，2=轻度残疾，3=中度残疾，4=重度残疾，5=完全残疾；陪护类型，1=亲属陪护，2=专职人员陪护；被探望次数，1=<2次，2=≥2次；心理健康， 1=无异常，2=患焦虑或抑郁症状；发病后救治时间， 1=<3 小时，2=≥3 小时。各因素对脑卒中患者康复期生活质量影响程度以分值形式呈现，各因素总分 （total points）处做垂线，对应的预测概率值即为影响脑卒中患者康复期生活质量的预测值。列线图结果显示：ADL为可以自理对应60分，亲属陪护为92 分，2次以上被探望频率对应100分，心理健康无异常对应20分，发病后救治时间<3小时为73分，当总分值达到164分及以上，高生活质量发生率为90% 以上。这五个因素为高生活质量的决定性因素，预测总分值高达280分。

（五） 影响脑卒中患者康复期生活质量的列线图模型验证

采用Bootstrap法重复抽样1 000次对预测影响脑卒中康复期生活质量的列线图模型进行内部验证，结果显示列线图模型的校准曲线预测值与实际值基本一致，见图2。Hosmer⁃Lemeshow拟合优度检验χ² =3.91，P=0.865。应用 ROC 曲线下面积评估列线图模型预测影响脑卒中患者康复期生活质量的区分度，ROC 曲线下面积为 0.982（95%CI：0.970~0.994），见图3。提示列线图模型预测影响脑卒中患者康复期生活质量精准度与区分度良好。

三、 讨论

中老年脑卒中患者治疗后常伴有不同程度肢体功能障碍，这会导致患者生活质量急剧下降，而康复治疗的复杂性还会给家庭以及社会带来严重负担^[19-20]。因此探究影响中老年患者生活质量的主要独立因素，给予早期干预和个性化的康复管理以提高生活质量，具有重要的临床意义。

（一） 中老年脑卒中患者康复期生活质量的影响因素

与现有研究报道一致^[21-22]，本研究发现家庭月收入≥3 000元、有系统康复训练、无伴随疾病和较高的日常生活能力（ADL 残疾程度）均与中老年脑卒中患者较高的生活质量相关，而经济条件一般和伴有基础疾病将带来更重的家庭负担，降低患者生活质量。此外，坚持躯体康复训练不仅能够改善中老年患者躯体障碍，还能提高其积极情绪和自我效能^[23]。本研究还发现，伴有焦虑或抑郁症状的患者生活质量降低，而社会支持得分每增加1分，患者高生活质量的比例提高 8%，这与杨燕^[24] 报道的卒中后焦虑、抑郁和社会支持低是患者总体生活质量低的结论一致，Joinson等^[25] 也发现脑卒中后抑郁严重降低轻中度脑卒中患者的生活质量，导致病死率上升。外界的支持可有效减轻脑卒中患者心理压力，增强他们克服疾病的信心^[26]。因此，关注中老年患者的心理健康，帮助他们应对现实困境，调整负面情绪等可提高中老年患者的生活质量。

本研究还发现，有兴趣爱好、亲属陪护、被探望次数≥2 次、发病后救治时间<3 小时均是中老年脑卒中患者高生活质量的影响因素。有兴趣爱好的中老年患者能够寻求精神寄托，缓解心理压力；亲属的陪护和较高的被探望次数可以增加患者的归属感，帮助患者放松心态，极大程度地提高患者的生活质量。脑卒中患者在发病后黄金抢救时间内的救治至关重要，溶栓治疗是缺血性脑卒中最有效的治疗手段，静脉溶栓时间窗为发病后的6小时内，而当前循证医学证据显示溶栓治疗的黄金时间为 4.5小时，这说明发病后尽早接受治疗可以取得更好的效果，进一步提高生活质量^[27]。

（二） 中老年脑卒中患者康复期生活质量预测

本研究基于影响因素构建了列线图预测模型，对中老年脑卒中康复期高生活质量的主要影响程度以分值形式呈现。医疗部门可将每位患者的分值带入模型，从而预估患者生活质量的高低。列线图模型内部验证的结果显示，校准曲线预测值与实际值基本一致。Hosmer⁃Lemeshow拟合优度检验说明模型的拟合效果良好，ROC曲线下面积还表明模型预测影响脑卒中患者康复期生活质量精准度与区分度良好。

一方面，中老年患者因生活模式固定等原因更需要亲属陪伴，亲属陪伴可减轻患者的心理负担，还能帮助患者管理日常生活中的药物治疗和行动协助等活动。另一方面，医疗部门之间的紧密合作可加速上、下级医疗机构之间的双向转诊，这种合作有助于缩短脑卒中发病后的救治时间，进而提高患者的生活质量。

（三） 制定个体化康复方案的建议与未来研究方向

中老年脑卒中患者的康复过程涉及对各可改善的潜在因素的处理，需要患者个人积极配合康复训练，家庭提供全面支持和关爱，社会提供适配的康复环境和支持措施，达到改善中老年脑卒中患者生活质量并助力他们重返家庭和社会的目的。结合上述讨论，本研究拟为中老年脑卒中患者的康复及其生活质量的改善提出以下参考建议。

中老年脑卒中患者恢复能力通常较一般人群脑卒中患者弱，采取更加健康的生活方式，积极配合个体化康复计划的制定是十分重要的。康复期间患者可与医师保持交流，使其能够在必要时调整康复方案。同时，患者还可以在家人的帮助下加入脑卒中病友小组，分享康复经验和兴趣爱好，以获得亲属以外的情感支持。

本研究结果中陪护类型、被探望次数均与患者家庭息息相关，由此可见家庭支持对中老年患者康复期生活质量的重要性。亲属关注患者面临的压力，帮助患者调整负面情绪，有利于增强患者信心和康复锻炼的积极性^[17]。中老年脑卒中患者的亲属可及时了解脑卒中的影响和恢复过程，了解患者在该过程中可能面临的特定需求，采取多种策略提高患者康复期的生活质量。如对中老年患者面对疾病和年龄的双重抑郁、焦虑情绪和日常需求表达理解和关爱，同时根据患者具体情况鼓励其在日常活动中尽量独立，必要时再提供帮助；对家庭环境如桌椅等进行改造，确保中老年患者日常生活的安全性；遇到困难及时寻求社会帮助，缓解疾病负担带来的家庭压力等。

提高中老年脑卒中患者康复期生活质量，社会支持是必不可少的。国家卫生健康委等数十个部门联合制定的方案提示^[28]，我国将持续开展卒中中心建设，联动各部门畅通救治通道，缩短救治时间，降低脑卒中致残率，以提高患者的生活质量。同时，面向社区及乡村定期开展健康宣教活动，降低脑卒中的发生率并促进脑卒中症状的早期识别。加大对中老年脑卒中患者救治的支持，如建立社区支持网络，为患者及其亲属提供经济补贴和社会活动；鼓励志愿者参与，给予中老年患者来自社会的陪伴和支持；推进脑卒中预防、治疗和康复辅助技术的研发；改善公共场所无障碍出行设施；建立脑卒中患者反歧视法等。

总之，将影响中老年脑卒中患者康复期生活质量的主要独立因素作为临床康复管理期间的主要依据，并根据列线图预测模型来区分患者生活质量的高低，帮助医疗部门进行早期预测和早期干预，有助于提高中老年脑卒中患者康复期生活质量，这同样符合 《健康中国行动（2019—2030年）》。本研究纳入对象为中老年脑卒中康复期患者，下一步需将中老年脑卒中后遗症期患者作为研究对象继续分析，以得到更可靠的结果。同时本研究样本仅采用内部验证，且仅一家医院的一年患者数据，受样本量限制，相关研究变量分组二分类较多，有待进一步扩大样本数据构建模型，细化研究变量分组和采用外部验证来做进一步评价和验证模型的适应性。

参考文献