医疗质量与安全是医疗服务的生命线，是医院管理的核心内容和永恒主题，相关研究受到卫生管理学界的普遍重视，特别是国际高水平研究更是受到关注。张鸣明等^[1] 对第十九届国际Cochrane年会的内容进行介绍，报道了“推荐等级的评估、制定与评价（grades of recommendation，assessment， development and evaluation，GRADE）”如何促进证据的实施，改进医疗质量，王群等^[2] 还报道了国际医疗卫生机构认证联合委员会附属机构（joint commission international，JCI）进行的医院评审对护理质量改进与患者安全管理的影响，但现有研究中对于国际医疗质量与安全领域的整体追踪还较为缺乏。Bradford定律显示，某一专业领域的核心论文集中发表在少数顶尖期刊上，这些论文基本涵盖了该领域的总体状况^[3]，《BMJ Quality& Safe⁃ ty》（ISSN2044⁃5415）是BMJ出版集团于2011年举办的医疗质量与安全研究专业期刊，中科院SCI期刊分区将其列为1区期刊、TOP期刊，2018年影响因子突破7分，具有较高的学术影响力，是展现相关研究国际动态的重要窗口。本文利用文献计量学理论，借助可视化软件对该刊发表的学术论文进行统计和分析，了解该领域国际研究的现状、热点及趋势，为推进后期研究、加强学科建设提供参考。

一、 资料和方法

以科学引文数据库Web of Science（WOS）核心合集为数据源，检索条件设置为：出版物名称=BMJ Quality& Safety，文献类型=Article，时间跨度=2011至2019年，检索获得的论文全部纳入本研究。选择 “全记录与引用的参考文献”以“纯文本”格式导出，使用CiteSpace软件（5.7.R1版本）以“country”（国家）、“institution”（机构）、“author”（作者）、“keyword” （关键词）等为节点进行统计分析并绘制可视化图谱，使用Web of Science数据库引文分析系统对论文引用信息进行采集。

二、 结果

（一） 论文数量与发表年份

通过检索，共获得文献889篇，每年发表的论文数量波动较大，2015年发表的论文数量最少，仅为66篇，占比7.4%，2011年发表的论文数量最多，达到159篇，占比17.9%。总体来看，2010至2015年论文数量回落明显，近年来保持相对稳定。每年发表的论文数量详见图1。

（二） 发表国家及机构

使用CiteSpace软件以“country”为节点进行统计，美国发表的论文数量最多，达到422篇，发表论文数量最多的五个国家分别是美国、英格兰、加拿大、荷兰和澳大利亚。以“institution”为节点进行统计，共有14个机构发表论文数量达到20篇，哈佛大学发表的论文数量最多，达到66篇（表1）。这些高产机构来自美国的达到8个，超过总数的一半，其余高产机构来自英国的有4个、加拿大和瑞典各1个，论文发表相对集中，美英等发达国家在该领域的论文数量处于绝对领先。

（三） 论文作者

使用CiteSpace软件以“author”为节点进行统计，共有4 391人作为署名作者在该刊发表论文，其中3 736人仅发表1篇论文，占作者总数的85.1%； 共有5位作者发表论文数量达到10篇，分别是： Charles Vincent（16篇）、David W Bates（14篇）、Paul Barach（13篇）、Eric J Thomas（12篇）、Hardeep Singh （10篇）；使用普莱斯公式（N=0.749×nmax×1/2）^[4] 计算核心作者发文数量标准，nmax取值16，N约等于6，共有34位作者达到该标准。以“author”为节点绘制可视化图谱发现，随着时间发展该刊形成了多个核心作者团队聚焦多个研究领域，其中Charles Vincent团队重点关注“医疗安全测量与监控”等内容，David W Bates团队重点关注“医疗差错”等内容，Paul Barach团队重点关注“医患沟通”等内容。

（四） 高被引论文

纳入本研究的889篇论文中有864篇在Web of Science中有被引用记录，论文被引率为97.2%，论文的合计被引次数19 073次，折算成篇均被引次数为21.45次，H指数为59，施引文献达到14 192篇。共有22篇论文被引次数超过100次，其中Haynes等于2011年发表的论文“Changes in safety attitude and relationship to decreased postoperative morbidity and mortality following implementation of a checklistbased surgical safety intervention”被引次数最高，达到245次。有9篇论文在Web of Science中被标注为“领域中高被引论文”（表2），其中涉及“护理质量及安全”主题的论文数量最多，达到4篇，接近高被引论文总数的一半。

（五） 关键词

使用CiteSpace软件以“keyword”为节点进行统计，共有31个关键词出现频次超过30次，其中 “health care”出现次数最多，达到162次（表3）。高频关键词涉及患者安全、质量控制、质量改进、不良事件、风险控制、团队合作、护理质量、医疗文化、患者权益、死亡风险等多个方面，体现了该领域研究内容的丰富性和覆盖的广泛性。

由于单个关键词较为分散，难以聚焦具体的研究内容，使用CiteSpace软件以“keyword”为节点，采用Log⁃likelihood Ratio（LLR）算法得到8个聚类群，分别是：#0teamwork（团队合作）、#1adverse drug event（药物不良事件）、#2patient⁃centred care（以患者为中心的照护）、#3hospital medicine（医院医学）、 #4medical error（医疗差错）、#5rehospitalization（再住院）、#6computerized（计算机化）、#7clinical（临床）；利用Burst detection功能寻找各时间段被集中引用的关键词，共获得70个最强引用爆发词汇绘制凸现词可视化图谱，图谱显示，临床试验、荟萃分析、死亡率、并发症、诊断错误、医嘱输入等是近三年的前沿领域（图略）。

三、 讨论

（一） 论文分布状况

国家及机构发表论文的数量可以反映研究的地域分布和国家及机构的科研能力^[5]，通过对论文发表国家、机构和作者的统计可以看出，论文发表相对集中，欧美国家发表了绝大多数的论文，尤其是美国，发文数量达到422篇，接近总数的一半，而且15个高产机构中10个来自美国、4个来自英国、1个来自加拿大，均为发达国家。作者发表论文的数量是反映学术产出和科研能力的重要标志^[6]，本次统计的核心作者也均以欧美学者为主，反映了欧美国家对医疗质量与安全研究的高度关注度，不仅发表的论文数量多，还形成了大量高水平研究机构和核心作者群体，引领该领域研究的发展，而共有4 391个署名作者，则反映了研究开展较为广泛，相关研究受到大量研究人员的关注。通过可视化图谱可以看到，论文作者之间、研究机构之间形成了相对稳定的合作关系，这将更好地推进该领域研究向纵深发展^[7]。我国机构在该刊发表的论文数量较少，反映了当前我国在医疗质量与安全领域具有国际影响力的研究成果较少，卫生管理学科建设较为薄弱。卫生管理学科建设对于合理配置卫生资源、满足社会卫生服务需要、保障国民身心健康、推动社会经济健康发展具有重要意义，是“健康中国”建设的重要保障。当前我国卫生管理学科作为横跨“公共管理”和“公共卫生”两个一级学科的交叉学科，学科建设的目标、定位、方向还有待进一步凝练，需要从统筹卫生管理学科建设的视角进一步加强对医疗质量与安全的系统性研究，进一步加大相关研究投入、努力提高研究质量，更好地保障我国医疗卫生事业的发展。

（二） 研究焦点分析

被引频次是指论文自发表到统计时间为止，被其他文献作为引文引用，并被标注为参考文献的次数，是反映论文使用价值和学术影响力的重要指标^[8]。通过对论文被引情况的统计可以看出，相关成果具有较高的影响力和关注度，被引率9 7.2%、篇均被引频次21.45次、H指数59、施引文献量14 192篇，与其行业顶级期刊的地位相匹配。通过对高被引论文研究内容的分析可以了解行业关注的焦点，该刊共有9篇论文入选“领域中高被引论文”，涉及的内容包括：评估世界卫生组织（WHO）外科手术安全清单干预对临床医生态度变化及术后结果变化的关系^[9]；建立MUSIQ框架模型，确定影响背景质量改进（QI）的25个环境因素^[10]；构建医疗服务协同生产模型，分析其对卫生专业发展及医疗服务效益的影响^[11]；探讨理论在改善医疗保健工作中的作用和价值^[12]；开展护士遗忘护理工作的横断面调查，评估护士配备数量与护理差错、护理质量及患者安全的关系^[13]；开展未完成护理情况的横断面调查，提出建立非正式的任务层次结构，以促进重要患者护理决策^[14]；介绍明智选择运动（医生和患者讨论不必要的检查、治疗和程序）在12个国家的开展状况，阐述其关键要素和基本原则^[15]；医院护理技能组合与患者病死率、患者对护理的评级及护理质量指标之间关系的横断面研究^[16]；注册护士和护理助理人员数量及业务水平与医院死亡率之间关联的回顾性研究^[17]。高被引论文中有4篇都是围绕护理的研究，说明护理工作是医疗质量与安全的重要环节，得到了国际卫生界的充分重视，WHO将2020年定为护士和助产士之年，强调护士和助产士在全球健康领域做出的贡献。随着2011年国务院学位办将 “护理学”确定为一级学科，我国的护理学科也得到了迅速发展，护理在整个医疗卫生事业中的作用受到了广泛重视，《健康中国2030规划纲要》也提出，加大对各学科护理人才的培养和实践培训的投入等内容，后期应该进一步加强护理人力资源配置和护理服务与技术相关研究，充分发挥护理工作在保障医疗质量与安全方面的作用。

（三） 研究热点趋势

关键词是学术论文中最能揭示研究主题、反映主体信息特征的词汇，是论文的核心，通过对高频关键词的统计，可以分析某个领域的总体趋势和研究热点^[18]。通过高频关键词可以看到，国际医疗质量与安全研究覆盖的内容非常广泛，“患者安全” “质量改善”“不良事件”是突出的中心主题；而使用CiteSpace软件LLR算法得到的关键词聚类群则反映了该领域研究的热点，主要包括“团队合作”“药物不良事件”“以患者为中心的照护”“临床实践指南”“医疗差错”“再次住院”“计算机辅助决策支持” “临床情绪分析”等；而通过对关键词时间演进图谱和凸现词图谱可以看到，研究内容随着时间推移不断向纵深发展，凸现词的内容也更加具象。通过对前沿动态的追踪可以更好地把握研究的发展趋势及未来的研究方向。CiteSpace软件运用突变检查算法提取凸现词，辨识和追踪学科领域的研究前沿和发展趋势，与一般高频词相比凸现词的动态变化特征可以更准确地分析学科的研究前沿^[19]，图谱显示，临床试验、荟萃分析、死亡率、并发症、诊断错误、医嘱输入等是近三年的前沿领域，可以看到“加强信息化技术应用”“开展循证研究”是减少诊断错误、提高医疗安全与治疗的重要手段。信息化建设能够及时、动态化地采集检查、用药、治疗等各种医疗信息，并对信息进行系统评价，实现医疗信息的高效反馈，为医生的临床诊断提供参考和依据，信息化建设既能提高医疗服务质量、挖掘医疗潜能，又能方便调配资源，对保障医疗质量和安全具有重要意义^[20]。Meta分析是对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研究方法，是循证医学重要的研究方法，其研究结果在Cochrane协作网的证据分级中被推荐为Ⅰ级证据^[21]，对于指导临床实践具有重要意义，高质量的Meta分析研究是临床决策的重要依据，对于提升医疗质量与安全具有重要意义。我国学者在后期也应该进一步加强对医疗信息化和循证医学的研究，以更好地保障医疗安全与质量。

（四） 本研究局限

本研究仅纳入《BMJ Quality& Safety》杂志发表的学术论文，并未对其他期刊发表的相关论文进行统计，存在选择性偏倚，不能展现该领域国际研究的全貌，但是该刊作为该研究领域顶尖期刊，具有较大的影响力和示范性，相关结果可以为同行开展相关研究提供参考和借鉴。

参考文献