随着社会不断进步，医学迅猛发展，人们的健康意识逐步加强，维权意识持续深入，越发重视疾病诊疗过程中的参与度。医患共同决策（shared de⁃ cision making，SDM）将现代“循证医学”和“人文医学”相结合，逐渐被国际社会关注和重视，正在成为医疗决策重要模式之一^[1]。医患共同决策包括四个关键特点：至少包括医生和患者两个主体；双方交流共享信息；双方都采取措施对治疗方法达成一致；同意开始治疗^[2]。医患共同决策重视患方的话语权，以及在诊疗过程中的参与和表达，将个体偏好最大化融入诊疗决策中，在疾病治疗中有一定实践意义。

恶性肿瘤侵袭性强、预后差，患病率和发病率在全球居高不下，已成为影响人类基本生活的疾病。伴随着生活条件改善，恶性肿瘤发病逐渐趋向于年轻化。由于恶性肿瘤的治疗方式多且复杂、治疗效率低、不良反应大、花费昂贵等问题，在治疗过程中充满不确定因素，需要反复沟通和决策。患者对自身合理诉求是否被满足越来越看重，且不仅限于治疗方面^[3]。因此通过医患共同决策，有利于提高医患沟通效率，确定最佳的诊疗方案，促进医患沟通良性发展，利于疾病的有效治疗。

本研究采用半结构访谈法对研究对象进行深度访谈，收集访谈资料，利用扎根理论分析挖掘医患共同决策在恶性肿瘤疾病治疗中的应用现状及影响因素，深入剖析不同影响因素之间的作用关系，构建医患共同决策在恶性肿瘤疾病治疗中影响因素的理论模型，探寻落实医患共同决策的可行路径，为提升患者对医疗工作的满意度提供参考。

一、 数据和方法

（一） 研究方法

本研究基于扎根理论对医患共同决策在恶性肿瘤疾病治疗中的应用现状及影响因素进行分析。扎根理论是一种“自下而上”建立实质理论的质性研究方法，指在系统收集数据后发现社会现象的主要概念，通过概念之间的关系建立一致的社会理论^[4]。扎根理论通过严格的三级编码，即开放式编码、主轴编码、选择性编码，完成数据向理论转变^[5]。借助 Nvivo 质性分析软件，提取概念和范畴，梳理范畴间关系，构建医患共同决策对恶性肿瘤疾病治疗的影响因素理论模型。编码分析使用原始文本的 2/3，剩余的 1/3 用于理论饱和度检验。

（二） 访谈设计

首先设计访谈提纲，通过查阅相关文献，根据 Makoul模型的9个步骤，包括澄清和解释问题，提供治疗方案，告知患者治疗方案的好处、风险、花费，评估患者偏好/价值取向，讨论患者能力/自我效能，医生提供知识与建议，核对双方的理解，做出决策或明确推迟决策，安排随访^[6]，初步设计访谈提纲。再向医生了解恶性肿瘤的疾病特色、治疗过程等，完善访谈提纲。最终形成对患者的访谈提纲，包括人口学资料、疾病的就诊流程、是否希望参与治疗、在重要决策上希望谁来决定、认为影响共同决策的因素有哪些等12个问题。对医生的访谈提纲包括人口学资料、对医患共同决策了解多少、持何种态度、在该类疾病中共同决策的落实情况、医生本人的参与情况等10个问题。

（三） 数据收集

采用方便抽样的方法，研究选取了江苏省某公立三甲医院中8名不同职称的肿瘤医生和8名不同分期的恶性肿瘤患者作为访谈对象。通过医生介绍，提前联系受访人员，充分告知访谈目的和提纲，预约访谈时间，采用半结构化访谈，利用面对面和微信视频访谈相结合的方式获取访谈资料。为了检验访谈提纲的有效性，在正式访谈之前，进行了预调查。目的性选取了2名不同职称的医生、2名疾病处于不同分期的患者进行预访谈，及时整理访谈文本，查找不足，补充访谈提纲后进入正式访谈。

在经过受访人员同意后，正式访谈时全程录音，并转录成文本资料，访谈时间每人30~40分钟，共收集到16份样本，计15 000字的原始访谈资料。

二、 研究过程

（一） 开放式编码

开放式编码是对深度访谈的原始资料进行逐句分析、整理，进而产生初始概念、发现范畴，遵循的编码流程是“原始资料、标签化、概念化、范畴化”^[7]。在 Nvivo软件中导入原始文本，对其中有效内容进行标记，形成节点，再进一步概念化。共得到初始概念 158 条，进一步归纳整理后，形成 47 个概念和20个子范畴（表1）。

（续表1）

（二） 主轴编码

主轴编码是将开放式编码形成的各个独立的子范畴连接起来，发现范畴之间的共性和逻辑联系，从而使范畴在性质和类属上进一步收敛，形成更高层面的主范畴^[8]。根据 20 个子范畴间的逻辑关系，进行归纳，形成9个主范畴，分别为“外部环境要素、医疗体系要素、患者个体特征要素、患者行为特征要素、决策成本要素、决策伦理要素、决策信息要素、医生态度要素、医生能力要素”。

（三） 选择性编码

选择性编码是从主范畴中挖掘核心范畴，并围绕核心范畴建立各主范畴之间的典型关系结构，再通过逻辑关系的分析，构建出理论模型^[9]。通过对主范畴进一步挖掘，形成“环境”“患者”“医生”“决策”4 个核心范畴。

（四） 理论饱和度检验

本研究利用预留的1/3原始访谈文本进行理论饱和度检验，先导入Nvivo软件，通过新一轮的三级编码，未发现新的概念和范畴。因此，可以推断本研究得出的医患共同决策影响因素的概念模型达到理论饱和状态。

三、 模型构建和阐释

通过三级编码对各要素之间作用关系的分析，本研究构建了医患共同决策在治疗恶性肿瘤疾病中影响因素理论模型（图1）。

（一） 环境因素作为外部驱动力，对决策起调节作用

环境因素是影响医患共同决策的外部驱动力。相较于其他疾病，恶性肿瘤疾病的发展更为迅速，对患者的侵袭性更大，病情更为严重。对患者来说，他们对恶性肿瘤疾病更为恐惧，心理更加脆弱，在选择医院、选择医生以及治疗过程中，更易受到外界环境的影响；对医生来说，恶性肿瘤疾病诊治对医生能力要求更高，在法律法规不健全、医患关系敏感等外部环境因素的作用下，他们的决策无疑会受到影响。因此，环境要素直接影响医生和患者的认知和行为选择，对医患共同决策起调节作用。

（二） 医患作为主观能动因素，对决策起主导作用

作为共同决策的实施方，医生和患者因素具有主观能动性，也是最重要的内驱因素。恶性肿瘤疾病病情复杂，疾病的高难度和医学的专业性决定了医生对决策起主导作用。医生所具备的临床工作能力、沟通技能、对决策的态度和认知等，皆是影响共同决策的内在因素。而且恶性肿瘤病情严重，治愈率相对较低，治疗成本较大，患者群体有着不同的职业、教育背景、宗教信仰等，加之疾病状态、文化价值观、家庭经济条件等因素影响，就医的依从性、对疾病的预期等必然会主导共同决策。在不同病程的每一个治疗环节，医患双方都要进行多轮沟通，就择院治疗、入院检查、治疗方式、治疗方案、药物选择等多个问题进行决策。医生和患者还会相互作用，如患者背景会影响他们对医生能力的判断，医生临床能力会影响患者预期，患者依从性会影响医生工作态度，医生沟通能力则会影响患者情绪和态度等，这些要素相互作用结果最终会体现在决策上。因此，医生要素和患者要素相互作用，并直接影响了医患双方在共同决策中的参与程度，主导了医患共同决策的实施。

（三） 决策因素作为医患共同决策的落脚点，反作用于上述因素

通过环境因素对决策的调节，医生和患者因素对决策的主导，最终体现在决策因素。恶性肿瘤疾病的治疗风险较大，决策成本较大，涉及的伦理关系更为复杂。在针对恶性肿瘤疾病治疗中，科研人员不断发现新的治疗靶点，研发新的治疗药物。据此，治疗过程中不仅需要根据最基本的病情指征、治疗指南等，还需要结合最新的研究成果进行决策。所以，若决策的时间和风险成本进一步降低，则有利于提高医患决策的适应性和可行性，决策伦理进一步明确，有利于尊重医患的基本权益，决策信息更加具有全面性和可理解性，有利于提高医患的判断力。同时，在恶性肿瘤疾病治疗中，更好地落实共同决策，可以提高患者对医疗服务的满意度，缓解紧张的医患关系，也有利于营造良好的外部医疗环境。因此，决策因素不仅是医患要素作用的落脚点，还能够对医生、患者、环境因素发挥一定反作用。

四、 讨论

（一） 加强法律政策支持，优化外部环境条件

共同决策是一个医患双方互动的社会活动过程，其实施在环境层面存在一定的困难和挑战^[10]。为优化恶性肿瘤治疗的外部环境，政府应该积极发挥主导作用，凝聚多方力量，不断推进制定相关法律和政策，保障在治疗过程中医生和患者的基本权益，保证整个决策过程在合法、合规、合理的情境下实施。同时，网信部门不断加强对网络舆论的监管，多做正面宣传，提高患者对医疗机构的信赖程度；健全全民医疗科普的相关机制，充分利用自媒体，推出科普短视频、官方科普账号等，呼吁重视恶性肿瘤疾病，做到早筛查、早发现、早治疗，增强对恶性肿瘤疾病的认知，缓解患者对恶性肿瘤疾病的畏惧心理，为落实医患共同决策营造良好的外部环境。

（二） 提升医患沟通能力，建立有效沟通模式

在恶性肿瘤疾病的治疗中，医患之间需要经过多轮沟通决策，因此建立有效的沟通模式，才能推动落实医患共同决策。而有效的沟通包括良好的态度、准确的信息、平实的语言、及时详细的解释等^[11]。在诊疗过程中展示出适宜的共情，患者可以从中获得更多关于自己病情以及治疗的相关信息，从而更好地理解医生的动机，增加对医生的信任，医生也可以利用这种信任，提高患者在治疗过程中的依从性^[12]。一方面，医学院校要注重医患沟通课程，通过情景模拟教学等方法，建立将医学人文教育、沟通技巧等融入临床带教的新型教学模式。另一方面，医院对不同专科、不同级别的医生分层次、分类别进行医患沟通培训，提高其对医患共同决策的认知，强化医务人员在诊疗活动过程中对疾病诊断、治疗方案、医疗风险、替代医疗方案、治疗费用等的告知义务；设置专门的医患沟通办公室，拟定特殊情况下医患沟通流程，并利用信息技术予以保障；利用互联网医院，完善医患沟通线上平台，建立畅通有效的医患沟通渠道。

（三） 转变对共同决策的认知，引导医患共同决策

医患共同决策呼吁患者和医生在充分沟通的基础上，医生清楚阐明决策的目标和内容，权衡患者的偏好和价值选择，共同讨论治疗选项，作出决策判断^[13]。而恶性肿瘤疾病更需要医患共同决策，以提升治疗效果，提高患者对治疗的满意度，延长患者生命周期。因此，随着医患共同决策理论在国内被广泛认可，医生需要明确决策定位，改变认知，积极将患者纳入决策范畴；患者也需要转变被动接受的思维，积极与医生探讨病情，提出自己的考量和建议，及时提供病情变化信息，共同选择适合的治疗方案。

参考文献