随着我国老龄化进程的加快，积极应对人口老龄化的现实迫切性空前凸显^[1]，医学生的培养也应为适应这一人口变化趋势做好准备。然而，已有研究表明，年龄歧视是根深蒂固的偏见之一^[2]。对老年人常见的刻板印象包括认为他们是无用的，是社会的负担。对老年患者的常见刻板印象包括认为病情是慢性的，无法治疗的，最终会自然衰退，老年人健康素养低下难以沟通等^[3]。一方面年龄歧视的刻板印象对老年人健康状况和心理健康有负面影响；另一方面医务人员的消极态度还可能影响他们为病患提供的医疗服务质量。医疗保健中的年龄歧视可能有多种表现形式，体现在医护人员对老年人健康状况的评估、治疗决策等环节中，包括过度治疗和治疗不足等^[4]。因此了解医疗保健专业人员对老年人的态度越来越重要。国内外已有文献测评了护士、医生群体对老年人的态度，并开发了老年人态度测评量表^[5]。医学生是未来医疗服务的提供者，本科阶段是学生世界观、人生观、价值观形成的关键阶段。了解这一群体对老年患者的态度，将有助于及时调整教育教学策略。既往研究在人口学特征、具体课程对老年人态度的影响等方面探索^[6]，未见将医学生对老年人的态度与医患沟通、职业精神等其他素养和品质联合起来的考察。我们假设某些核心理念、品质的培养是相通的，将对个体发展起到协同影响的效果。我国既往研究对护生人群及高年级学生关注较多，但医生将来也需服务于老年人群，了解态度在医学生不同教育教学阶段的动态变化，有助于剖析不同阶段的特点及关键培养路径。因此，本研究以本科二年级医学生为研究对象，旨在了解低年级医学生对老年人的态度现况，同时探索医学生的医患沟通倾向、职业精神、对公共卫生和人文社科类课程态度等因素对老年人态度的影响，以期为培养“对老年人友好”的未来医生提供实证依据。

一、 对象和方法

（一） 研究对象

选取安徽省具有代表性的3所本科医学院校，采用方便抽样法对二年级医学生进行调查。问卷有统一的指导语，医学生在充分了解研究意义后匿名填写。本次调查共发放问卷450份，回收有效问卷384份，有效回收率为85.33%。

（二） 研究工具

一般背景信息包括性别、生源地、政治面貌等社会人口学资料。

1 . 老年人态度测量工具

采用加州大学洛杉矶分校老年态度量表（Uni⁃ versity of California at Los Angeles Geriatric attitude scale，UCLA⁃GAS）^[7]，该量表共14个条目4个维度，包括对老年人的同情、对老年人社会资源的使用态度、对老年患者的医疗服务态度和对老年人社会价值的态度 4 个方面。采用 Likert 5 等级评分法，从 “强烈不同意”到“强烈同意”为1~5分，3分表示中性反应，负向条目调整计算后，较高分数表明对老年人持积极态度。该量表适用于教育和培训阶段的医学生人群，中文版也显示了较好的信效度^[8]。本研究中该量表Cronbach’s α系数为0.751。

2 . 医患沟通倾向量表

采用中文版医患关系导向量表（Chinese⁃revised patient⁃practitioner orientation scale，CR⁃PPOS）^[9]，共包含 11 个题目和 2 个维度（关心维度和分享维度）。每个条目采用Likert 6级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”分别赋值 1~6 分，调整反向评分后，总分越高越偏向于以患者为中心的沟通。本研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.819。

3 . 医学生职业精神评价量表

李亚平等^[10] 在综合分析“全球医学教育最基本要求”（GMER）的基础上编制“医学生职业精神评价量表”。该量表共计29个条目，涵盖7个维度，分别是利他主义，荣誉感与正直，仁爱之心和善于交流，尊重他人，尽职尽责，追求卓越和精益求精，领导能力。每个条目采用Likert 5级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”分别赋值1~5分。本研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.987。

4 . 对相关课程的态度

医学生对相关课程设置的态度共包括 5 个题目，分别是医学生对群体健康、健康促进、医患沟通、社会因素与健康、卫生体系相关课程需要程度的评估。该问卷采用Likert 5级计分法，从“非常不同意”到“非常同意”分别赋值1~5分。分数高表明医学生认为需要开设大健康、人文社科类课程。本研究中，该问卷的Cronbach’s α系数为0.962。

（三） 统计学方法

使用 SPSS26.0 对数据进行统计学分析。计数资料采用频数、百分比表示，计量资料采用均数±标准差表示，多因素分析采用二元Logistic回归，以P<0.05为差异具有统计学意义。

二、 结果

（一） 调查对象的一般人口学资料

本次共调查二年级临床医学生384人，具体人口学信息见表1。

（二） 调查对象对老年人态度得分、多维度分析及其他变量得分

受访者对老年人态度的总量表平均分为（3.32± 0.43）分，中位数为3.31分。对老年人的同情、老年人社会资源使用、为老年患者的医疗服务、老年人社会价值态度等4个维度得分分别为（3.65±0.53）、（3.31± 0.50）、（2.97±0.61）和（3.36±0.73）分。4个维度的平均分差异有统计学意义（F=82.592，P＜0.001），其中对老年患者的同情维度得分[（3.65±0.53）分]最高，而对老年患者的医疗服务态度得分[（2.97±0.61）分]最低 （表2）。医患沟通倾向、医学生职业精神、对健康人文类课程态度评分见表3。沟通倾向中，分享维度得分较低；职业精神评分中，利他主义维度得分较低。

（三） 调查对象对老年人态度与三类变量的相关性分析

医学生对老年人态度的总量表评分与医患沟通倾向、医学职业精神、对健康人文社科类课程的态度均呈正相关（P＜0.01）。各维度中，同情和资源维度与医学职业精神、对健康人文社科类课程的态度呈正相关（P＜0.05）；对老年患者的医疗服务态度、对老年人社会价值和社会资源使用态度与医患沟通倾向存在正相关（P＜0.01，表4）。

（四） 调查对象对老年人态度的多因素分析

以总量表评分中位数 3.31 分对老年人态度进行划分，高于中位数定义为对老年人态度好，低于中位数定义为对老年人态度差。以医学生对老年人的态度（差=0，好=1）为因变量，以性别、生源地、政治面貌、医患沟通倾向、医学职业精神、对大健康人文社科类课程的态度为自变量，采用二元Logistic 回归分析医学生对老年人态度的影响因素。模型的似然比统计量为461.179，模型检验χ² =71.064，P<0.001，伪判决定系数为 0.169。结果显示，女性、以患者为中心的医患沟通倾向、良好的医学职业精神，均对老年人态度有正向影响（表5）。

^*：P＜0.05，^**：P＜0.01。

三、 讨论

（一） 应重视医学生老年人态度的塑造

医疗服务提供者的态度与今后对老年患者的照护质量息息相关。随着我国老龄化速度的加快，医学院校应培养医学生对老年患者的积极态度，正确对待健康和老化这一自然现象，激发其学习为老年患者提供医疗服务知识和技能的动力。本研究样本中低年级医学生对老年人的态度评分较其他国家稍低。美国多项研究显示其医学生对老年人态度的均分为 3.6~3.9 分^[11]，而本研究的总量表均分为 3.31 分。与王秋梅等^[12] 在中国四所医学院校 648名医学生的调查结果相比，本研究调查人群的 4 个维度中，对老年人的同情维度高于四所院校的均分（本研究3.65分，四所院校3.54分），但其他3个维度得分均低于四所院校的均分（对老年人社会资源使用的态度：本研究3.31分，四所院校3.45分；对老年患者的医疗服务态度：本研究2.97分，四所院校3.36 分；对老年人社会价值的态度：本研究 3.36 分，四所院校3.45分）。鉴于本次调查人群尚处于大学二年级的学习阶段，提示在今后的教育教学中，应重视对老年人和老年患者积极态度的塑造。

（二） 特别关注医学生对老年患者的医疗服务态度

老年人态度的4个维度横向比较，同情维度得分最高，而对老年患者的医疗服务态度得分最低，这一现象也与上述四校调查的发现一致。进一步分析发现，医学生认为“听老年人讲述其过往的经历是一件非常有趣的事”，也大多认可“照顾老人是社会的责任”，这两个条目得分较高，显示了对老年人的同情态度和社会资源使用态度较为积极。然而，当具体到个人医疗服务提供的态度上，却更倾向于服务年轻患者。这些具体条目回答上的差异，反映了中国社会长久以来尊老敬老的社会价值观在医学生中的体现，但是作为将来执业中的实际选择，他们又会考虑到与老年人交流困难、慢病带病状态等现实因素，进而更愿选择年轻患者。可见普适价值观还未能完全融合到医学服务的职业精神中。提示本科高校在加强老年医学、老年患者医疗服务相关教育的同时，还应开展医学目的与医生职责、沟通能力等方面的培训，以适应我国老龄化的社会需要。

（三） 重视老年人态度、沟通倾向和职业精神的协同发展效应

本研究发现了以患者为中心的沟通倾向、良好医学职业精神对老年人态度的正向影响关系。以患者为中心的医生，认为患者的期望、感受和偏好非常重要，也会更多地与患者共享信息。德国一项对背痛诊疗中医患关系的研究发现，倾向于以患者为中心的医生提出了更多的生活方式问题，提供了更多的生活方式建议，并更好地与病患建立了融洽关系^[13]。本研究发现沟通倾向对老年人态度的积极影响，可能是由于沟通意愿及能力是医生品德和经验的综合反映，愿意以患者为中心的医生，在面对老年病患时将具备更多的耐心、应用更好的沟通技巧，在对老年患者的病史采集、病情评估等环节中，将更加自信和游刃有余，不会把老年患者看作难以交流的个体，因此带来对老年患者医疗服务提供上的积极态度。由此可见，医患沟通能力的培养，既是执业需要，又通过解决实践中的沟通难题进而对老年人态度产生正面影响。

在我国传统医学文化中，历来有“医德医风” “大医精诚”等职业道德的描述，但对医学职业精神的系统研究，是从2005年我国正式签署《新世纪医师专业精神——医师宣言》开始的。新时代的医学职业精神，是医学科学精神和人文精神的统一，是社会认可和推崇的职业准则、职业信念和价值取向的总和^[14]。既包括提高医疗质量和业务能力，也包括将患者利益放在首位，对职业、社会公平尽责。本研究证实，职业精神作为“底色”素养，其正面效应还将外溢到其他具体领域。《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》（国办发 〔2020〕34号）中就明确指出，要以“新内涵强化医学生培养”“加强救死扶伤的道术、心中有爱的仁术、知识扎实的学术、本领过硬的技术、方法科学的艺术的教育，培养医德高尚、医术精湛的人民健康守护者”，这实际上是对医生职业精神的综合概括。本研究结果提示，以职业精神的塑造为统领，以新内涵强化医学生培养，也将为该群体对老年人的积极态度提供基础素养。

（四） 进一步发掘课程和实践教学在医学生老年人态度塑造中的作用

本次调查人群中，大二学生已经接触的公共卫生类和人文类课程在不同学校略有差别，但都有开设。在相关分析中，对公共卫生类课程、人文社会科学类课程需要性的评价高，对老年人态度的总量表得分、同情和社会资源使用维度得分也更高；但与老年患者医疗服务态度、社会价值态度上未显示关联，与其他变量共同纳入回归模型后也未显示对老年人态度的影响。这一结果提示相关课程在态度培育方面起到了一定作用，但效果还未凸显，其原因可能来自两个方面。一是相关课程围绕“大健康”理念开设和讲授，对老年人积极态度的塑造可能被囊括其中，但并未刻意开展。今后应纳入适应我国老龄化背景的健康人文类课程或课程模块，并将课程思政有机融入教学实践，增强此类课程对医学生的吸引力。二是我们也要认识到，态度是教育、文化、个人价值观、经验等因素综合作用的结果。精神品质的塑造不能仅依靠来自显性课程的课堂教学，还应该注重实践课程、文化氛围等隐性课程的作用。医学本科教育中应通过合理设置课程模块、课程思政有机融入、显性课程与隐性课程结合、理论授课与社会实践衔接等方式，加强基础、临床、预防、人文、思政等课程的整合教学^[15]，探索适应我国老龄化发展背景下的医学人才培养方案。当然，本次调查人群尚处于大学二年级阶段，随着后续课程、教育教学实践的开展，其老年人态度评分以及其他态度评分可能发生变化。

四、 研究启示与不足

本研究首次描述了安徽省低年级医学生的老年人态度现况，并对其影响因素进行了探索，在我国老龄化背景下具有现实意义。研究发现，调查人群对老年人的同情得分较高，而为老年人提供医疗服务维度得分较低，需强化医学生对老年患者服务态度的塑造。本研究还证实了医学生关键品质的协同发展作用，以患者为中心的沟通倾向、良好的职业精神等品质对老年人态度存在正向影响，提示在医学生培养中，良好的沟通素质为对老年患者提供医疗服务给予信心和保障；紧扣仁心仁术等核心品质的塑造，将对大健康背景下医生所应具备的积极态度起到联动推动的作用。此外，本科医学教育应设置与老龄化背景相关的健康人文类课程或课程模块，并推进和强化课程思政在该类课程中的有机融合。但本次研究中，未能考察第二课堂、临床实习等实践经历在老年人态度形成中的塑造作用，未来研究可探索隐性课程在教育中的应用。此外，对老年人态度的动态随访也将为掌握其不同发展阶段特点和识别关键影响因素提供依据。

参考文献