摘要
青年恩格斯的重要著作《英国工人阶级状况》不仅是一部社会调查的马克思主义经典文献，而且还蕴含丰富的公共卫生思想。《英国工人阶级状况》中公共卫生思想大致可以分为三部分，即城市公共环境卫生、工人阶级身体疾病、精神卫生等，形成原因包括五大成因。在中国式现代化进程中需要重视城市治理中的公共卫生问题，坚持以人民为中心，坚持公有制为主体多种所有制经济共同发展这一基本经济制度，关注城市中的住房制度改革，重视城市生态文明建设，重视城市公共卫生基础设施建设，预防为主，培育人民健康意识。
Abstract
The seminal work The Condition of the Working Class in England by Friedrich Engels stands as a Marxist classic of social investigation，while serving as a significant public health philosophy. The public health framework in the book comprises three key dimensions: urban sanitation systems，working -class health concerns，and mental wellness initiatives. Five fundamental factors shaped this theoretical framework. In China’ s modernization process，we must prioritize urban governance in public health issues，uphold a people-centered approach，maintain the basic economic system of public ownership playing a leading role and all forms of ownership growing side by side. It is also essential to reform urban housing systems，emphasize the ecological civilization development，strengthen urban public health infrastructure，prioritize prevention，and cultivate public health awareness.
1845年出版的《英国工人阶级状况》（以下简称 《状况》）作为恩格斯青年时期的重要著作具有里程碑意义，是马克思主义的光辉文献。恩格斯认为，了解工人阶级的状况为研究社会主义理论提供理论支撑，“是十分必要的”[1]。在经过21个月调查的基础上，25岁的恩格斯撰写完成了这一部巨著。国内学界对于这一代表性著作的研究从总体看，相对于马克思著作的研究成果来说不是很多[2]。根据笔者在知网检索篇名含有“英国工人阶级状况”的论文，迄今共有中文论文 127 篇，其中最早一篇论文发表在1985年。国内学界主要聚焦于《状况》中的生态文明思想[3]、调查研究思想[4]、工人阶级的前途命运[5]、历史使命[6]、道德状况[7] 等开展研究。现有研究主要从生态学、社会学[8]、城市治理[9]、马克思主义基本原理的角度对这一著作进行研究，取得了一定成果，但是对于其中蕴含的公共卫生思想探讨深度不够。实际上，恩格斯的《状况》是马克思主义最早关于医疗保健的重要研究，它最初发表于1845年，比他与马克思合著的《共产党宣言》还早 3 年[10]。而这一点恰恰被一些学者所忽视。因此笔者认为，《状况》不仅是一部关于社会调查的经典文献，其中也蕴含丰富的公共卫生思想。本文尝试结合党的二十大报告和二十届三中全会精神，对这一经典著作进行解读，阐发其公共卫生思想和当代价值。
一、 《状况》中公共卫生思想的主要内容
《状况》中公共卫生思想大致可以分为三部分，即城市公共环境卫生、工人阶级身体疾病、精神卫生等。其中城市公共环境卫生是外部条件，是造成工人阶级患严重疾病和身体恶化的诱因，而工人阶级自己的卫生习惯是内因，二者互相影响。
（一） 城市公共环境卫生
当时英国的城市公共卫生主要表现为几大问题：工人阶级居住环境脏乱差，城市空气和河流污染严重，城市垃圾处理不力，城市公共厕所不配套，食品卫生也存在严重问题。城市公共卫生问题作为重要的外部环境，不仅关系到城市治理，也严重影响工人阶级的身体健康。
1. 工人阶级居住环境恶劣
恩格斯通过调查发现，工人阶级往往因为自身贫困，没有钱，只能居住在“最糟糕的地区的最糟糕的房屋”[1]。这些房子低矮潮湿，破破烂烂。这里的环境是非常糟糕的：街道上到处是坑坑洼洼，充满污水和积水，到处是堆积如山的垃圾、粪便，臭气熏天，有老鼠乱窜。甚至有一些工人阶级连最基本的居住房子也没有，他们只能居住在桥洞下面，有的露宿在街头，甚至每夜有50个人在公园里过夜。这些工人阶级的数量巨大，“伦敦有5万人”[1]。
2. 城市空气和河流污染严重
大规模工业化，导致大城市的空气污染和水污染非常严重。“伦敦的空气永远不会像乡间那样清新而充满氧气。”[1] 由于人口大规模集中，空气污染，流通不畅，相较于农村，大城市的居民“患慢性病的却多得多”[11]。1858年是泰晤士河的“奇臭年”，鱼类几乎绝迹，臭气冲天。以曼彻斯特的艾尔克河为例，“里面充满污泥和废弃物，······臭气泡经常不断地从坑底冒上来，散布着臭气，甚至在高出水面四五十英尺的桥上也使人感到受不了”[12]。由于环境污染，1832—1886年伦敦曾经先后发生4次霍乱流行。
3. 城市垃圾处理不力
工业化带来各种“城市病”初显，其中集中表现之一就是城市生活垃圾处理问题。当时英国大量生活垃圾得不到及时有效地处理，一些垃圾只能倒在河边，导致河水污染，臭气熏天。长时间的生活垃圾处理手段跟不上，“一切腐烂的肉皮菜帮子之类的东西都散发着对健康绝对有害的臭气”[1]，河水被污染，甚至大量垃圾堆放在街上，堆积在工人阶级家门口附近。
4. 城市公共厕所没有配套
快速城市化既导致城市的人口倍增，也导致城市治理的混乱和落后。曼彻斯特的某个街区7 000 多名居民共用33个公共厕所，平均每212人共用1 个。“在伦敦，45万人的粪便，就没有什么好的处理方法。”[11] 由于没有配套的卫生设施，粪便排到泰晤士河，不少大街上的公共厕所排污口也是露天的，散发恶臭。
5. 工人阶级的食品卫生存在严重问题
当时英国工人阶级的工资低，只能购买便宜的食品。通常工人阶级购买的一些食品是过期的、腐烂的。例如，商人们会在可可里掺褐色黏土；卖给工人阶级的家畜往往是老的、病死的肉类。由于长期吃这些不健康食品，很多工人患有消化系统疾病。工人阶级的后代往往营养不良，患上佝偻病、关节炎等。
（二） 工人阶级的身体疾病
资本主义社会恶劣的城市环境，加上高强度劳动等多种因素，导致工人阶级患各种疾病。
第一，因为高强度劳动，工作和居住环境恶劣，饮食不卫生等，工人阶级普遍存在各种疾病。很多工人阶级都患有肺结核，他们往往“虚弱无力、没精打采”[11]，伤寒状态导致工人阶级的热病广泛蔓延。各种流行病和传染病在工人阶级中传播，严重影响其生命健康。在整个苏格兰，患热病的穷人占六分之一。
第二，因为没有好的收入，工人阶级有病也得不到好的医疗。他们生病不可能请到高明的医生诊治，有的基本放弃治疗，有的买的是假药，有的甚至酗酒麻醉自己。工人阶级大多数患有不同程度的慢性病，他们有病也不敢治疗，大多骨瘦如柴，毫无气力，无精打采。“他们老得快，死得早。”[11] 工人阶级中的肺痨、热病等病开始流行。有时候他们甚至会给生病的孩子吃鸦片，“吃纯粹的鸦片酊，常常是一次15~20滴”[11]。
第三，当时英国工人阶级普遍平均寿命低，患病死亡率高是主要特征。恩格斯通过调查数据发现，“工人、短工和一般雇佣劳动者平均寿命只有15 岁”[11]。恩格斯分析，之所以工人阶级的死亡率高，一个主要原因是“工人阶级的幼儿的死亡数量很高”[11]。以曼彻斯特为例，工人阶级的孩子不到5岁就死亡的占比为57%。其原因除了贫困外，还包括因为工人阶级的父母上班，孩子没人照料，英国大城市有很多孩子被马踩死、淹死、摔死、被开水烫伤致死。
（三） 工人阶级的精神卫生
精神卫生也是公共卫生的重要内容。恩格斯在《状况》中主要分析了工人阶级精神卫生的三大表现。
第一，工人阶级的子女精神空虚，得不到好的教育，文盲和半文盲比较多。恩格斯认为工人阶级的子女应该得到义务教育。但是当时条件下，他们基本没有接受良好的教育，识字率不高，普遍接受的是教会的宗教神学思想。“17岁的孩子不知道2×2 等于多少”[11]，很多孩子辍学，工厂中童工和女工大量被使用。
第二，许多工人阶级沉迷于纵欲和酗酒的“享乐”中。在格拉斯哥，几乎每个周末“至少有3万个工人喝得烂醉”[1]，“每天晚上充塞于伦敦街头4万个妓女”[1]。喝酒成为工人阶级普遍的爱好。每到周末发了工资以后，几乎所有工人阶级都会买醉。一些工人阶级的女孩子，因为发育较早，有的到工厂成为童工，“卖淫在她们当中几乎成了流行病”[1]。
第三，工人阶级的犯罪率比较高。为了生活，工人阶级有时会铤而走险。面对贫穷，工人阶级要么饿死，要么自杀，或者盗窃抢劫。恩格斯通过调查资料发现，1805—1842年的37年中，当时英国社会无产阶级中的犯罪人数增加了6倍。
二、 《状况》中公共卫生问题的形成原因
《状况》中恩格斯不仅详细分析了资本主义制度下工人阶级的公共卫生状况和悲惨遭遇，还分析了原因，主要包括五个方面。
（一） 资本逻辑导致的城市扩张是根本原因
对于资本逻辑导致的城市扩张、人口集中和大规模工业化，西方马克思主义学者列斐伏尔称之为资本主义的空间生产。恩格斯说，资产阶级“不把工人看作人，而是看作‘手’”[11]。资本家将工人阶级看成是劳动的工具。而随着城市人口的集中，劳动的强制性导致工人阶级贫穷。恩格斯认为，导致部分工人阶级道德沦丧的根源之一是“他们的劳动的强制性”[12]。这种强制性体现在不仅劳动时间长、劳动强度大，而且劳动环境恶劣。“这种强制劳动剥夺了工人阶级除吃饭和睡觉所必需的时间以外的一切时间，······这种工作怎么能不使人沦为牲口呢？”[12] 恩格斯在《状况》一书中其实已经采用历史唯物主义的观点分析，一方面他充分承认资本主义发展带来的巨大变化，如生产力的发展和财富积累，工业繁荣和城市化。但是另一方面他又对资本主义给工人阶级带来的各种悲惨生活境遇问题进行深刻批评，如“工人阶级失去一切财产，失去获得工作的任何信心，道德堕落”[12]。面对当时许多资产阶级知识分子公开指责英国各地的贫民窟是无知、犯罪的温床，恩格斯进行反驳，他认为工人阶级生活悲惨的原因“应该到资本主义制度本身之中去寻找”[12]。
（二） 城市工人阶级生活环境和工作空间极度恶化是直接原因
工业化导致大城市的人口集中和工人阶级住宅区恶劣的居住条件，城市无产阶级生活和工作空间环境极度恶化，这极大影响了工人阶级的健康。英国的城市当时聚集了约四分之三的工人阶级。 “伦敦人口在 1850 年达到 240 万。当时兰开夏郡、格拉斯哥两个地方从不毛之地成为工业中心城市，人口增长9~10倍。”[11]
工人阶级工作和居住的环境恶劣是原因也是结果，二者形成恶性循环。首先，工人阶级的生活环境非常恶劣，河流污染，空气污染，食品不卫生，生活垃圾和粪便都没办法清理，只能倒在大街上。其次，恶劣的工作环境也导致工人阶级身体恶化。早期资本主义时期属于资本原始积累阶段，资本家根本不重视工人阶级的健康，高强度劳动，不通风的环境，粉尘严重超标。棉花纺织业和煤炭业的工作环境大多阴暗潮湿，不少工人阶级因此得了肺结核病。煤矿粉尘使不少工人阶级患上了一种叫黑痰病（black spittle）的职业病。资本家不愿意改善工人阶级的工作环境，工作场所环境恶劣直接影响工人阶级的身体健康。
（三） 部分工人阶级的不良生活习惯是次要原因
第一，工人阶级大多有酗酒的恶习。对于工人阶级而言，“烧酒几乎是他们唯一的快乐的泉源”[12]。高强度的劳动，加上长期的伤病，酒成为工人阶级最好的麻醉品。在格拉斯哥，1840年每10幢房子中就有 1 家酒馆，在曼彻斯特有 100 多家酿酒作坊[12]。工人阶级大量地买酒、酗酒，导致当时的酒店生意兴隆。曼彻斯特有 1 000 多家小酒店，所以它们在总户数中所占的比例至少和格拉斯哥一样大[11]。恩格斯坦言：“从曼彻斯特走出去的时候，很少不遇到一大批东倒西歪的或躺在水沟里的醉汉。”[11] 一方面工人阶级因为劳动强度大，加上疾病，需要买醉来缓解精神压力；另一方面工人阶级酗酒之所以成为“染上了就要受到责备的恶习”[12]，就在于酗酒反过来会危害工人阶级的健康，使他们患病的概率大大增加。由于长期工作筋疲力尽，纵欲和酗酒成为麻醉自己的最好方式。在对待小孩抚养问题上，当时流行的习惯是工人阶级往往“给孩子喝烧酒，甚至食鸦片”[11]。
第二，工人阶级中存在的性道德混乱主要有两种表现：卖淫和性关系混乱。在伦敦的晚上，每天有约4万名妓女在街上游荡，招揽生意[12]。在许多小酒馆里不仅有酒客，“一些公开的职业妓女也坐在那里”[12]。当时工厂的女工，卖淫也是较为常见的[12]。此外，恩格斯还论述了工人阶级中存在的赌博恶习。在设菲尔德，“年轻人一到星期日就整天待在街上，掷钱赌博或唆使狗打架”[12]。总之，酗酒、卖淫、性关系混乱等成为当时工人阶级的一个较为普遍的不健康的生活状态。
（四） 缺少良好的教育是工人阶级卫生问题的又一原因
一般而言，公共卫生习惯和公民的受教育程度密切相关。缺少良好的教育是工人阶级卫生问题的又一原因。首先，这一时期英国工人阶级尤其是儿童的受教育水平很低。当时的资产阶级不愿意为工人阶级子弟提供义务教育。斯塔福德郡铁矿区的“教育水平实在低得令人难以置信：只有极少数的儿童识字，会写字的就更少了”[12]。其次，普通的工人阶级家庭也不能很好地教育子女。在许多工人阶级家庭里，丈夫白天出去工作，晚上会酗酒。夫妻之间常常因为生活琐事争吵，甚至“有些母亲给怀抱中的婴儿喝酒”[12]。由于日常工人阶级的基本温饱问题都不能很好解决，对于家庭的小孩教育基本放任自流。
（五） 爱尔兰人的道德问题及其影响是又一个原因
工业革命时期，爱尔兰工人阶级加剧了工人阶级之间的竞争，大量移民的爱尔兰工人阶级拉低了英国工人阶级的工资水平。他们大多识字率低，从事最底层的劳动。恩格斯认为，“爱尔兰人具有南方人的轻浮性格，······既肮脏，又贫穷——所有这一切都促成了他喝酒的嗜好”[12]。这种不爱清洁的习惯是爱尔兰人的第二天性。他们习惯于把脏东西和垃圾堆放在家门口附近，不及时清理。因此， “不爱清洁的习惯”也是导致英国大城市工人阶级生活区环境恶劣的一个重要影响因素[12]。
总之，《状况》中恩格斯运用唯物史观和社会调查方法，深刻揭示了工人阶级的公共卫生状况和悲惨境遇，分析其种种表现，特别是成因。他深刻认识到资本主义制度是造成工人阶级悲惨境遇的最根本原因，这一分析见解独到，也深刻揭示出工人阶级的历史使命。
三、 《状况》对中国城市治理的时代价值
党的二十大报告强调，推进健康中国建设。健康中国建设必然涉及城市公共卫生的治理问题。 《状况》作为“世界社会主义文献中的优秀著作之一”[13]，马克思在 1863 年给予了高度肯定[14]。《状况》迄今已经发表180周年，在当代中国仍然具有重要的方法论意义和指导价值。在中国式现代化进程中需要重视城市治理中的公共卫生问题。
（一） 城市发展应该始终坚持以人民为中心
《状况》中恩格斯分析了资本主义制度下工人阶级的劳动情况和悲惨境遇。习近平总书记指出： “工人阶级是我国的领导阶级，······是全面建成小康社会、坚持和发展中国特色社会主义的主力军。”[15] 我们需要贯彻五大发展理念，坚持以新质生产力引领经济高质量发展，坚持共同富裕的价值取向，努力使发展的成果为广大人民群众所共享，实现共同富裕。在城市企业日常管理中，需要重视发挥工会的作用。维护工人阶级的合法权益，保障其参与权、监督权。在城市发展和政策制定时，必须坚持以人民为中心的价值取向，尊重和维护广大工人阶级的利益，才能充分调动他们的积极性，投身中国式现代化。
（二） 基本经济制度要坚持
在城市经济发展中始终坚持公有制的主体地位，坚持以公有制为主体和多种所有制经济长期共同发展这一基本经济制度。城市公共卫生问题受制于社会生产力水平的发展，更受到生产关系的影响。在中国式现代化进程中，需要跨越资本逻辑，要求我们在发展经济的时候，给资本设置红绿灯，有效利用资本，同时也要吸取《状况》的历史教训。当前网络平台资本发展迅猛，短工和零工经济发展，如何保护好快递小哥的合法权益，维护其生命健康和生理健康也是我们城市治理需要加以考量的问题。习近平总书记指出：“要发挥资本促进社会生产力发展的积极作用。”[16] 在企业发展中，需要尊重和维护工人阶级的合法权益，处理好劳资关系，协调劳资矛盾。努力使劳动者在收入水平、身心健康、道德教养等方面得到保证和稳步提升[17]。
（三） 关注城市中的住房制度改革
《状况》中恩格斯分析了资本主义工业化的后果。在英国工业化城市化过程中，大量工人阶级涌入 250 万人的大城市，给城市治理带来一系列问题。恩格斯在《论住宅问题》中再次论述，“今天所说的住房短缺，······房租大幅度提高，每所住房更加拥挤，有些人根本找不到栖身之处。”[18] 这种情况是资本主义工业化和城市化的产物。社会主义中国应该体现自身的优越性，有能力解决好城市住宅问题。党的二十届三中全会再次强调乡村振兴，完善城乡融合发展体制机制。在乡村振兴和城市发展中，需要做好城乡统筹，努力实现公共服务均等化，合理安置城市打工人群体。习近平总书记指出：“坚持房子是用来住的、不是用来炒的定位。”[19] 党的十九大明确提出“加快建立多主体供给、多渠道保障、租购并举的住房制度”[20]。截至 2021 年 8 月，我国已经帮助2亿多困难群众改善住房条件[21]。城市住房制度改革取得显著成效。2024 年 4 月 30 日中央政治局会议首次强调，“抓紧构建房地产发展新模式，促进房地产高质量发展”[22]。因此未来进一步深化改革，需要重点处理好政府和市场的关系，加强政府的宏观调控，同时也需要发挥市场的积极作用，着力提高城市住房的结构和质量。
（四） 重视城市生态文明建设
《状况》中恩格斯分析了工人阶级公共卫生的主要问题和原因，启示我们，“生态文明是人民群众共同参与共同建设共同享有的事业”[23]。城市生态文明建设是社会主义生态文明建设的应有之义和重要组成部分。一是重视系统的学校宣传教育，建立生态文明大中小思政一体化教育体系；二是重视实践养成，提倡良好的卫生习惯；三是杜绝不文明不健康的生活方式和习惯；四是将绿色发展理念在社会范围内宣传，培育公民良好的生态意识；五是重视公众参与城市生态治理，“完善行政听证制度、民生专题民主恳谈会”[24]，发展全过程人民民主，调动广大市民参与城市治理和生态文明建设的积极性主动性。
（五） 重视城市公共卫生基础设施建设
党的二十大报告强调“健全基本公共服务体系，提高公共服务水平”[25]。当前卫生医疗资源总体还属于稀缺资源，推进公共医疗资源均等化建设，重视城市医院的总体合理布局，这是卫生健康城市治理的重要内容。进入新时代以来，习近平总书记多次强调“把人民群众生命安全和身体健康放在第一位”[26]。在党的二十大报告中，习近平总书记进一步强调，“深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理”[25]，坚定走中国特色卫生健康事业之路。党的二十届三中全会第十一章健全保障和改善民生制度体系部分，强调深化医药卫生体制改革。实施健康优先发展战略，健全公共卫生体系[27]，进一步促进医疗、医保、医药协同发展和治理。疫情之后，我们需要吸取教训，重视加强城市韧性建设。在城市规划和布局中，需要 “增加城市通风廊道，适度控制建筑密度”[28]。在日常城市治理中需要重心下沉，确保城市的清洁用水、用电安全、下水道管理畅通，在城市的医院布局上，需要统筹安排，做好城市、区、街道卫生院三级协同，合理布局，有效整合公共卫生资源，方便群众看病和治疗。习近平总书记强调，把全生命周期健康管理理念贯穿城市规划、建设、管理全过程各环节，加快建设适应城镇化快速发展、人口密集特点的公共卫生体系[26]。
（六） 预防为主，通过宣传教育培育人民健康意识
健康中国战略的实施，需要广大人民的积极参与和支持。党的十八大以来，习近平总书记多次强调，“把保障人民健康放在优先发展的战略位置”[25]。其一，在日常城市治理中，随着人口老龄化时代的到来，需要更加关注健康、养老、社会保障、心理健康等问题。城市居民需要重视健身习惯的养成，重视日常锻炼，养成良好的卫生生活习惯，积极参与卫生健康城市的治理。其二，需要重视对人民群众的健康教育和宣传工作，提倡治未病，预防为主的理念，鼓励健康出行，健康饮食。习近平总书记指出，“预防是最经济最有效的健康策略”[26]。随着人民生活水平的提升，我国人均预期寿命也在增加，健康中国战略随之提出，具有战略性和必然性。习近平总书记指出，“把以治病为中心转变为以人民健康为中心”[29]。其三，作为家庭也需要发挥积极的教育功能，家庭成员需要重视日常健康和锻炼，每个人都是自己的健康责任人，不仅需要及时锻炼检查身体，还需要督促家人，“有利于健康中国目标的实现”[30]。
《状况》是恩格斯青年时期的代表性著作，它并没有过时，其中蕴含的丰富公共卫生思想对于中国式现代化进程中推进健康中国建设和城市治理仍然具有重要的启示，闪耀着马克思主义真理的光芒。我们需要坚持马克思主义中国化的“两个结合”，结合当代中国城市治理具体实际，深化和弘扬 《状况》中的公共卫生思想，为健康中国建设尽自己的力量。
