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党的二十大报告强调,社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器,要“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系”。城镇职工基本医疗保险是我国医保体系中的重要一环[1]。1998年我国颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发 〔1998〕44 号),结束了计划经济时代的劳保医疗和公费医疗制度,确立了面向单位雇员的城镇职工基本医疗保险制度,实行“统账结合”的筹资模式[2-3]。随着我国基本医疗保障制度的不断完善,城镇职工基本医疗保障范围和保障水平也在持续扩大和提升。2018年,为进一步完善基本医疗保险制度、提高医疗保障水平,国务院组建国家医疗保障局,各地也在国家指导下筹建各级医疗保障部门,将三种基本医疗保险统一划归到一个部门统筹管理。自此,我国医疗保障改革与制度建设也由部门分割、政策分割、经办分割、资源分割、信息分割的旧格局,进入统筹规划、集权管理、资源整合、信息一体、统一实施的新阶段[4]。自2018年11月广西壮族自治区医疗保障局正式挂牌成立以来,在健全医疗保障制度体系、深化“三医联动”改革、加强医保基金监管等方面开展了诸多探索实践。本研究通过对 2018—2022年广西城镇职工基本医疗保险基金运行情况进行分析,进一步探讨广西城镇职工基本医疗保险基金运行现状及实施效果,为推动广西城镇职工基本医疗保险基金平稳、可持续运行提供参考依据。
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一、 资料和方法
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本研究通过收集和整理2018—2022年《广西医疗保障事业发展统计公报》《广西卫生健康事业发展统计公报》《广西统计年鉴》《广西卫生健康统计年鉴》等相关数据,应用 Excel2019 进行数据整理,运用SPSS23.0对数据开展描述性统计分析。
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二、 结果
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(一) 广西城镇职工基本医疗保险参保情况
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截至2022年底,广西城镇职工基本医疗保险参保人数为 730.39 万人,其中在职职工 542.02 万人,退休职工188.37万人。2018—2022年,广西城镇职工基本医疗保险总参保人数保持较为稳定的增长态势,年均增长率为 5.60%,并在 2020—2021 年出现明显增幅,年参保人数增长率达8.92%。在参保人员构成方面,2022年退休职工人数占职工总参保人数的25.79%,参保人员中在职人数与退休人数之比(简称“职退比”)为2.88,这也是近年来广西职退比的首次下降,但相较于同期全国职退比水平,仍略高出0.12。其中,2018—2020年广西职退比均低于全国同期水平,这提示此前广西城镇职工基本医疗保险同样面临退休人员增加、参保人员老龄化较严重的问题,但随着2021年在职人数出现明显增加,广西职退比较低的问题得到了一定程度的改善(表1)。
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在参保人员来源方面,2022年广西城镇职工基本医疗保险参保人员中,企业、机关事业单位、灵活就业人员等三类参保人数分别为 401.23 万人、 259.01 万人和 70.14 万人,分别占总参保人数的 54.93%、35.46%和9.60%。2018—2022年此三类参保人数整体呈现增长态势,其中企业参保人数由 322.41 万人增长至 401.23 万人,年均增长率为 5.34%,机关事业单位参保人数由 198.36 万人增长至 259.01 万人,年均增长率为 5.63%,均有明显增幅;灵活就业人员从 67.70 万人增长至 70.14 万人,年均增长率仅为 3.52%,呈小幅增长趋势,并在 2022年略有下降(图1)。
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图1 2018—2022 年广西城镇职工基本医疗保险参保人员类别情况
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(二) 广西城镇职工基本医疗保险基金筹资情况
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2018—2022 年广西城镇职工基本医疗保险基金收入保持逐年递增趋势,其中医保基金总收入由 234.34 亿元增长至 365.90 亿元,年均增长率达 13.44%;统筹基金由 129.67 亿元增长至 223.28 亿元,年均增长率为11.52%,并在2020—2022年出现明显增幅;个人账户基金由 104.67 亿元增长至 142.63 亿元,年均增长率为 12.80%,在观察期内保持稳步增长。整体来看,2018—2022年广西城镇职工基本医疗保险基金筹集情况均较为稳定地保持向好增长态势(图2)。
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图2 2018—2022 年广西城镇职工基本医疗保险基金筹集情况
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在筹资负担方面,2018—2022 年,广西城镇职工基本医疗保险职工缴费负担总体呈现下降趋势,由 5.41%下降至 5.29%,仅在 2022 年有所回升。职工医保人均筹资水平占城镇居民人均可支配收入比重在2018—2021年均呈连续下降趋势,仅在2022 年出现上涨,由12.28%增长至12.62%,观察期内总体呈下降态势(表2)。
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(三) 广西城镇职工基本医疗保险基金使用情况
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2018—2022年广西城镇职工基本医疗保险基金支出整体保持增长态势,职工医保基金支出由171.89 亿元增加到290.04亿元,年均增长率为12.92%。其中,统筹基金支出由103.32亿元增加至169.36亿元,年均增长率为11.06%;个人账户基金支出由68.57亿元增加至 120.69 亿元,年均增长率达 15.76%。此外,按参保人数计算,人均支出由 2 920.96 元增加到3 971.03元,年均增长率为8.39%(表3)。
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在基金结余方面,2018—2022年广西城镇职工基本医疗保险基金收支均保持稳定增长趋势,均无赤字现象出现。其中,2018—2020年个人账户当年结存及当期结余率均高于统筹基金,但该情况在 2021年出现转折,2021年起统筹基金当期结存及结余率出现明显增长并高出当期个人账户基金;另外,个人账户基金当期结存及当期结余率整体呈下降趋势,当期结存由36.10亿元下降至21.94亿元,当期结余率也由34.49%下降至15.28%。而统筹基金情况则相反,统筹基金当期结存及结余率除2019—2020 年出现下降外,整体呈上升趋势,当期结存由26.37亿元增长至 53.92 亿元,当期结余率也由 20.34%增长至24.15%。在累计结余方面,2018—2022年统筹基金和个人账户基金累计结存均保持增长趋势,统筹基金累计结存由156.03亿元增加至310.86亿元,增加了99.23%,个人账户基金累计结存由177.62亿元增加至278.41亿元,增加了56.74%,并自2021年起统筹基金累计结存高于个人账户基金累计结存,改变了 2018—2020 年统筹基金累计结存一直低于个人账户基金累计结存的情况。同时,统筹基金累计结余率除2020—2021年出现下降以外,整体呈上升趋势,而个人账户累计结余率则在2018—2021年整体保持增长趋势,但在2022年出现小幅下降(表4)。
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(四) 广西城镇职工基本医疗保险医疗服务利用情况
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2018—2022 年广西城镇职工基本医疗保险待遇享受人次整体呈现波动变化趋势,分别在2018— 2019、2021—2022 年有明显增长,观察期内因新冠疫情,待遇享受人次在2020年出现显著下降,但随着新冠疫情在全国范围内得到有效控制,职工医保待遇享受人次也逐渐恢复,并在 2022 年有明显回升,但整体增长幅度较小,年均增长率为2.32%。按参保人数计算,人均就诊人次变化趋势与待遇享受人次变化趋势大致相同,呈先增长再下降再增长的波动变化趋势,但人均就诊次数总体呈下降态势,由人均 4.77 次下降至 3.86 次。在就医类别分布方面,参保人员就医仍以普通门(急)诊为主,门诊大病和住院次之。其中,普通门(急)诊就医人次整体略有上升,年均增长率为2.74%;门诊大病就医人次呈先下降再上升的变动趋势,但总体表现为下降,就医人次由569.88万人次下降至490.81万人次,年均变动率为2.30%;住院就医人次整体呈上升趋势,仅在 2020 年有所下降,就医人次的年均增长率为 17.35%,增长幅度较为明显(表5)。
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在住院报销方面,2018—2022 年广西城镇职工基本医疗保险住院费用统筹支付比例整体呈上升趋势,统筹支付比例由71.40%上涨至85.39%,总体增长 13.99 个百分点。个人自付比例在 2018— 2020 年呈小幅上升趋势,但在 2021 年出现明显下降,自付比例由上一年的32.28%下降至13.64%,虽在2022年有些许上升,但仍较2018年下降了13.05个百分点,职工医保住院费用个人负担明显降低。在各级医疗机构统筹基金支付比例方面,基层医疗机构基金统筹支付比例更大,2018 年三级医疗机构与二级及以下医疗机构统筹支付比例差距较小,仅相差 1.46 个百分点,2018 年后统计口径发生变化,二级及以下医疗机构进一步细分设置二级和一级及以下医疗机构各自统筹支付比例,并逐渐拉开三级医疗机构与二级、一级及以下医疗机构统筹支付比例差距,分级诊疗导向更加明显(表6)。
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20 18年后统计口径发生变化,*为二级及以下统一支付比例。
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在住院情况及次均住院费用方面,2018— 2022 年广西城镇职工医保待遇享受人员住院率整体呈上升趋势,仅在2020、2021年因新冠疫情有所下降,但在2022年便出现明显回升,住院需求集中释放,住院率甚至高于2018年水平。其中,在职职工住院率一直保持在15%以内,并在 2020、2021年呈连续下降趋势,但在 2022 年回升至 14.37%;而退休人员住院率则一直保持在较高水平,仅在 2020 年出现小幅下降,整体保持增长态势。 2018—2022 年职工次均住院费用整体呈先增长后下降的趋势,并以2020年为转折点,次均住院费用连续在2021、2022年出现下降,增长率分别为-7.30% 和-3.81%;同时,在职工医保住院报销力度不断加大的前提下,住院费用统筹支付比例明显提高, 2018—2022 年职工医保次均住院费用中统筹支出保持稳定增长,个人支付费用则整体呈现大幅下降趋势(表7)。
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三、 讨论
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(一) 广西职工医保发展整体向好,参保人数逐年增长,但参保人员结构失衡和老龄化问题仍有待优化
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研究结果显示,2018—2022年广西职工医保参保人数保持稳定增长趋势,其中,2020—2021 年出现明显增长,增长率达8.92%,这主要是由于在职职工参保人数出现明显增长。究其原因,主要与职工医保报销比例明显提高、覆盖范围不断扩大,以及企事业单位对职工参保的强制性规定等有关[5]。参保率的提高还有赖于政策措施所带来的积极效应,广西自2020年1月1日起将生育保险与职工基本医疗保险合并实施,在全区实现参保共同登记、基金合并运行,并且不增加缴费负担,也不降低保障待遇,这一医保政策的出台进一步增强了医保基金共济功能,也在一定程度上提高了参保吸引力。同时,作为职工医保的主要参保来源,2018—2022年企业、机关事业单位和灵活就业人员参保人数均呈增长态势,但灵活就业人员参保人数占职工医保总参保人数比重仍然较低,大量灵活就业人员、城市流动人口仍未参保,这提示广西城镇职工医保参保人员结构虽有一定程度的改善,但整体结构仍需持续优化,灵活就业人员参保缺口仍然较大,如何调动城市灵活就业人员的参保积极性仍是未来职工医保持续扩大覆盖面、提高参保率的重点工作之一。根据《广西统计年鉴》数据,2022年广西65岁及以上老年人口占总人口比重达13.14%,广西城镇职工参保人员老龄化程度在此前较长的一段时间里均高出全国平均水平,职工医保中退休人员比例的增加也给医保基金的平稳运行带来了一定压力[3,6]。另外,2018—2020 年广西职退比虽仍低于全国平均水平,但整体差距逐渐缩小,并在2021年出现明显拐点,连续在2021、 2022年高出全国平均水平,这提示广西职工医保参保人员中在职人员与退休人员结构失衡情况有所改善,但职退比较低的问题仍需持续关注。
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(二) 广西职工医保基金收支、结余保持稳定增长趋势,个人账户基金沉淀情况有所改善
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根据研究结果,2018—2022年广西职工医保基金收支保持较为稳定的增长态势,收入增幅略大于支出增幅,且各年均无赤字现象出现。一是得益于职工医保参保人数不断增加,城镇职工医保基金收入逐年增长;二是职工医保缴费基数随着社会经济发展不断提高,并总体保持在合理范围;三是伴随着医保基金监管力度不断增大、医保支付方式改革向纵深推进、医保目录药品不断增加,医疗费用增长逐步控制在合理范围,医保基金收支在此综合作用下保持较为稳定的增长趋势。在基金结余方面,2018—2022 年广西职工医保基金结余整体呈增长趋势,其中值得关注的是,2018—2020 年职工医保基金中个人账户基金当期结存及结余率和累计结存及结余率均高于统筹账户基金,提示这一时期医保基金中个人账户结余明显,互济功能较为局限,个人账户结余问题较为突出,这与陆小玲[1]、朱旭豪[5] 等的研究结论相似。同时,该情况在2021年出现明显转变,可能与这一期间广西职工医保与生育保险合并运行以及职工医保个人账户制度改革相关。面对前期广西职工医保基金中个人账户基金结余明显的问题,医保部门在不断扩大参保覆盖面、合理控制费用支出之外,于2021年底正式颁布 《广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》,探索实施门诊共济保障制度,改革职工医保个人账户,逐步调整个人账户和统筹账户划拨比例,扩大统筹基金规模,以此优化职工医保个人账户结余明显问题,增强职工医保共济保障能力。
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(三) 广西职工医保待遇享受人次逐渐回升,次均住院费用保持稳中有降,住院费用报销比例分级诊疗导向作用明显
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根据研究结果,2018—2022年广西职工医保待遇享受人次呈波动变化趋势,其中2020年受新冠疫情影响职工就医频率下降[5],待遇享受人次在2021年开始逐渐恢复,并在2022年有较大幅度回升,但相较于2018年总体增长幅度较小。其中,参保人员住院率呈波动上升趋势,并在2022年有较为明显的增长,且以退休人员发生住院情况为主,这一现象可能同样是受新冠疫情影响,部分患者选择延迟住院或前期先转为门诊治疗,导致积累的住院需求在2022年集中释放,从而造成当年职工医保住院人次及住院率的明显提升[7]。并且,为了进一步推动分级诊疗实施,引导职工“小病在基层解决”,统筹支付比例也逐渐向基层医疗机构倾斜,逐步规范职工的看病就医行为,职工医保次均住院费用保持稳中有降的向好趋势,这对于医保门诊共济保障实施优化改革和深化医保支付相关制度改革都具有重要意义[8]。
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四、 建议
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(一) 优化职工医保参保结构,进一步扩大筹资来源
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广西作为经济欠发达地区和边境少数民族自治区,拥有北部湾重要港口城市以及同邻国交界的边境城市,同时紧邻东部经济发达省份和大湾区,外出务工人员和外来人员流动频繁,结合本研究中近年来广西灵活就业人员参保不足、增长幅度较低、参保人员老龄化仍较为明显的现况,医保管理部门应持续稳步落实全民参保计划,从提高职工医保统筹保障力度、优化便捷职工医保参保缴费及报销渠道等方面不断提高参保吸引力[9]。同时,要积极拓宽医保政策传播渠道,针对特定人群开展精准宣传,尤其关注青年人群和灵活就业人群,结合人群信息获取偏好及习惯,充分利用“互联网+”创新医保政策宣传方式[10],不断扩大参保覆盖面,逐步优化参保结构。医保管理部门要继续加大职工医保基金征缴和监管力度,定期检查、监督用人单位参保情况,确保在职职工应保尽保、医保基金应收尽收[3]。另外,要不断完善医保基金筹资机制,结合广西社会经济发展情况,因地制宜,逐步提高职工个人缴费比例与水平,并结合退休职工年龄与收入水平,分群体分类别逐步推进退休人员参与医保缴费。继续推进个人账户改革,逐步提高单位缴费划入统筹基金比重,不断增强统筹基金的筹资和承受能力[9]。
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(二) 建立健全门诊共济保障机制,不断提高医保基金配置使用效率
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观察期内,虽职工医保基金收支均保持稳步增长趋势,个人账户基金结余明显问题也自2021年起有所改善,但个人账户基金当期结存及累计结存仍然较高。针对这一现况,首先,积极推进职工医保门诊共济保障制度稳步落地落实,通过将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围、改革职工医保个人账户、建立健全门诊共济保障机制,切实提高医保基金使用效率,减轻参保人员医疗费用负担。其次,可进一步探索完善职工医保基金对预防保健等前端服务和门诊特殊慢性病的补偿政策,除建立职工医保普通门诊费用统筹保障机制外,还探索建立职工医保预防保健和门诊特殊慢性病保障政策,将以疾病治疗为主的医疗保险制度向覆盖疾病治疗和慢性病管理的健康保障制度过渡。最后,合理增强职工医保个人账户使用功能,广西目前作为较早一批实现省内异地家庭共济的省份,个人账户可用于参保人本人及其配偶、子女、父母及配偶父母等在定点医疗机构和零售药店支付个人负担费用,除此之外,还可规划增加个人账户使用的定点医疗机构、扩大个人账户在定点零售药店的使用范围、增强个人账户功能、提高医保基金使用效率[1]。
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(三) 深化医保支付方式改革,建立健全医保基金常态化监管机制
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医保支付方式改革不仅是促进医保制度精细化管理的核心举措,也是推动“三医”联动发展的重要桥梁,更是实现“健康中国”宏伟战略目标的必然要求[11]。通过本研究发现,广西职工医保住院情况发生仍以退休人员为主,且住院报销比例统筹支付力度逐年增大,虽门诊共济保障制度逐步施行,但退休人员仍以选择住院服务为主。对此,医保管理部门要持续深化医保支付制度改革,逐步提高门诊统筹支付比例,逐渐转变以往“重住院,轻门诊”的报销给付结构,平衡门诊和住院报销比例,引导参保人员尤其是退休人员合理选择就医方式,有效控制不合理就医行为所带来的医保基金过度支出。同时,积极发挥医保支付与购买作用,借助紧密型医联体、县域医共体,拓展医保基金按人头总额包干、“结余留用、超支合理分担”机制应用,充分发挥家庭医生“守门人”作用,引导形成合理有序的就医秩序,助力医疗卫生服务体系上下联动,促进分级诊疗制度建设[9]。建立健全医保基金常态化监管机制,建立医保基金专职监管部门,完善医保协商谈判机制、医保基金监管程序及处罚标准和医保监督检查工作方式,不断增大医保基金使用监管力度[12],并组织专业型复合式医保人才队伍,加强日常培训和技术指导,不断提高各级医保经办部门监管能力和管理水平[13]。同时,借助大数据、人工智能等新一代信息技术手段,加强医保监管信息化建设,着力提升医保基金精细化管理水平,多措并举,推进广西职工医保基金科学、有序运行。
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摘要
文章分析了广西城镇职工基本医疗保险基金运行现状及实施效果。结果表明,2018— 2022年广西城镇职工医保基金运行整体向好,职工医保参保人数、基金收入和支出均保持稳定增长趋势,年均增长率分别为5.60%、13.44%和12.92%,医保待遇享受人次逐步回升,次均住院费用保持稳中有降,且医疗费用报销比例分级诊疗导向日益明显。需着力优化职工医保参保结构,扩大筹资来源,推进门诊共济保障制度稳步实施,提高基金使用效率,建立健全常态化监管机制,推动广西城镇职工基本医疗保险基金平稳、可持续运行。
Abstract
This study discusses the operation status and implementation effect of basic medical insurance fund for urban employees in Guangxi. The results show that from 2018 to 2022,the operation of the urban employee medical insurance fund in Guangxi is overall positive,the number of employee medical insurance participation,fund revenue and expenditure maintain a stable growth trend,with an average annual growth rate of 5.60% ,13.44% and 12.92% ,respectively. The number of people receiving treatment under medical insurance has gradually rebounded. The average hospitalization cost per visit steadily dropped,and the hierarchical medical treatment system has become increasingly evident in the proportion of medical expense reimbursement. In general,it is necessary to focus on optimizing the structure of employee medical insurance participation,expanding the funding sources,steadily promoting the outpatient mutual-aid mechanism, improving the efficiency of fund use,establishing and improving the regularized supervision mechanism. By implementing these measures,we aim to provide a reference basis for promoting the stable and sustainable operation of the basic medical insurance fund for urban employees in Guangxi.
关键词
城镇职工基本医疗保险基金 ; 运行现况 ; 优化路径 ; 广西壮族自治区