在国家大力推进健康中国建设的战略背景下，人民健康水平得到大力提升，各项健康服务愈加完善。随着医学模式的转变，医药卫生服务从以疾病为中心转向以健康为中心，在此过程中，健康服务效果评价显得尤为重要。然而，现有传统的健康服务评价方法例如普适性量表等很难满足现代健康服务的评价需求，早在20世纪50年代中期，Balint教授首次提出“以患者为中心”（patient ⁃ centered medicine）的概念，是世界卫生组织（WHO）所推崇的21世纪最佳医疗模式，也是个体化评价的先驱^[1]。目前，比较成熟的个体化健康效果评价方法和工具有多种，其中目标成就评量法（goal attainment scal⁃ ing，GAS）由医生和服务对象共同商讨制定评价指标，且不局限于任何一种特定的疾病，与卫生服务的实际工作程序最吻合，尤其符合中医药以“人”为中心的个性化评价特点。

具体来看，科学评价基层中医药健康服务主要有以下两点。一是基层开展中医药健康服务评价的迫切性。在大力推进中医药融入社区的政策形势下，对社区中医药服务现状进行调查研究，利用实证数据分析社区中医药服务的主要影响因素，采用科学有效的方法评价社区中医药健康服务的有效模式和路径，优化社区中医药健康服务效果、提升服务能力。二是中医药服务个体化评价方法的重要性。中医辨证论治提倡个体化治疗服务，随着医学模式的转变，中医药服务的实践重点也由“治人的病”转变为“治病的人”。中医药整体综合调节的特点使其优势凸显，针对治疗对象的个体化，个体化诊疗乃至个体化的评价应该在标准化的基础上加以研究。GAS实施的关键在于对特定个体的目标设定，这恰恰体现了个体化的实质，故GAS顺应了现代医学个体化治疗的发展趋势，GAS的引入为中医药治疗提供了可行的评价方法，这更利于中医药为国际所认可，促进中医药的发展。因此，本文将主要介绍GAS在健康服务评价中的应用现状及展望。

一、 GAS的起源与发展

GAS由Kiresuk和Sherman于1968年在美国创立，是一个评估社区精神健康项目的方法^[2]，是一种评估患者在干预过程中实现个人目标程度的方法。GAS的特点是评价指标由医生与服务对象（患者）共同讨论制定，且不局限于任何一种特定的疾病。评价基本步骤包括六个方面：①目标选择；②确定目标权重；③确定随访时间以评估目标实现的程度；④对目标预期结果进行阐述，将期望结果确定为标准，赋值0分；⑤测量其他结果水平（5点法赋值：明显高于或略低于标准值分别赋值+2、+1；明显低于或略低于标准值分别赋值-2、-1）；⑥随访，在随访时对每个目标进行标准化评分以确定目标实现的程度。

随后，GAS被修改并应用于许多其他领域，例如精神健康、家庭治疗、脑外伤康复及认知受损等。Steenbeek等^[3] 在5点法赋值的基础上提出了6点法模型，即在原有基础上增加了-3分数，用来表示目标的恶化。Bovend’Eerdt等^[4] 开发了一种方法，即一旦确定了主要目标，就可以确定每个目标的预期结果水平。Turner⁃Stokes等^[5] 基于Steenbeek的研究提出了6点法模型，增加了-0.5分数，用来表示目标的 “部分成就”。

二、 国内外GAS研究现况

（一） 国外研究现况

1. 患者水平评定

Mannion等^[6] 对物理治疗门诊部的32例慢性腰痛患者提供为期9周的物理治疗方法，用GAS与Roland Morris（RM）残疾量表和0~10级疼痛量表一同测量治疗效果，结论证明了GAS能够发现通过传统测量未发现的重要目标，并且是评估慢性腰痛患者康复成功的有效且敏感的结果指标。Keren^[7] 对康复中心的73例慢性肌肉骨骼疼痛患者提供为期3周的疼痛干预计划，并采用GAS法、麦吉尔疼痛问卷、Oswestry功能障碍指数问卷、一般健康状况调查表进行结果评价，发现GAS可以识别其他测量工具检测不到的临床变化。Turner⁃Stokes等^[8] 研究显示GAS为评估脑卒中患者上肢痉挛的干预提供了一种个性化测量，确定了对个体/护理者重要的结果，而不是使用标准化测量（复合痉挛评分量表）可识别的结果。随后，Turner⁃Stokes等^[9] 在三大洲22个国家的84个研究中心的468例脑卒中后上肢痉挛状态的患者完成1个治疗周期的干预，主要从WHO设置的国际功能、残疾和健康的国际分类以及SMART原则（具体、可度量、可实现、相关性、有时限）描述的质量来验证GAS法作为效果评价方法的有效性^[9]。 Jennings等^[10] 研究显示GAS可以纳入痴呆患者的护理中，作为个性化服务效果的评价方法，并在失眠康复、儿童康复、神经康复等领域有着广泛的应用。

2. 项目效果评定

Stolee等^[11] 研究显示与日常生活能力量表相比，GAS对变化的反应更灵敏，GAS是一种可行的、信效度较好的老年康复治疗中的结果测量方法。 Gordon等^[12] 对53例疗养院的老年患者提供为期一年的专业医疗咨询服务，并且采用GAS进行服务效果评价，通过对比Barthel指数、Katz日常生活功能指数和快速精神状态评价（MMSE）等经典指标后发现，GAS的效应量（ES）值为1.29，为高度反应性，而其他指标均在0.2以下，为低度反应性。GAS的相对效率（RE）值为53.7，而其他指标均在10以下，远远高于其他指标。由此可知，GAS在评估长期护理效果方面具有很强的敏感性，且与其他评价方法不存在较强的相关性。Verhoef等^[13] 将GAS作为个体化评价方法列为评估补充与替代医学（CAM）干预措施中的一大类，与生命质量等共同作为合适的以患者为中心的结果测量方法。

GAS最初主要应用于心理卫生领域和医学康复领域，近年来则被更多地用于社区或家庭的健康服务项目，如糖尿病处理、痛风干预、家庭咨询、特殊教育、神经残疾等。GAS的真正价值在于评价那些难以确定健康服务评价标准，或者无法简单地用 “成功”或“失败”来判断结局水平的健康服务措施。因此，相对于医院而言，社区卫生服务中心更适合采用GAS法进行评价。从其特点来看，GAS法主要适用于慢性病控制、社会心理咨询、社区老年护理、针灸预防保健以及健康促进等社区健康服务项目，而不适用于急性病的评价。例如，Stolee等^[14] 将GAS法应用于社区老年保健服务，研究结果显示该法能够促进团队功能的改善，加强患者的参与意识，对患者服务的目标和方向更加明确，而且患者的平均住院日也因此明显缩短。

（二） 国内研究现况

我国学者对GAS的相关研究较少，且较少涉及到实证研究。刘朝杰等^[15] 在介绍GAS的概念、特点及步骤基础上，通过国内外文献研究，系统分析了GAS的研究现状及其在社区卫生服务效果评价方面具有重要的价值。此外，GAS主要应用于中医药领域。商洪才等^[16] 借鉴循证医学的理念和方法，基于GAS法，针对中医药临床评价趋于个体化的特点和趋势，建立中医药临床个体化评价方法，提出了循证GAS的新思路。林栋等^[17] 将GAS引入针灸临床的疗效评价中，详细阐述了GAS在针灸临床疗效评价中的实际应用，分析其中存在的优势及局限性，提出以GAS建立个体化的临床疗效评价体系。李世斌^[18] 对医院康复科的60例精神发育迟滞患儿提供为期12周的针刺“长强”结合康复训练，结果显示GAS对疗效改善情况的测量更加敏感。李凤荣^[19] 研究结论证明相比于婴儿—初中生社会生活能力量表，GAS能更敏感反应针灸治疗对脑瘫临床疗效的改变。

近年来，随着GAS理念的逐渐推广，国内有学者开始基于GAS开展评价工具的拓展。闫丽娟等^[20] 根据GAS的原则，制定了中文修订版共7个维度41个条目的护士行为目标达成度评价量表，研究结果显示量表内部的信效度均较好，这项研究提示，如果在评价工具的制定和评价的量化上做足准备，GAS的可靠性是有保证的。

三、 GAS应用案例

本案例列举某慢性腰腿痛患者在经过社区中医药健康管理干预后的目标实现情况，在基线调查时，该患者根据自身情况从条目池中选择目标，调查员根据患者基线情况进行评分。随后，根据目标评分依据，记录基线时期每个目标的具体情况和患者预期情况并评分，具体见表1。由患者确定每个目标重要性分数，医生确定难度分数，计算权重分值 （权重分=重要性×难度）。在终末调查时，按照评分依据，调查员根据患者实际情况评分，分别计算基线分数、终末分数与预期评分的差值，在此基础上，根据公式将患者基线与预期差值、终末与预期差值、权重代入公式计算GAS分数^[21]，具体见表2。GAS分数的判定标准为，如果终末与预期的GAS分数等于或大于50分，表示所有的目标刚好实现或超额完成。该案例中，患者的终末与预期GAS分数为45.06分，表示患者经中医药健康管理干预后未达到预期目标。但是，终末分数相比于基线时期提高了14.81分，说明患者经过干预后，自身情况也有适当改善。

四、 GAS应用中的注意点

（一） 设置有区分度指标

由于GAS方法的个性化，需要根据不同疾病的特点，参考相关评价工具条目，设置具有区分度的指标。例如，丁江浩^[22] 在治疗椎动脉型颈椎病的研究中，使用了围刺椎枕肌配合颈部稳定性训练的干预方式，在制定评价该干预方式的GAS指标时多处参考了颈椎功能障碍指数量表（NDI），结果显示区分度较好。若在今后的研究中进一步推广，需根据研究需求设定一些有针对性的指标，如若研究目的为慢性腰腿痛人群的中医药健康管理效果，可在GAS条目中设定有区分度的条目，如“疼痛”“保持站姿”“保持坐姿”等，与研究主题切合。或整合更大范围的评价指标，如慢性腰腿痛患者生活质量、对社区中医药健康管理服务的满意度、对社区中医医生的信任度等，不断拓宽GAS的应用范围。

（二） 确定符合患者自身情况的权重值

GAS分数的敏感性取决于权重值，在以往研究中显示GAS的敏感性较为突出，因此权重值是GAS方法的优势之一。但是，权重值可能依赖于医生和患者的主观偏好，由于权重值为重要分与难度分的乘积得分，一方面，重要性由患者赋值，而根据患者自身性格和对疾病的认知水平的不同，对各指标的重要分赋值不同，且对于某些受教育程度有限的患者，让他们自行进行合理的重要性赋值可能会出现困难；另一方面，难度由医生赋值，而医生对疾病的技术水平与各位患者配合程度不同，对各指标的难度赋值也各不相同。所以，如何依据每一位患者的自身特点，医生的技术水平以及患者配合程度、受教育程度的不同，确定出符合每位患者自身情况的科学的可比较的权重值，都是下一步应用中的思考方向。

（三） 根据具体情况制定评价值的测量标准

GAS是在确定评价指标条目和权重值的基础上，进行干预前后效果的评定。评价值是否合理，影响着研究的准确性，由于GAS方法的评价值是采用五级Likert评分法，其中，2代表远远高于预期 （最好结果）、1代表略高于预期、0代表达到预期、-1代表略低于预期、-2代表远远低于预期（最坏结果），上述五级Likert分更偏向于评价的原则，而在实际研究中如何选择具体的评价值需要根据具体情况来制定，例如“2”分值（最好结果）和“-2” 分值（最坏结果）相对好确立，即为该疾病相关指标条目代表的正常状态和最差状态，但其他等级分，例如“0”分值（预期目标）和“-1”分值（略低于预期），应该如何制定标准，很大程度上影响着GAS的研究结果，应在以后应用中根据具体情况制定评价值的测量标准。

五、 GAS法在健康服务评价中的展望

总体来看，第一，在实际的应用中，GAS作为一项效果评价指标，因其评价的过程均按照人的主观意愿进行，缺乏客观、标准化的参考，未免过于主观，故GAS的客观性还存在争议。建议在评价之初，建立一套适合于本次研究的目标等级评价标准，使得GAS更具科学性，可以通过咨询相关专家、制定患者的所有可能目标清单等来实现。第二，GAS评价步骤较为复杂，需要花费大量的时间和精力来理解，中文文献实证研究较少，需要阅读大量国外文献。建议在前期的准备工作中，将GAS的原理、步骤等信息处理好，并对医生和评价人员进行专业培训。第三，GAS在中医药健康服务的应用中，尤其是针灸效果评估体系中，如何实现其与针灸用穴、治法等治疗方案选择的对接，及对针灸客观化、个体化评估相关的影响因素分析等问题尚需进一步的研究。

参考文献