我国人口老龄化发展态势迅猛^[1]，截至2018年底，中国60岁及以上人口达到2.49亿，占总人口的17.9%，其中65岁及以上人口1.66亿，占总人口的11.9%^[2]。预计到2050年我国老年人口将超过4亿人，老龄化水平达到30%以上^[3]。随着老龄化形势日趋严峻，人群慢性病患病率将显著增长，并给卫生体系带来沉重的压力^[4-5]。在此背景下，探讨中老年人卫生服务利用的影响因素十分必要。目前许多学者对中老年人卫生服务利用情况及影响因素开展了研究，但大多只单独针对门诊服务或住院服务利用，或将二者统称为“卫生服务”一起探讨，忽视了这两类服务具有不同特点而带来的影响因素差异，尤其缺乏对同一人群的门诊服务、住院服务利用的影响因素比较研究。因此，本研究拟基于2015年中国健康与养老追踪调查（China health and retirement longitudinal study，CHARLS）数据，探讨中老年人门诊和住院服务利用情况及影响因素，为促进中老年人卫生服务利用、提高人群健康水平提供针对性策略建议。

一、 资料和方法

（一） 数据来源

数据来源于北京大学组织的中国健康与养老追踪调查（CHARLS）2015年数据。该调查采用多阶段分层抽样方法，对中国（不包括港澳台地区）的中老年人进行家户调查。从全国28个省市抽取150个县区，每县区抽取3个行政村或社区，再根据CHARLS⁃GIS软件随机抽样结果确定家户抽样比例。通过全球定位系统（global position system， GPS）比对、数据筛选、录音核查、电话核查以及对重要数据的实时编码等多种措施，对访问的规范性和数据的准确性进行严格质量控制。第一次基线调查于2011年开展，之后每隔两年进行一次追踪调查，至2015年全国追访时，其样本已覆盖总计1.24万户家庭中的2.3万名受访者。本研究选取2015年CHARLS数据中45岁及以上中老年人作为研究对象，对缺失数据进行删除处理，最终共纳入12 974名研究对象。

（二） 变量选取及说明

本文选取研究对象的个人及家庭基本信息，包括性别、年龄、慢性病患病情况、居住地、受教育程度、医疗保险类型、经济水平、婚姻状态、自评健康状况和过去两年是否体检等。其中，用家庭人均支出衡量经济水平，按四分位点分为Q1（0~5 007元）、 Q2（5 008~9 485元）、Q3（9 486~17 258元）、Q4 （17 259~79 774元）4类；年龄分为45~59岁、60~79岁、 80岁及以上3类；婚姻状态分为已婚（已婚与配偶一同居住、已婚但因为工作等原因暂时没有跟配偶在一起居住）、其他（分居、离异、丧偶、从未结婚、同居）两类；自评健康状况分为好（很好、好）、一般、差 （不好、很不好）3类。

为了解相应人群门诊、住院服务利用情况，本研究将“过去一个月内，去医疗机构看过门诊或者接受过上门医疗服务（不包括去医院做体检）”视为存在门诊服务利用；将“过去一年内，住过院”视为存在住院服务利用。同时，将过去一个月内生过病、但不存在门诊服务利用者，视为存在“应就诊而未就诊”；将“过去一年，有医生说应该住院而没有住院”的，视为存在“应住院而未住院”。

（三） 统计学方法

采用描述性分析对调查人群的基本情况进行描述；单因素分析采用χ² 检验比较不同人口学特征中老年人群体的门诊和住院卫生服务利用情况。多因素分析采用二元Logistic回归分析，以性别、年龄、慢性病患病情况、居住地、受教育程度、医疗保险类型、经济水平、婚姻状态、自评健康状况和过去两年是否体检为自变量，分别以4周内是否就诊和一年内是否住院为因变量，纳入模型进行分析，比较中老年人门诊和住院服务利用的影响因素。采用Stata13.0进行统计计算，P<0.05为差异有统计学意义。

二、 结果

（一） 研究对象基本情况

在12 974名研究对象中，男6 201人（47.8%）； 最小年龄45岁，最大年龄101岁，平均年龄（61.38± 9.23）岁；9 000人（69.4%）患有慢性病；受教育程度主要是小学毕业及以下，小学未毕业5 834人 （45.0%），小学毕业2 941人（22.7%）；11 220人 （86.5%）拥有基本医疗保险，还有1 483人（11.4%） 未被任何医疗保险覆盖；自评健康状况为好、一般和差分别为2 883人（22.2%）、6 616人（51.0%）和3 475人（26.8%）；5 494人（42.3%）在过去两年内进行过体检（表1）。

（二） 中老年人卫生服务利用情况

在12 974名研究对象中，4周患病人数3 823人，患病率29.5%；4周就诊人数2 622人，4周就诊率20.2%；未就诊1 201人，应就诊而未就诊比例31.4%[1 201/（1 201+2 622）]，未就诊主要原因是疾病不严重（648人，53.9%）和没有钱看病（193人，16.1%）。近一年住院人数1 810人，年住院率14.0%；733人存在近一年医生认为应该住院而没有住院的情况，应住院而未住院比例28.8%[733/（733+1 810）]，未住院的主要原因是没有钱（419人，57.2%）和不愿意住院（163人，22.2%）（表2）。

（三） 中老年人门诊和住院服务利用的影响因素分析及比较

单因素分析结果如表3所示，不同慢性病患病情况、经济水平、自评健康状况和过去两年是否体检的中老年人，其门诊和住院服务利用情况差异均有统计学意义（P ＜0.05）。另外，不同性别、医疗保险类型的中老年人，其门诊服务利用情况差异有统计学意义 （P ＜0.05）；不同年龄、受教育程度、婚姻状态的中老年人，其住院服务利用差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。但是，不同居住地的中老年人，其门诊和住院服务利用情况差异均无统计学意义（P ＞0.05）。

二元Logistic回归分析结果显示，不同慢性病患病情况、医疗保险类型、经济水平、自评健康状况和过去两年是否体检是门诊和住院服务利用的共同影响因素。性别对门诊服务利用的影响具有显著性，而其对住院服务利用的影响不显著；年龄对住院服务利用的影响具有显著性，但对门诊服务利用的影响不显著（表4）。

a：过去4周应就诊而未就诊率=过去4周应就诊未就诊人数/（过去4周就诊人数+过去4周应就诊未就诊人数）×100%；b：过去一年应住院而未住院率=过去一年应住院未住院人数/（过去一年住院人数+过去一年应住院未住院人数）×100%。

三、 讨论

鉴于前期研究相对缺乏对门诊、住院服务利用影响因素的比较分析，本研究基于2015年CHARIS数据，探讨我国中老年人卫生服务利用情况，比较门诊和住院服务利用影响因素的差异，以期促进中老年人卫生服务利用、提升其整体健康水平。

本研究纳入的中老年调查对象的慢性病患病率为69.4%，远高于全国平均水平33.1%^[6]，且77.8%的中老年人自评健康状况为一般和差，提示与其他人群相比，中老年人有较高的卫生服务需求^[7]。然而，该人群中患者应就诊而未就诊比例和应住院而未住院比例分别为31.4%和28.8%，提示中老年人的卫生服务需求远未得到充分满足。

对门诊、住院服务利用影响因素的分析结果显示，健康状况、经济水平、医疗保险类型和健康意识是中老年人门诊和住院服务利用的共同影响因素。未患有慢病性者的中老年人，其门诊和住院服务利用情况是患有慢性病者的0.608倍和0.783倍； 自评健康为一般和差与自评健康为好的中老年人相比，门诊和住院服务利用情况分别是后者的1.985倍、3.854倍和2.129倍、6.354倍，这些结果与李安琪等^[8-9] 研究结果一致，当健康状况变差时，将不得不寻求更多卫生服务，导致卫生服务利用的增加。本研究发现，“没有钱”是门诊和住院服务应利用而未利用的主要原因，且卫生服务利用率随着经济水平的提高而提高，提示经济因素是影响卫生服务利用的重要因素^[10]。在不同医疗保险类型的中老年人中，没有医疗保险者，其门诊和住院服务利用是拥有基本医疗保险者的0.777倍和0.833倍。这也验证了王启晨等^[11-12] 的研究结果，即医疗保险也是影响我国居民卫生服务利用的因素之一，基本医疗保险通过基金统筹，降低自付比例，缓解家庭的绝对医疗负担，故能有效释放卫生服务需求^[13-14]。过去两年没有体检的中老年人，其门诊和住院服务利用是有体检者的0.765倍和0.541倍，说明较好的健康意识是卫生服务利用的促进因素，中老年人定期体检符合 “三级预防”中的“早发现、早诊断、早治疗”原则，有利于中老年人及时发现身体问题，避免病情的延误。

此外，性别、年龄是门诊、住院服务利用相异的影响因素，具体表现为，女性中老年人对门诊服务的利用显著多于男性，但对住院服务利用的差异则无显著性；随着年龄上升，住院服务利用增多，但门诊服务利用变化不显著。女性中老年人的门诊服务利用是男性的1.143倍，但性别对住院服务的影响不显著，这与以往的研究结果类似^[15-17]。其原因一方面可能是传统观念和价值观的影响，男性对轻微的健康问题多选择“硬扛”；另一方面，在中国传统家庭中，女性承担了大部分家务、加上生理特点^[18-19]，其身体健康状况较差，对健康问题也更敏感关注，因此女性有更多的门诊服务利用。而当健康问题更为复杂和严重、甚至需要住院进一步治疗时，不仅女性中老年人群体对病情会非常重视，男性也会普遍接受住院治疗，因此住院服务利用不受性别的影响。同时，随着年龄增长，45~59岁中年人、60~79岁和80岁及以上的老年人，其门诊服务利用增长并不显著，其原因可能是许多中老年人对常见多发但并不严重的健康问题已“久病成医”，更倾向于自我调理或自我药疗，而非寻求门诊服务^[20]。然而，与年龄增长对门诊服务利用无显著影响相反，60~79岁和80岁及以上的老年人，其住院服务利用率是45~59岁中年人的1.453倍和2.211倍，其原因在于中老年人自身抵抗力下降、疾病多发和较长的慢性病患病史，一些严重、复杂的健康问题随着年龄增长开始逐步出现，而这类健康问题并非通过简单自我调理、自我药疗或一般性门诊服务可以解决，住院服务此时具有不可替代性，因此高龄老年人将产生更多的住院服务需求和利用^[21-22]。

综上，中老年人卫生服务需求大，但服务应利用而未利用的问题十分突出。建议政府、社会和个人共同发力，形成有效的慢性病防治体系；适当提高养老金标准，促进居民可支配收入增长。关注中老年人中的贫困人群，加强对贫困中老年人的扶持力度和保障程度；在扩大基本医疗保险覆盖基础上，扩大医保报销范围，提高报销比例^[23]，逐步减轻疾病经济负担，尽可能满足中老年人合理的卫生服务需求。对于经济困难的中老年人，应建立专项财政资金，由政府出资，通过全额补助或适当补助，将其纳入基本医疗保险覆盖范围；完善分级诊疗制度，以强基层为重点，促进卫生资源下沉，提升基层医疗服务水平，提高卫生服务可及性，鼓励居民到基层医疗机构就诊；此外，还应加大中老年人健康促进与健康教育方面的投入^[24]，提倡中老年人定期进行身体检查。根据中老年人健康需求，针对性开展健康宣教活动，以进一步增强中老年人健康意识，促进卫生服务的有效利用^[25]。

参考文献