摘要
该研究选取16组具有不同人口学特征的社区高血压患者及其照护者/同居者开展半结构式深度访谈，明确社区高血压患者在膳食选择行为中的影响因素，深入解析其决策过程，从而为指导其改善膳食行为提供依据。研究遵循解释现象学分析的基本原则与步骤，归纳出自我效能、家庭动力、社会支持及社会文化经济四个核心范畴。结果表明，在健康素养、身心状态等多重因素的综合影响下，患者对食物性质的偏好是其膳食选择过程中最直接的关键因素；而专业指导与代际支持则分别从社区层面与家庭层面，对患者的膳食选择行为施加外部干预作用。研究结合膳食选择影响机制，提出了高效的膳食干预建议，以期为社区慢病管理提供参考。
Abstract
This study conducted in-depth semi-structured interviews with 16 groups of community-dwelling hypertensive patients with different demographic characteristics and their caregivers or cohabitants. This study aimed to identify the influencing factors of dietary choices among community-dwelling hypertensive patients， and to provide an in-depth analysis of the decision-making process of their dietary selection，thereby providing a basis for guiding and improving their dietary behaviors. Following the interpretative phenomenological analysis principles，this study identified four core categories: self-efficacy，family dynamics，social support，and sociocultural-economic factors. The results indicated that under the combined influence of multiple factors，such as health literacy and physical and mental status，patients’ preference for food attributes was the most direct and critical influencing factor in their dietary selection process. In contrast，professional guidance and inter-generational support provided external intervention on patients’ dietary choices at the community and family levels，respectively. Based on the influencing mechanisms，this study identified effective dietary intervention strategies for dietary choices，offering a reference for chronic disease management in community settings.
Keywords
高血压作为最常见的心血管疾病之一，是全球范围内的重大公共卫生问题[1]。据《中国心血管健康与疾病报告 2022》，目前我国高血压患者已超过 2.45亿，患病率高，且出现了年轻化趋势[2]。根据中国心血管健康指数（cardiovascular health index， CHI）数据，2017—2023年全国CHI及各个维度持续升高，2023 年 18 岁以上成年人的高血压治疗率从 28.9%升至34.3%，高血压控制率从7.9%升至11.0%，虽然我国高血压防控水平已有所提高，但与发达国家相比，仍处于较低水平[3]。随着我国进入深度老龄化社会，高血压防治工作面临巨大的挑战。
除了规范用药，生活方式的改变被认为是控制血压、降低并发症风险的辅助疗法，是几乎所有正常高值血压人群和已经被诊断为高血压的患者不可或缺的护理办法。健康膳食行为对降低慢性病风险的重要性已得到证实，不仅有利于从根本上防止疾病的发生，还可以减轻患者的经济负担，节约医疗资源，助力健康中国建设[4-5]。本研究采用解释现象学分析法（interpretative phenomenological analysis， IPA），对16组不同人口学特征高血压患者及其照护者/同居者开展半结构式深入访谈，探索膳食选择行为影响因素，归纳其作用机制，解析膳食选择决策过程，以期为优化膳食干预政策提供理论支撑和实践指导。
一、 研究设计
（一） 研究工具及方法
IPA关注个体具有特殊意义的生活经验，旨在探讨人们如何体验、理解并赋予特定经历以意义[6]。该方法遵循现象描述、意义诠释与个案分析三重原则，通过深入分析个案的主观体验，揭示人类心理与行为的复杂性，而非仅建立群体层面的普遍规律[7]。鉴于膳食选择行为具有高度复杂性和多维特征，各影响因素间存在动态交互，本研究运用IPA对高血压患者膳食选择行为的影响因素进行系统分析，通过自下而上的经验诠释过程，从具体个案出发探索行为背后的心理逻辑与意义结构，为后续制定更具针对性的营养干预与服务优化策略提供理论依据。
（二） 确定受访对象
为保证访谈资料的相关性与代表性，并契合本研究的质性研究设计，本研究采用目的抽样原则，依据最大差异取样策略选取研究对象[8]。研究于 2024年9至11月在社区开展，招募高血压患者及其主要照护者/同居者进行一对一的半结构式访谈。高血压患者纳入标准：①年龄18岁及以上；②社区登记在册的高血压患者；③具备基本的沟通理解能力，能够进行简单的语言交流；④知情同意并自愿参与研究。排除标准：①伴有明显认知功能障碍、严重听力或语言障碍、精神状态不稳定者；②在访谈过程中表现出明显不耐烦、不配合者。照护者或同居者纳入标准：①与患者共同饮食或承担其日常膳食准备、照料工作；②具备良好的语言表达与理解能力，能配合访谈并自愿参与研究。排除标准：①因个人健康状况、时间安排或态度原因无法持续配合访谈者；②在访谈过程中信息提供明显不足或不一致者。
本研究遵循质性研究“以资料饱和为止”的原则，以访谈资料中不再出现新的主题为数据饱和信号。研究团队在完成14组研究对象（共28人）的访谈后，对数据进行初步分析，未再发现新的主题或概念。为验证数据饱和性，继续招募2组研究对象进行补充访谈，最终共纳入16组受访对象（即32名参与者），样本量达到理论饱和标准。
为保护研究对象隐私，对选取的16组高血压患者及其照护者/同居者均进行匿名化处理，高血压患者代号为H1~H16，具体信息见表1，照护者或同居者代号为C1~C16，具体信息见表2。
（三） 研究过程
1. 制定访谈提纲
本研究采用半结构式访谈收集资料，首先通过文献回顾及课题组讨论形成初步访谈提纲，后经专家咨询优化语言以引导受访者深入交流，结合访谈反思修订后确定最终提纲。提纲涵盖受访者基本信息、膳食行为现状与变化、饮食习惯及膳食行为影响等维度。
2. 访谈过程
访谈前通过电话或微信与受访者确定时间与地点，地域受限者采用微信视频访谈。访谈前向受访者说明研究目的和意义并承诺资料保密，征求同意后对访谈内容进行录音、录像或记录。访谈中，依据提纲提问并保持灵活性，适当追问、复述与总结，同步记录非语言行为，每组访谈时长 45~70分钟。访谈后与受访者维持良好的互动，并向受访者反馈研究结果以增加研究透明度。每次访谈结束后将录音、视频逐字转录，由课题组其他成员核对。
表1患者基本信息
表2照护者/同居者基本信息
3. 资料分析
分析过程为“双重诠释”，即研究对象对其生活经验的理解和诠释，以及研究者对研究对象自我诠释的二次诠释[6]。为保证资料分析准确性，主要采用 Nvivo20 软件对资料进行整理，分析步骤按照 Van Manen资料分析法进行，具体步骤为：获取整体感；提炼意义单元；相似意义单元的归纳汇总；主题分析；确立主题；信息核实。
4. 研究可信度
本研究采用合众法，通过在不同的时间、场所及沟通场景收集访谈数据，并选取社会人口特征各异的高血压患者及关系多样化的照护者/同居者参与研究。为提升访谈内容可信度，在照护者/同居者的访谈中设置了检验问题，在分析结果形成后，将受访者资料反馈给本人确认，确保分析结果与实际情况一致。
二、 结果
本研究最终形成的文字资料共计约7万字，提炼出85个开放式编码，经个案资料整理分析、主题反复解析与相关性归纳，得到16个亚主题，包括原有饮食习惯、健康素养、身体状态、心理状态、社会角色变化、食物本身性质、代际关系、伴侣关系、反代际关系、专业指导、社区支持、朋友同事的交流、社会认知、社会经济水平、饮食文化、家庭经济水平等。通过核查亚主题间关联并梳理内在逻辑，调整分类后形成影响膳食选择行为的4个核心主题：自我效能、家庭动力、社会支持和社会文化经济因素。各主题在访谈文本中出现的频次及具体引用示例见表3。
通过亚主题与主题间的内在联系，归纳出高血压患者在膳食选择行为过程中的影响机制，其主题结构见图1。
如图1所示，自我效能是膳食选择行为的核心驱动层，也是联结社会文化经济、社会支持、家庭动力等外部因素与膳食选择行为的关键层。家庭动力和社会支持作为外部圈层的核心要素，通过间接路径作用于患者的自我效能：前者涵盖代际关系（上一辈对患者膳食选择行为的影响）、伴侣关系（夫妻之间膳食选择行为的影响）与反代际关系（后辈对患者膳食选择的影响）三类关系的影响，主要发挥支持、监督的作用；后者依托专业指导、社区支持和朋辈交流三个载体以“赋能—强化—共情”的逻辑机制产生间接作用。从宏观视角看，社会文化经济通过影响家庭动力、社会支持的资源可及性、价值导向及执行环境，塑造患者的认知评估、情感体验与行为反馈，进而间接作用于自我效能，最终影响患者膳食选择行为。
三、 讨论与建议
（一） 自我效能对膳食选择的直接影响
自我效能是指个体对自己能否成功完成特定任务或行为的主观信念和判断，既包括对自己原有习惯及改变能力的认知，也涵盖身体、心理与角色变化过程中的选择决策，对个体的实际行动具有直接的影响[9-11]。图1中可见，自我效能的决策受六大直接因素驱动，患者原有习惯为决策基础，身体状态、心理状态、社会角色变化及健康素养为内在条件，食物本身性质为外部适配依据，这些因素共同直接影响膳食选择行为。
积极的自我效能对高血压患者的膳食选择具有显著正向作用。多数患者在确诊后会调整饮食，但仍受原有习惯制约；部分患者主动改善饮食以控制血压；亦有少数患者因无症状而忽视饮食管理，认为“顺其自然”即可；家族遗传史会促使部分患者提前关注并维持良好生活习惯；年龄增长引起的食欲与味觉衰退，使部分老年患者自然减少高脂高盐食物摄入；部分患者则在经历脑梗、心梗等并发症后，才被动提升健康认知与膳食管理水平。国内研究亦证实，患者对并发症风险的感知程度与其高血压药物治疗依从性呈显著正相关，凸显健康风险认知的关键作用[12-13]。
本次调研中，社会人口统计学特征分析显示，高学历患者皆具备较为优越的家庭经济条件，自身或家属健康素养较高，对健康状况关注度大，发现健康问题会主动咨询医生并采取多元应对措施，膳食自我管控严格；低学历、经济条件较差患者，其膳食管理效果则依赖家属健康素养水平。这与国内相关研究结论一致，即居民健康素养水平受文化程度、家庭收入、学历等因素显著影响，其中文化程度为关键影响因素[14-16]。
基于上述分析，基层社区医疗团队可采取以下差异化膳食指导策略：一是补充登记辖区常住居民的家族史、学历等信息，对高血压高危人群加强防治宣教；二是依据人群特征分类施策，高学历患者可推送信息与视频指导，低学历但家属健康素养高的患者可通过社区讲座间接干预，低学历且健康素养低的患者由家庭医生主动跟进指导，已有并发症的患者则在随访中接受一对一指导；三是在指导方案设计中，需明确患者对高血压并发症的风险认知程度，以提升指导的有效性。
（二） 家庭动力对膳食选择的潜在影响
代际影响是通过父母的行为示范、规则塑造和认知传递奠定子女膳食基础；反代际影响则是年轻一代通过知识更新、行为引导和环境重构等方式反向优化长辈的膳食选择行为[18]；伴侣影响源于夫妻间的生活协同与协商适配。本研究结果显示，对于 65 岁及以上的高龄患者，其膳食决策受后代的影响，其膳食选择多依从于子女的建议与安排，而非自身的身体或心理需求，这与国内有些学者研究的子女代际支持影响老年人就医行为的研究结论一致[19-22]。同时，伴侣对患者膳食选择影响突出，多数受访者（尤其是男性患者）的家庭饮食结构主要由伴侣主导，伴侣的健康素养水平直接决定膳食方案的健康合理性（如低盐低脂等）。
表3膳食选择行为影响因素研究主题编码频次及引用示例
图1主题结构
综上，反代际影响与伴侣影响均对患者膳食选择起到了关键的支持与引导作用。未来干预策略需兼顾个体健康素养提升与家庭成员特别是子女与伴侣的作用发挥。例如提供家庭烹饪指导服务，通过视频教程或线上直播等方式，由专业营养师现场示范如何制作适合高血压患者的家庭菜肴，解答他们在烹饪过程中遇到的问题；扩大膳食科普的受众范围，将年轻人纳入宣传对象，在外卖送餐平台增设相应科普信息，并借助短视频、科普漫画等形式在新媒体平台推广，以提升健康食养的指导效果。
（三） 社会支持对膳食选择的积极影响
社会支持指的是社会网络，包括医护人员、社交群体、社区等对高血压患者提供的无偿帮助，对膳食选择行为具有显著积极影响[23]。
在专业指导方面，高血压患者的健康管理主要依赖于医生的专业建议。部分签约家庭医生的患者可获得定期上门随访与个体化饮食指导，但仍有患者因未被纳入社区随访，只能自行购药，存在权威健康知识获取渠道不足的问题。访谈结果显示，虽然几乎所有受访者均未曾听说过《成人高血压食养指南》这类系统性膳食指导文件[24]，但他们普遍表示愿意参考此类指南优化自身膳食结构。除了大部分患者的饮食行为以小家庭为单位进行外，个别患者还存在其他形式的共同用餐情况。例如，一位独居老人的儿子提到，其母亲由于与邻居关系良好，常与邻居共同用餐，从而在日常生活中形成一定的饮食支持网络。另一位来自农村地区的患者表示，其所在社区设有政府补贴的老年餐厅，既能提供价格实惠、营养均衡的餐食，也为其日常就餐提供了便捷选择。这类公共性餐饮资源的存在，在一定程度上为老年高血压患者的膳食多样化提供了可行路径。
基于此，提出以下建议。一是基层医疗机构与药店应通过宣传栏、海报、宣传册、公益讲座等形式，加大《成人高血压食养指南》的宣传推广力度； 二是基层医务人员应将高血压高风险人群纳入慢性病管理体系，强化健康体重管理、合理膳食、适量运动、控烟限酒等非药物干预指导；三是地方政府应加强对老年餐厅等社区公共餐饮服务的宣传与技术支持，如采用“ 红绿灯饮食法”分区摆放菜品、提供高血压特需餐食、点餐后自动生成膳食营养智能分析报告等，在社区层面促进健康饮食行为的形成与巩固[25]。
（四） 社会文化经济对膳食选择的上层系统性影响
社会经济水平是指个人所处社会的经济状况与发展水平，它通过影响个人职业能力、收入及婚姻状况，作用于家庭经济水平与个体消费能力，进而直接影响膳食选择。其中饮食文化与家庭经济水平影响家庭膳食选择，而社会经济水平和社会认知则推动社会支持的发展。
受访者普遍指出，近四十年来我国经济发展推动物质条件改善，食物选择日益丰富，为膳食选择提供了更多可能。部分受访者提到，过去老年人普遍认为盐摄入具有必要性，此观念与当时生活条件相关——人们通过生活经验发现缺盐会导致身体乏力。随着社会认知提升，这一陈旧看法已逐渐被摒弃。国内学者高杨等[26] 对农村居民膳食质量演变的研究亦印证，1997—2018年不同收入阶层农村家庭膳食质量均显著改善，且不同阶层膳食质量差异呈现缩小趋势。此外，地域饮食文化是患者提及的高频因素，其内涵涵盖当地饮食特色、传统口味偏好、应季食材利用、时令膳食习俗等多方面。我国不同地区饮食文化各有不同，如何在原有地域饮食文化基础上，推介更适宜于控制血压的膳食，也应成为膳食指导政策需要考虑的范围。郭茹等[27] 也支持这种观点，认为结合种族文化特点及治疗需求，改良高血压防治计划饮食，会提升高血压患者对高血压治疗方案的依从性。
对此，建议地方政府借助短视频平台、社区宣传、健康类媒体节目等开展精准化健康指导，将中医特色、时令膳食、地方特产融入其中，推动公众形成科学饮食认知，促使健康膳食理念转化为自觉行为。
本研究也存在一定的局限性。调查对象局限在江苏与浙江，这些地区经济水平和对高血压的防治措施都较高，且选取的农村患者比例较低，虽具有很大的参考意义，但是对于全国整体社区高血压患者群体而言，代表性不足，未来研究可以考虑进一步扩大研究对象范围。
近年来，我国高血压防治策略正不断向前延伸，政策重心逐步从疾病治疗转向早期识别与主动干预，尤其强调对中青年高血压前期人群的检测与管理[28]。在此背景下，促进居民形成科学、健康的膳食选择行为显得尤为关键。通过普及循证的膳食指导知识，提升公众对合理饮食与慢病防控关系的认知，不仅能够有效降低高血压的发病风险，还可推动个体健康管理意识的养成。从社会层面看，这种基于科学饮食的健康文化建设，将有助于形成全社会共同关注心血管健康与疾病预防的积极氛围，为实现“健康中国”的战略目标奠定坚实基础。
