根据国家卫生健康委发布的数据，我国约有1.9亿老年人患有慢性病，老年慢性病共病发生率已高达 43%^[1]。与单一慢性病相比，慢性病共病显著影响老年人躯体功能和心理健康，增加死亡风险，降低生活质量^[2]。此外，慢性病共病老年人身体各项机能逐渐衰退，需同时服用多种药物，存在不同程度的用药问题^[3-4]。这极大地影响着我国慢性病防控的整体质量，也对慢性病管理模式及卫生服务体系提出了更高要求^[5]。

遵医嘱服药是慢性病管理的有效措施之一，规范慢性病共病老年人合理用药，提高服药依从性是慢性病健康管理的重要内容^[6]。然而，目前国内外仅有提升单一慢性病服药依从性的指南和专家共识，缺少提升慢性病共病老年人服药依从性的证据总结^[7]。本文旨在系统检索国内外相关文献资料的基础上，总结慢性病共病老年人关于服药依从性的研究，以期为全方位提升慢性病共病老年人的服药依从性，加强慢性病共病的整合型卫生服务管理提供参考，助力实现健康老龄化。

一、 材料和方法

（一） 资料来源

检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、PubMed、Web of Science中有关慢性病共病老年人服药依从性的相关研究，检索时限为建库至2024 年1月5日。采用主题词加自由词相结合的方式进行文献检索。中文检索词：①“慢性病共病/多重慢病”；②“依从性/服从性/服药依从性/用药依从性”； ③“老年人/老年”等。英文检索词：①“chronic multimorbidity/multiplechronic condition/chronic disease/ chronicity/multimorbidity”；②“medication adherence/ medication compliance/compliance/adherence medication/drug therapy”；③“older people/older adults/elderly/older”等。

（二） 文献筛选

文献纳入标准：研究对象为慢性病共病的老年人（60岁及以上）；研究类型为队列研究、病例对照研究、横断面研究等实证性研究；研究内容为慢性病共病老年人服药依从性等。排除标准：重复的题录；报纸、会议论文、评论等类型的文献。

本研究共检索到文献326篇，进一步研究排除了314篇文献，最终纳入分析的文献共12篇。

（三） 分析方法

按照检索策略，由课题组2名研究生进行独立检索，而后按照设定的纳入和排除标准运用 End⁃Note X9和Excel 2007对文献数据进行筛选和管理，并提取总结主要内容。包括第一作者、期刊、发表年份、国家/地区、样本量、样本来源、研究类型、慢性病共病与服药依从性测量工具、研究结论等。

二、 结果

（一） 研究设计类型

最终纳入分析的 12 篇文献中，中文文献 5 篇，英文文献 7 篇。其中，9 篇为横断面研究^{[2，4，6，8-13]}， 3 篇为队列研究^[14-16]。发表时间最早的是在 2017 年，大多数文献都发表于近5年。

慢性病共病服药依从性的相关研究主要集中在西班牙、爱尔兰以及我国的上海、广东等社会经济水平较发达的国家或地区。纳入分析文献的研究对象大部分来自社区、医院和门诊的老年人群。主要研究内容包括慢性病共病老年人服药依从性现状研究、影响因素、相关性研究等方面（表1）。

（二） 测量工具、维度及分类

纳入分析的12篇文献中，多数研究以“患有两种或两种以上慢性病”界定慢性病共病人群。此外，国外有研究用RxRisk⁃V工具来识别共病。同时，不同的研究对慢性病的界定也有所不同。有研究使用国际疾病分类第10版的常见慢性病目录且要求服用药物治疗6个月及以上^[14]；也有研究要求慢性病必须经二级或二级以上医院诊断且病程≥1年^[11]。

在收集方式方面，大部分研究是通过研究对象自评的方式来测量和收集服药依从性资料，有2篇文献是通过收集药房客观数据的方式来计算服药依从性。在测量工具方面，绝大多数研究使用中文版8 条目Morisky服药依从性量表（Morisky medication adherence scale，MMAS⁃8）。此外，测量服药依从性的工具还有 4 条目 Morisky 服药依从性量表（morisky medication adherence scale，MMAS⁃4）、许卫华慢性疾病患者服药依从性测量量表、西班牙语版服药依从性量表（spanish⁃version adherence to refills and medications scale，ARMS⁃e）、通用服药依从性量表（general medication adherence scale，GMAS）、药物占有率 （medication possession ratio，MPR）以及马来西亚服药依从性评估工具（malaysia medication adherence assessment tool，MyMAAT）等。

在服药依从性水平分类方面，大部分研究根据不同的临界值将服药依从性分为不同类别。如得分越高，服药依从性越好；服药依从和服药不依从2 分类（如得分≤6 分为服药不依从、＞6 分为服药依从）；服药依从性差、服药依从性良好，服药依从性好的3类别（得分≤6分为差、6~8分为中等、≥8分为好）。同时，也有研究分为好、良好、中等、低和差5 类（得分30~33分为好、27~29分为良好、17~26分为中等、11~16分为低、≤10分为差）。

（三） 分析方法

在纳入分析的文献中，回归模型是主要的分析方法。包括多元线性回归模型、Logistics 回归模型。此外，负二项式回归模型、皮尔逊相关系数检验也有所应用。

三、 讨论

本研究全面检索有关慢性病共病老年人服药依从性相关文献并经过筛选后，将满足纳入标准的文献进行系统综述。围绕纳入文献的基本情况、慢性病共病的测量、服药依从性的测量、分析方法、结论等内容展开研究，现将相关发现总结如下。

本文纳入分析的研究文献仅有 12 篇，数量较少，发表年份波动较大，最早一篇发表于 2017 年。目前就慢性病共病老年人服药依从性方面进行具体阐述的研究尚处于起步阶段，随着文献发表数量逐年递增，慢性病共病老年群体的服药依从性越来越受到各国关注，逐渐成为研究热点。研究类型方面，仅有 3 篇为队列研究，其余均为横断面研究。说明仍缺乏系统的、具有推广价值的实践经验方面的研究，提示未来需要更多的纵向研究进一步探索慢性病共病老年人服药依从性研究。

研究对象来源方面，目前关于慢性病共病老年人服药依从性的研究多来自西班牙^[10]、爱尔兰^[16]、葡萄牙^[9] 等经济较为发达的国家。一方面，这些国家的老龄化程度较为严重，而慢性病共病是老龄化进程中不可忽略的问题。同时，这也从侧面说明对慢性病共病的重视程度与经济水平密切相关。有研究指出，良好的经济状况使得人们对慢性病有良好的认识和预防意识，更愿意接受定期的健康检查和医疗服务，这使得慢性疾病容易被诊断和治疗，加大人们对慢性病共病管理的关注和重视^[17]。另一方面，研究主要关注城市社区和医院的慢性病共病老年群体。例如，姚媛英等^[11] 研究发现河南省开封市社区慢性病共病老年人服药依从性一般和不良者占 39.4%；王金明等^[2] 研究发现广东省佛山市 45.4%的社区慢性病共病老年人服药依从性差；河南省综合性三级甲等医院慢性病共病老年人服药依从性不佳占比为53.4%^[8]。而总结国外研究可知，77.1%的爱尔兰社区慢性病共病老年人存在不同程度的用药问题，服药依从性不佳^[16]；此外，爱尔兰、西班牙、葡萄牙、沙特阿拉伯、马来西亚的医院中慢性病共病老年人服药依从性水平较差的老年人占比分别为31.0%、75.3%、 56.3%、35.1%、83.2%^{[9-10，12-13，15]}。由此可见，国内各地区慢性病共病老年人服药依从性水平存在差异，整体服药依从性有待进一步提高。

研究工具测量方面，关于服药依从性的测量尚存在较大的争议，即不同的研究利用不同的测量工具来收集服药依从性资料。我国绝大部分学者采用主观评估法，使用中文版MMAS⁃8，即通过评估患者过去一周内服药行为的情况来测量药物依从性，研究证明该量表在各种慢性疾病中都是适用的^[18]。而国外学者较多使用客观评估方法，通过收集药房客观数据的方式来计算服药依从性资料。如medication possession ratio，MPR，即患者存放药物的天数与患者应该储存药物的天数之比。虽然该方法不易受到个人偏见的影响，但不能确定患者是否真正服用该药物，且存在伦理等方面的问题。这表明现阶段统一且被学者广泛认可的服药依从性的测量工具尚未形成，这也导致在比较不同研究结果时，存在一定的局限性。

研究内容方面，研究表明用药信念和服药态度是影响慢性病共病老年人服药意愿的重要因素之一，老年患者的主观感受和情绪体验对于提高服药依从性至关重要^[19]。研究认为由于慢性病共病患者长期受多种疾病的折磨，易产生焦虑、抑郁等消极的主观感受和情绪体验，严重影响患者的精神状态和心理健康。然而，积极的自我感知能够改善老年人心理状态及用药态度，对于提升服药依从性有显著效果^[11]。因此，未来的研究需关注慢性病共病老年人的精神需求，强化患者对疾病的积极关注和治疗态度，促进患者尽快适应慢性病患者的角色，提高自我效能和自我认知^[20]。另外，社会支持对于提高慢性病共病老年人的服药依从性有直接作用^[21]。其一，和谐的家庭支持系统为患者提供安全舒适的环境，家庭成员的帮助能够有效提高患者的服药依从水平^[22]。例如，关新月等^[4] 研究表明家庭成员对患者用药的提醒与督促、情绪表达的识别与接收有助于让患者感受到来自家庭的正向情感引导和服药行为的正向强化。其二，良好的医患关系是提高患者服药依从性的重要基础，医务人员亲情化管理手段对提高患者服药依从性具有促进意义。通过建立以患者为中心的主动干预式医患联盟，联合家庭干预，采用共同决策医患沟通模式，提高患者内在动力、责任感和信任感，能使医患双方更加关注用药反应和感受^[23]。其三，重视老年友好型社区的作用。其中，上门随访、电话随访、设立咨询热线等途径进行社区健康教育，树立患者对疾病的正确认知是慢性病管理的重要手段^[24-25]。

总体来说，目前关于慢性病共病老年人群服药依从性的研究尚处于起步发展阶段，还有待进一步补充和细化。第一，在研究来源方面，除了社会经济水平较发达的高收入国家和地区，也应关注经济欠发达的中低收入国家和地区。同时，扩大慢性病共病老年人群来源，增加对养老机构、农村等不同的慢性病共病老年人群的关注。第二，在研究变量测量方面，目前各个研究关于慢性病共病的界定、服药依从性的测量与收集都还没有比较标准统一的工具，在未来的研究中应用使用较多、认可程度较高的测量工具，以方便不同研究结果间的比较。第三，在研究类型和内容方面，目前研究以探究慢性病共病老年人服药依从性现状、影响因素的横断面研究为主，未来应更多使用队列研究来对改善慢性病共病老年人服药依从性干预实施效果进行对比，从而为制定更为详尽的策略措施提供资料。

参考文献