医改是一个世界级难题，既需遵循医疗卫生事业的内在特性与规律，又要紧密结合本国国情。自 2009年以来，新医改成为核心议题，受到社会各界广泛关注。党和政府始终坚持把维护人民健康摆在突出位置，在深化医药卫生体制改革中，注重改革的整体性、系统性和协同性，强调推进“三医联动”改革，中国特色基本医疗卫生制度框架基本建立，为健康中国建设打下坚实基础。新医改同时也是一项复杂系统工程，涉及近二十个中央部委，利益相关者众多，包括医院、医保、医药、公共卫生、财政投入、人才培养、信息化建设、健康促进、卫生法制、新闻宣传等医疗卫生体制有关的所有领域，更需要一个体制层面的整体性理解和把握。

卫生健康政策既能反映卫生行业服务的性质、目标、服务对象和资金来源等基础性问题，又能从战略角度反映国家基于整体规划对卫生健康问题的长远性、全局性定位，政策变迁与党和政府的执政理念及治理模式密切相关^[1]。卫生健康政策作为医药卫生改革的文本载体，是我们系统把握新医改政策方向和政策工具的重要依据。本文以 2009— 2023年554份国家级卫生健康改革政策文本作为研究对象，构建了对政策文本结构特征和内容特征的分析框架，深入剖析政策阶段、协作机制、重点目标和政策工具，总结医疗卫生领域改革的重要特征和一般规律，形成系统全面的新医改政策目标及措施的演进图景，以深化对中国特色卫生健康事业改革发展治理的认识，特别关注党的十八大以来卫生健康领域的新使命、新特点和新机制，为今后政策制定与理论研究提供有益参考与借鉴。

一、 数据来源与研究设计

（一） 数据来源

本文运用北大法宝数据库，检索卫生健康领域改革相关政策，以“医”（涵盖医疗、医药、医保、医务、医生等关键词）、“卫生”“健康”“卫生+健康” 为全文关键词进行高级检索，政策类型包括行政法规、部门规章、法律、党内法规等四类，首次检索时间为 2023 年 5 月 18 日，第二次检索时间为 2024 年1月20日，检索截止时间为2023年12月31日，时间跨度为 2009—2023年，共检索得到文件13 464份。入选原则：按照权威性、相关性、溯源性原则，筛选政策需满足国家层面机关出台政策、与卫生健康领域改革密切相关、体现政策变迁过程等特征。剔除原则：①与医药卫生领域改革无关；②政策类型为答复、函等文件；③日常性周期性活动通知；④ 偏向技术性、临床指南路径类指导性文件。两名研究者进行逐步筛选和剔除，经过初步筛查剔除与卫生健康行业无关文件以及答复、函等文件，得到 1 550 个文件，下载后经过粗筛确定以卫生健康政策为核心的文件，并删除疾病临床路径和诊疗指南等技术类文档，得到 1 029 个文件，对获得的文件进行精读，并最终得到符合筛选要求的政策文件 554 个，三次筛选一致性分别为 88.7%、 92.1%和 95.6%，对于存在差异的政策文件进行讨论后决定是否纳入。对所得卫生健康领域政策的名称、发文时间和字号、发文部门、发文类型、政策内容特征等信息进行汇总整理，形成卫生健康领域改革政策数据库（图1）。

（二） 研究设计

本研究构建卫生健康政策二维分析框架，对卫生健康领域政策进行结构特征和内容特征分析。在结构特征分析方面，首先从发文时间分布统计自新医改以来历年发文数量趋势，大致划分政策发展阶段，总结各阶段重点关注的改革内容；其次从发文机构方面分析卫生健康领域发文部门单独发文和合作发文情况，并运用网络分析法分析不同阶段部门之间合作情况，探索卫生健康领域改革协作机制发展趋势及特征。在内容特征方面，首先分别从政策作用场域、作用对象及政策领域对卫生领域改革政策进行政策归类分析，运用Python文本计量分析，对不同阶段政策全文关键词进行计量统计，比较不同阶段政策主题特征发展趋势及特点；其次根据 Rothwell 等^[2] 的政策工具理论，将卫生健康领域改革政策划分为供给型、环境型和需求型，分析不同阶段政策工具运用趋势及特征。据此分析卫生健康领域改革政策规律，进行深层反思（图2）。

二、 卫生健康政策外在结构特征

（一） 数量特征

对不同年份卫生健康领域改革政策发文数量进行分析，并进一步总结分析政策数量变动后的深层次原因。卫生健康政策发文年份分布如图3 所示。整体来看，根据发文数量以及政策重点关注领域等特点，卫生健康领域改革分为三个阶段：第一阶段，起步发展阶段（2009—2013 年），政策数量逐年下降，改革政策主要关注点为建机制，新医改初期确立了“一个目标、四梁八柱”的核心改革框架，明确基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗服务体系、基本公共卫生服务、公立医院改革试点等五大任务，实现保基本、强基层、建机制的初步改革目标；第二阶段，改革深化阶段（2014— 2018 年），政策数量上升后趋于平稳下降，政策改革关注点逐渐进入改革深水区，医保医药改革逐渐推开，并向公立医院改革逐步深入，取消药品零加成、支付方式改革、医疗服务体系整合、推进分级诊疗等组合拳协同发力；第三阶段，高质量发展阶段（2019 年—2023 年），政策数量逐年上升且较前两个阶段有大幅提升，高质量发展成为改革的关注点，健康中国理念推动卫生健康工作理念从以治病为中心转变为以人民健康为中心，以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医改，以公立医院绩效考核推进深化改革和运营管理，全面建立优质高效的医疗卫生服务体系^[3]。

（二） 发文部门

卫生健康领域改革的复杂性、系统性及内容广泛性，需要多部门广泛参与和协同合作，本文梳理卫生健康政策单独发文和联合发文数量，分析在医疗改革中各参与主体及主导部门。由表1可知，在部门单独发文方面，国家卫健委位列第一，主要原因为医疗、医药、城乡医保等与卫健委职责密切相关，国务院单独发文数量位居第二。在联合发文方面，国家卫健委、国家中医药管理局、财政部、国家发展改革委、医保局、人社部居于前六位。在发文总量方面，国家卫健委、国家中医药管理局分列一、二位，第三为财政部，投入机制改革是新医改的重要议题；第四是国家医保局，发文量为78个，国家医保局自2018年成立之后，密集推进医保综合领域，成为医药、医疗领域改革的重要推进动力和抓手； 国务院、人社部和国家发展改革委分列五至七位，部门协同合作、药品集中采购谈判、人才队伍建设是这些部门关注的主要议题。究其原因，卫生健康领域改革牵一发而动全身，需要各部门协同合作，实现资金、技术、服务、产品、人力等健康资源的合理配置^[3]。

（三） 协作网络

为进一步探究卫生健康领域改革政策层面的府际联系、合作治理网络，本文逐项梳理政策文本，构建政策共同发文合作关系矩阵，并将关系矩阵导入社会网络分析软件 UCINET，绘制部门总体合作网络图以及不同阶段的部门合作网络图，如图4 所示。其中，圆点代表各发文部门节点，圆圈越大代表部门发文越多，在合作网络中居于核心地位，连线表示部门之间存在共同发文协作关系，连线粗细代表合作次数，连线越密集代表部门合作越密切。总体来看，以卫健委和中医药管理局为核心，国家发展改革委、财政部、医保局、人社部、药监局、民政部、教育部等为次级核心。

为评价各部门之间合作网络及协同机制，本文选取了社会网络分析中的凝聚力相关指标，包括：平均度、网络密度、网络节点平均距离、聚类系数等，综合测度不同阶段卫生健康改革政策发文部门合作网络的凝聚力。由图5可知，不同阶段医改政策合作发文部门的数量在逐渐增加，发文单位从起步发展阶段的24个，增加到改革深化阶段的38个，再增加到高质量发展阶段的52个。合作网络图谱中的连线逐渐增多，合作网络中居于关键位置的部门由起步发展阶段的卫健委牵头与其他部门合作，逐步发展到改革深化阶段的以卫健委、中医药管理局为中心，多部门共同发力的“百花齐放”局面，渐进式的合作格局逐渐形成。由表2 可知，在网络密度上，起步发展阶段（0.373）＞高质量发展阶段 （0.358）＞改革深化阶段（0.339）。在起步发展阶段的部门合作网络的密度最高。在网络节点平均距离上，高质量发展阶段（1.597）＞改革深化阶段 （1.582）＞起步发展阶段（1.554）。在高质量发展阶段的任意两个部门之间，若要建立合作关系，则平均需要通过 1.597 个部门搭线，所需中介最多。在全局聚类系数上，高质量发展阶段（8.348）＞改革深化阶段（4.646）＞起步发展阶段（4.451），在高质量发展阶段部门合作网络的聚类系数最高。

究其原因，在起步发展阶段，参与合作部门较少，为24个，在数值上更容易呈现高质量的合作网络，这一阶段卫生部门作为核心部门，充分发挥桥梁纽带作用，实现了网络内所有部门之间的联系。在改革深化阶段，合作发文部门数量迅速上升，各部门积极参与制定医改政策，医保、医药、医疗各类改革政策同步推出，但对医疗卫生改革存在认识、步调不一致，以医疗、医保、医药内部改革为主，改革的深度、广度及利益相关方不尽相同，政策间协同、联动性不高，部门间存在职责重叠、交叉不清、改革进度交织问题，因此，这一阶段虽然发文政策数量快速上升，但合作网络质量不高。在高质量发展阶段，历经多轮国务院机构改革后，参与发文部门数量虽未有明显提升，但各部门组织配置更加优化、职权更加清晰、协作关系更加流畅，医疗改革也进入了新阶段，更加注重顶层设计与跨部门协作，积极推动三医联动改革，形成以公立医院深化改革、医保支付方式改革、医药价格改革为核心的三大领域，以公立医院改革为核心的改革布局，形成最高的凝聚力指标。

三、 卫生健康政策内容结构特征

政策主题可以反映一段时间内政府关注所在和重点行动领域，通过横向对比和纵向对比可以有效识别政府重点关注领域及其变化趋势。本文对 554个政策文本中的关键主题进行提取并进行统计分析，根据医疗卫生体系划分及政策文本内容，确定组织场域主题、作用对象主题、政策内容主题和政策工具主题在内的四大政策主题分类。

（一） 组织场域主题

根据政策作用发生场域，可将卫生健康政策划分为医院、基层、上下协同及综合。其中针对医院政策涵盖公立医院综合改革、医疗服务价格改革、药品集中采购和价格谈判、改善医疗服务、药学服务、信息化建设、中心建设、财务管理、公立医院绩效考核、高质量发展、能力提升等主题；针对基层的卫生健康改革政策涵盖公共卫生、基本药物制度、全科医生、家庭医生、基层补偿机制等政策；综合类包括医改规划与重点工作、医保支付方式、医教协同、卫生人力队伍建设、多点执业、医养结合、健康扶贫等；上下协同类涵盖对口支援、远程医疗、分级诊疗、医联体、医共体等。不同阶段政策发文作用场域分布见表3。

（二） 作用对象主题

针对卫生健康改革政策作用对象进行分类及分析（表4）。在各个阶段，政策作用对象最高均为医疗机构，尤其在高质量发展阶段，针对医疗机构改革相关政策大幅提升；其次为各级政府，完善多部门协同治理机制，改进政策供给、保障措施，优化资源配置方式；第三为针对医务人员的教育培训、规范化培养、能力提升及行风建设等；第四为针对患者及重点人群，完善异地就医保障机制，提升就医满意度，加强老年、慢性病、贫困人口等健康服务等；此外，还有针对医药企业和医院投资者，实施药品集中采购，加快社会办医规范发展。

（三） 政策内容主题

“三医”是卫生健康改革政策的核心内容，不同阶段政策内容发文分布见表5。医疗、医保、医药的主从关系逐渐明确，医疗作为核心内容，政策发文量最高；医保次之，发挥推动监管作用；医药为政策首要出发与着力点。改革方式由医疗、医保与医药的各自优化转为“三医”的协同联动，不同发展阶段经历从“三医”内部自我治理，“医疗—医保”“医疗 —医药”“医保—医药”两两联动互嵌，到顶层设计与总体规划逐渐完善“三医”联动互融机制。

对 2009—2023 年政策关键词词频进行统计， “服务”在2009年、2012年、2014年、2015年、2020年、 2023年居于政策关键词词频首位，“患者”在2010年、 2011年居于政策关键词词频首位，“健康”在2016年、 2022年居于政策关键词词频首位，“医院”“药品”在 2019年居于政策关键词词频首位，“医学”在2013年居于政策关键词首位，“记录”在2018年居于政策关键词词频首位（图6）。

（四） 政策工具主题

参考医疗卫生领域政策工具相关文献，对医疗卫生政策工具出现次数进行归纳总结，确定供给型、环境型、需求型等三类政策工具中30种具体措施及分类^[4-16]。采用内容分析法分析 554个卫生健康政策文本中政策工具出现频次，结果如表6 所示。从政策工具总体数量分布来看，环境型政策工具选择最多，供给型工具稍少于环境型，而需求型政策工具使用最少。但从变化趋势来看，供给型政策工具占比逐渐降低，三个阶段分别为49%、52%、 39%，其中资金投入类工具减少，而能力建设、信息支持、改善服务类政策工具增加；而环境型政策工具占比逐渐增多，三个阶段占比分别为41%、43%、 53%，法规管理、目标规划、标准设置、策略性措施、监督管理、绩效考核、评估评价、信息公开等工具均有显著增加；需求型工具占比较低但价格改革、集中采购等政策增长显著。

综上，卫生健康领域改革政策供给型、环境型、需求型政策工具均有涉及，但不同类型政策工具使用情况存在较大差异，各类政策工具内部具体政策措施选择也存在结构失衡。不同阶段对政策工具选择各有倾向，在卫生健康改革起步阶段，以建机制为主，偏向供给型政策工具，完善机制建设、基础设施和人才培养等；在改革深化阶段，加强公立医院改革、医保支付、基本药物制度等体系间整合衔接，加强对环境型工具运用、目标规划和规范引导，重视质量管理，随着改革不断深入，由夯实基础逐步进入质量提升，由框架设计向制度建设转变，由单一领域到系统集成、全面推进；高质量发展阶段，通过完善标准设置和监督管理、评估评价等手段综合提升质量，同时需求型工具运用比例大幅提升，以需求倒逼和观念转变促进服务供给模式创新，运用市场手段提升服务效率、增加服务数量，实现服务转变。

四、 主要结论与反思

（一） 主要结论

第一，卫生健康领域改革政策呈现明显的阶段性特征，2009—2013 年为起步发展阶段，发文量为 111个，在此阶段聚焦“保基本、强基层、建机制”要求，推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制五项综合改革；2014—2018年为改革深化阶段，政策数量波动发展，发文量为147个，这一阶段中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系逐渐建立完善，公立医院改革深入推进开展；2019—2023年为高质量发展阶段，政策数量快速增加，发文量为296个，这一阶段深入推进医保、医疗、医药协同发展和治理，三医改革由各体系内部改革完善到协同联动改革。

第二，多部门协作网络逐渐完善，并在改革过程中变得更加成熟与稳定，跨部门协作能力与水平显著提升，医疗、医药、医保三医联动和系统集成逐步深入和推进，联合发文部门数量不断增加，由最初的 24 个增长至现阶段的 52 个；合作网络凝聚力的各项指标数值也在上升，协作网络质量不断提高，卫生健康政策协作网络结构呈现“多中心、扁平化”的趋势演变，不同主体间的关系趋于平等，权力趋于分散，逐步减少改革阻碍和政策失真，提高各部门参与自主性、积极性与开放度。

第三，卫生健康政策主题涵盖组织场域、作用对象和政策内容等不同方面。①在组织场域上，健康卫生领域改革经历了先提升基层设施及服务能力，推进公立医院综合改革，再到兼顾基层和医院的综合治理和上下协同。②在作用对象上，针对医疗机构的改革政策均居于首位，而针对各级政府的机制改革和政策供给规制居于其次。③在政策内容上，以医疗领域改革为关键领域和主要动力，医保和医药领域改革为重要驱动，医保、医疗和医药的协同发力和结合点逐渐增加，两两结合改革点逐步增加和深入，综合性、规划性、全局性改革政策逐步增加，健康中国、医养、托育等针对重点人群健康的领域进入政策关注重点，体制机制过程性改革向服务人群健康结果性改革转变。

第四，卫生健康领域改革的政策工具应用结构不均衡。供给型政策工具是在卫生健康领域改革初期阶段的首要选择，后续环境型政策工具成为最经常使用的政策工具类型，加强标准设置、监督管理和评估评价，相对来说，该类政策工具成本最低，以引导为主。而需求型政策工具数量在现阶段逐步提升，借助社会和市场力量逐步丰富服务供给数量与方式。

（二） 深层反思：卫生健康政策发展趋势及策略

从宏观层面来看，需进一步加强顶层设计，完善医药卫生体系的外部治理和协同治理。对于卫生健康政策顶层设计的完善，一方面是在外部治理层面，以人民健康发展为中心。首先，将健康融入所有政策，从更高战略层级向各政策部门推广健康理念，把保障人民健康作为公共管理政策的重要目标，追求贯穿整个生命周期的保障，将健康政策融入生育、托育、教育、就业、养老、临终关怀、财政、金融、公共服务、环保等系列政策。其次，推进政府、市场和社会的合作参与，带动社会公众共同参与，动员更多社会力量，运用更多宣传途径与手段，形成全社会公众共同参与、各方健康共治、共建健康环境、共享健康促进的健康公共治理局面^[17]。另一方面，在内部治理层面，将改革重点从体制机制系统改革的目标导向，向完善资源配置提升服务能力过程导向，最终过渡到以人民群众健康为结果导向的政策设置。在医疗卫生体系内部，通过顶层设计与宏观制度安排，改变医保、医疗、医药卫生政策改革多元分割、“单项推进易、多项协同难”运行的状态，设置以健康绩效产出为最终目标的共同愿景，优化健康资源配置从而形成合力。首先，完善各个领域各个环节的自我调整转向不同环节的协同联动，在医院领域推进医疗服务定价机制体现劳务价值，完善薪酬制度优化绩效考核；在医保领域完善谈判机制落实医保控费，优化支付方式实现收入补偿；在医药领域规范药品采购落实用药监管，切断不合理利润链推进医药分开。其次，以医保为杠杆加强完善两两互嵌机制，从医保—医药的药品谈判机制、医保—医疗的付费机制和医疗—医药互嵌的药品采购机制^[18]，进而推动公立医院深化综合改革。最后，逐步向三者协同治理，推进医药卫生领域部门间的合作沟通和信息共享，以激励相容机制和利益协调机制化解不同领域与主体间利益冲突，加强医院经营管理与医保支付方式衔接，加强药品集中采购与临床应用衔接，加强医保谈判与药品集中采购衔接，加强医疗控费与预防为主关口前移衔接，加强以健康为中心的理念与卫生健康体系改革相衔接^[19-22]，丰富医疗卫生服务内涵，从“三医”联动走向健康治理，形成健康合作治理网络^[17]。

从中观层面来看，构建部门协作网络，优化政策工具使用与资源配置。一是不同阶段对职能部门的功能定位与发展要求不同，根据卫生健康领域改革的实际需要，相应改革发力方向会存在趋势变动，新进的或者差异化的改革任务经过识别而相继被纳入或剔除出政策推进议程^[23]。卫生健康领域改革的复杂性和内容广泛性需要各部门建立紧密合作关系，针对常态性改革任务，需要明确卫健委在卫生健康改革过程中统筹全局的主导性地位，以更大的权力机制赋予其有效利益协调能力，更好进行健康资源高效配置；针对关键性、艰巨性、突发性、紧急性议题，应建立由上级部门牵头的联席会议机制和信息共享平台，加强与财政、医保、发改、人社等关键部门互动配合机制，发挥联动协作网络互补性协调性优势。二是根据政策变迁理论，在政策变迁的不同阶段，政策工具使用程度、政策工具类型变化及政策目标均处于动态变化过程中。伴随新医改政策执行，约束性供给类政策工具应逐步成熟完善，环境型政策工具逐渐稳定，而需求类政策工具应更多投入使用。利用政府购买公共服务等资源配置需求类政策工具，积极引入各类社会力量参与卫生健康服务供给，提高资源配置效率与服务质量，增强社会共治能力，从而实现政府部门、居民、卫生体系及第三方共赢局面^[16]。三是健康资源配置不协调，区域发展不均衡问题仍然突出。针对基层医疗机构和上下协同的政策数量相较于上级医疗机构少，建立优质高效整合型医疗卫生服务体系，向上建立以疑难复杂和重大疾病的医疗服务需要为重点的国家医疗中心和区域医疗中心，向下规范基层医疗机构建设，增强基层防病治病和健康管理能力，提升基层医疗卫生服务能力，加强基层人才培养和留用，多部门共同推进农村订单定向免费医学生培养政策措施。推进“医疗+互联网”服务新模式，发展智慧健康医疗便民惠民服务，应用远程医疗体系推动卫生与健康领域教育培训常态化。加强部门之间、区域之间、发展阶段之间的均衡发展，一方面需要统一数据标准，提升信息互通共享层级，以人工智能、大数据、移动互联网等技术应用为支撑，统筹整合医疗、医保、医药领域海量大数据，实现决策、监测、评估等场景化问题，需要统一数据标准，完善数据采集方式、数据标准及管理办法，逐步推动公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应等领域数据集成、信息共享和业务衔接，为政府公共决策和改革提供精准、科学的信息支撑^[7]。另一方面，需要继续完善公平可持续的资金保障制度，首先提高财政支出绩效和财政预算管理，统筹公共卫生服务项目资金使用，支持基层医疗卫生服务能力提升，做到补基层短板，体现基层医疗卫生和公共卫生服务公益性；其次化解医保基金运行风险，以支付方式改革等措施引导公立医院综合改革和医疗卫生资源更有效配置，形成有序就医格局。最后完善项目资金投入机制，以项目资金强化计划导向，也可突破单位限制，以项目构建利益共同体，强化激励效果，降低行政成本，并实现项目资金全流程有效监管，制定科学合理的绩效评价管理体系，保证医疗卫生服务资源分配的效率、公平与可及性^[24]。

从微观层面来看，政策对象既要关注以医务人员和管理者为主体的医疗服务供给者，也需要关注以患者、群众为主体的医疗、健康服务需求者。针对医务人员，一是发挥薪酬制度工具指挥棒作用，深化医疗服务价格改革，体现医务人员劳动价值，完善公立医院薪酬制度改革，注重医务人员的稳定收入和有效激励，保障医务人员收入不再与业务收入挂钩，从制度设计上减少寻租的可能，建立破除逐利机制的薪酬制度，回归医院公益性、回归医生本职初心，促进医生行为及目标与促进医院公益性等卫生治理目标趋同。二是改善医务人员执业环境和后勤保障，工作量大、工作负荷重、长时间工作问题普遍，直接影响到医务人员对自身执业环境的评价，应关注医务人员身心健康，加强医务人员人文关怀。三是完善医务人员培养培训制度和晋升机制，拓宽医务人员职业发展空间，遵循医疗卫生发展趋势和人才成长规律，既要培养高层次复合型人才，又要为医务人员提供继续教育和再培训机会，完善评价标准和晋升机制，建立分层分类评价，注重临床工作质量评价，破除“五唯”倾向，探索建立健康科普、医学科技成果转化等成果评价。政策设置应更多突出健康结果与服务导向，关注重点人群、重点问题与重点领域。针对老年人建立完善养老服务体系，提供普惠养老服务，支持医疗机构提供医养结合服务，针对失能老人加强社会支持建立完善长期照护机制；针对育龄人群，实施生育支持政策，降低生育养育教育成本，针对新生儿提供普惠托育服务，财政投资引导单位、社区加强托育服务机构和设施建设。从全人群全生命周期健康服务体系层面，加强对健康理念的科普宣传，提倡预防为主，倡导公民是自己健康第一责任人理念，构建完善预防、治疗、康复、健康促进、健康管理的一体化全方位、全生命周期的健康服务链条，确定合理的服务方式、规划服务全流程管理、制定服务质量的评价方案等，研究制定切实可行、操作性强的配套政策，真正实现各领域卫生健康服务协同^[25]。

参考文献