en
×

分享给微信好友或者朋友圈

使用微信“扫一扫”功能。
通讯作者:

贾中芝,E-mail:jiazhongzhi.1998@163.com

中图分类号:R572.3

文献标识码:B

文章编号:1007-4368(2022)07-1046-03

DOI:10.7655/NYDXBNS20220721

参考文献 1
LAWSON R M.Mesenteric ischemia[J].Crit Care Nurs Clin N Am,2018,30(1):29-39
参考文献 2
LIP G Y H,BANERJEE A,BORIANI G,et al.Antithrom⁃ botic therapy for atrial fibrillation:chest guideline and ex⁃ pert panel report[J].Chest,2018,154(5):1121-1201
参考文献 3
HINDRICKS G,POTPARA T,DAGRES N,et al.2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atri⁃ al fibrillation developed in collaboration with the Europe⁃ an Association for Cardio⁃Thoracic Surgery(EACTS):the Task Force for the diagnosis and management of atrial fi⁃ brillation of the European Society of Cardiology(ESC)De⁃ veloped with the special contribution of the European Heart Rhythm Association(EHRA)of the ESC[J].Eur Heart J,2021,42(5):373-498
参考文献 4
中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识(2019)[J].中华心血管病杂志,2019,47(12):937-955
参考文献 5
CASTELLUCCI L A,CAMERON C,LE GAL G,et al.Ef⁃ ficacy and safety outcomes of oral anticoagulants and anti⁃ platelet drugs in the secondary prevention of venous thromboembolism:systematic review and network metaanalysis[J].BMJ Clin Res Ed,2013,347:f5133
参考文献 6
KEARON C,AKL E A,ORNELAS J,et al.Antithrombot⁃ ic therapy for VTE disease:CHEST guideline and expert panel report[J].Chest,2016,149(2):315-352
参考文献 7
MONETA G L,YEAGER R A,DALMAN R,et al.Duplex ultrasound criteria for diagnosis of splanchnic artery Ste⁃ nosis or occlusion[J].J Vasc Surg,1991,14(4):511-518
参考文献 8
ZWOLAK R M.Can duplex ultrasound replace arteriogra⁃ phy in screening for mesenteric ischemia?[J].Semin Vasc Surg,1999,12(4):252-260
参考文献 9
ABURAHMA A F,STONE P A,SRIVASTAVA M,et al.Mesenteric/celiac duplex ultrasound interpretation crite⁃ ria revisited[J].J Vasc Surg,2012,55(2):428-436
参考文献 10
OLDENBURG W A,LAU L L,RODENBERG T J,et al.Acute mesenteric ischemia:a clinical review[J].Arch In⁃ tern Med,2004,164(10):1054-1062
参考文献 11
MENKE J.Diagnostic accuracy of multidetector CT in acute mesenteric ischemia:systematic review and meta ⁃ analysis[J].Radiology,2010,256(1):93-101
参考文献 12
BALA M,KASHUK J,MOORE E E,et al.Acute mesen⁃ teric ischemia:guidelines of the world society of emergen⁃ cy surgery[J].World J Emerg Surg,2017,12:38
参考文献 13
SHUZO K,AKIRA F,KANAKO F,et al.Acute mesenter⁃ ic ischemia:multidetector CT findings and endovascular management[J].Radiogr a Rev Publ Radiol Soc N Am Inc,2018,38(3):945-961
参考文献 14
MENDES B C,ODERICH G S,TALLARITA T,et al.Su⁃ perior mesenteric artery stenting using embolic protection device for treatment of acute or chronic mesenteric isch⁃ emia[J].J Vasc Surg,2017,68(4):1071-1078
参考文献 15
贾中芝.肠缺血⁃再灌注损伤机制、预防和治疗[J].介入放射学杂志,2018,27(7):700-703
参考文献 16
SEBASTIA C,QUIROGA S,ESPIN E,et al.Portomesen⁃ teric vein gas:pathologic mechanisms,CT findings,and prognosis[J].Radiographics,2000,20(5):1213-1226
目录contents

    关键词

    肠系膜动脉栓塞治疗

  • 肠系膜上动脉栓塞(superior mesentery artery embolism,SMAE)是引起急性肠缺血的常见病因。外源性的栓子多来源于心脏,常见于心房颤动、风湿性心脏病等。SMAE具有发病急、病死率高的特点。本文总结1例反复发生SMAE患者的救治体会,以进一步提高对此类患者的管理与救治效率。

  • 1 病例资料

  • 患者69岁,女性,因“突发腹痛5h”入院,既往有房颤病史10余年,未口服抗凝药物。急诊腹部CT提示肠系膜上动脉(superior mesentery artery, SMA)主干栓塞(图1A);查体:全腹部压痛,无反跳痛、肌紧张;白细胞:13×109 个/L,其他辅助检查未见异常。急诊动脉造影检查证实为SMAE(图1B),给予急诊介入抽栓治疗,使用8F导管进行抽栓,抽吸2次后顺利开通SMA(图1C),抽出大量栓子(图1D),术后患者出现3次暗红色血便,给予抗感染、抗凝、扩血管、脱水、抗氧化、营养支持等治疗,10d后患者康复出院,出院时给予健康宣教,嘱患者长期口服华法林(由于经济原因患者拒绝使用利伐沙班),并定期门诊复查凝血常规,但患者出院后未来院复诊。

  • 术后第4个月患者再次因突发腹痛就诊,腹痛程度较第1次轻,查体:脐周压痛,无反跳痛及肌紧张。CT检查提示SMA分支栓塞(图1E),患者主诉长期坚持口服华法林,2.5mg/d,但从未监测凝血常规。此次入院查国际标准化比值(international normalized ratio,INR)为1.5,提示华法林抗凝未达标。入院后给予低分子肝素钙注射液抗凝、扩血管等治疗,3d后腹痛消失,患者仍拒绝口服利伐沙班抗凝治疗,所以继续给予口服华法林3.75mg/d,出院时INR为1.9,再次对患者和家属进行健康宣教,并嘱定期门诊复查凝血常规,但患者出院后仍未来院复诊。

  • 术后第7个月患者第3次出现剧烈腹痛,查体:全腹部压痛,无反跳痛、肌紧张。辅助检查:白细胞:19×109 个/L,INR:1.1。腹部CT检查再次诊断为SMAE。给予急诊介入治疗,动脉造影证实为SMA主干远端栓塞(图1F),使用6F导管抽栓2次后,局部缓慢灌注尿激酶10万U+罂粟碱注射液30mg, SMA主干远端造影显示闭塞的SMA远端分支部分开通(图1G),术后继续抗感染、抗凝、扩血管、脱水、抗氧化、营养支持等治疗,术后1h腹痛明显好转,但患者术后第2天患者出现腹胀,血压下降 (100/70mmHg),白细胞为21×109 个/L,行全腹部CT平扫检查(图1H):肠管扩张,肝内广泛积气,建议给予胃肠减压治疗,但患者家属拒绝任何治疗,并要求出院,患者于出院后第3天死亡。

  • 2 讨论

  • SMAE是临床上常见的急危重疾病,容易导致肠再灌注损伤、肠坏死、感染性休克,病死率高[1]。我们对此例患者的救治过程进行分析总结,有以下几点体会。

  • 2.1 房颤患者的抗凝管理

  • 根据2018年美国胸科医师学会年会心房颤动抗凝治疗指南及2020年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南[2-3],房颤患者应根据CHA2DS2⁃VASc评分进行栓塞风险评估。此例患者CHA2DS2⁃VASc评分为4分(≥3分),指南中推荐使用口服抗凝药物,并且非维生素K拮抗剂抗凝药(NOAC)应优先于维生素K拮抗剂(VKE),但患者由于经济原因选择维生素K拮抗剂抗凝药(华法林),因此,第1次介入术后给予华法林抗凝治疗,但未进行有效随访,致使INR在治疗范围内的时间(time in therapeutic range, TTR)未达标,最终导致了SMAE的再发。虽然第2次出院时抗凝基本达标,也加强了健康教育,并再三叮嘱患者和家属,但患者仍未门诊复诊。第3次SMAE复发时INR仅为1.1,询问病史后发现患者出院后独自居住,私自停用华法林抗凝治疗,患者家属对停用华法林不知情。另外,该患者因房颤反复发生心源性SMAE,根据《中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识(2019)》[4],建议患者实施左心耳封堵术,但患者拒绝。体会:①房颤和抗凝不足是反复发生SMAE的病因;②抗凝不足的原因包括:对患者出院后的管理存在不足、老年患者的依从性差、家属不能有效监督患者服药;③由于经济原因,患者拒绝使用NOAC抗凝治疗,口服华法林致使抗凝不达标;④在患者口服华法林且INR不达标的情况下,应在确保持久性和依从性的前提下继续建议改用NOAC;⑤患者分别于术后第4、7个月复发,应接受延长期(> 3个月)抗凝治疗,有证据显示延长期抗凝治疗选择NOAC可在不增加出血风险的同时减少80%以上的复发风险[5]。美国胸科医师学会第10版抗栓指南(ACCP⁃10)也推荐将NOAC作为延长期抗凝的首选[6]

  • 图1 患者的诊治过程

  • 2.2 SMAE的临床诊断

  • SMAE患者多表现为突发的剧烈腹痛,但临床表现和实验室检查均缺乏特异性。因此,此类患者的临床诊断主要依靠影像学检查,如彩色多普勒血流图、MSCT血管成像和数字减影血管造影。彩色多普勒血流图是评估SMA血流的重要手段,但对于SMA的分支栓塞不能有效诊断,敏感性和特异性在85%~90%之间[7-9]。MSCT是临床上最常用的诊断SMAE的方法,敏感性为64%,特异性为92%[10]。数字减影血管造影是诊断急性SMAE的金标准[11],但其为有创检查,且不能判断肠壁缺血坏死等情况,在临床上的使用受到了一定限制。CT血管造影可作为诊断SMAE并评估肠缺血坏死程度的首选方法,准确率可达95%~100%[12]

  • 2.3 SMAE的治疗

  • SMAE的治疗包括:①内科保守治疗,禁食、补液支持、抗凝、扩血管、活血化瘀等治疗;②外科手术治疗,动脉切开取栓、搭桥,切除坏死的肠管等; ③介入腔内治疗,取栓、溶栓、支架植入等。

  • 此例患者采取了介入腔内治疗。介入腔内治疗越来越多地用于SMAE的救治,包括器械取栓、导管抽栓、支架植入、局部灌注药物等[13]。最常用的仍是导管抽栓,但导管抽栓容易使栓子脱落,导致远端分支血管栓塞,有报道使用保护伞预防远端分支血管的栓塞[14]。该患者进行了2次导管抽栓,有以下体会:①使用8F甚至更大的导管抽吸SMA主干内的血栓效率高,1~2次抽吸即可将SMA主干内的血栓完全抽出;②房颤导致的栓子多数为陈旧性血栓,硬度较高,抽吸时应使用20mL注射器,大力负压抽吸;③因为8F导管很难进入SMA分支,所以SMA分支栓塞只能使用6F导管抽吸,6F的抽吸效率明显低于8F的导管,并且容易导致SMA分支血管痉挛;④对于分支栓塞的患者,可以局部使用尿激酶或扩血管药物,从而改善局部血流灌注。

  • 2.4 SMAE术后患者的管理

  • SMAE术后除了肠缺血、肠坏死,再灌注损伤会加重肠损伤程度,肠黏膜屏障破坏容易导致感染,适当抗凝可以预防SMA内血栓形成,但也增加了出血的风险;同时,还应该给予甘露醇脱水治疗,以减轻肠组织细胞的水肿。体会:①综合判断,根据患者腹痛的变化以及血便等情况判断肠缺血的程度,当腹部出现反跳痛等腹膜炎体征时,应进行腹腔镜或剖腹探查,及早切除坏死的肠管;②积极预防并治疗再灌注损伤,包括能量疗法、抗氧自由基疗法、抗白细胞黏附疗法等[15]

  • 2.5 肝内积气

  • 肝内积气可能与以下原因有关:①肠道内的气体经门静脉直接进入肝脏;②产气细菌经门静脉进入肝脏,然后在肝脏内产生气体[16]。研究报道,CT发现肝内或门静脉存在气体,提示肠缺血的程度非常严重,一旦确定存在肠坏死,应及时外科手术干预[16]。此例患者术后出现肠管扩张加重,肝内广泛积气,由于患者家属拒绝胃肠减压治疗,并要求出院,该患者于出院后第3天死亡。

  • 总之,SMAE是临床上常见的急危重疾病,应积极消除相关危险因素,一旦确诊应立即给予药物和/或有创干预,避免肠坏死的发生,患者的术后管理至关重要,决定了患者的预后及疾病复发等情况。

  • 参考文献

    • [1] LAWSON R M.Mesenteric ischemia[J].Crit Care Nurs Clin N Am,2018,30(1):29-39

    • [2] LIP G Y H,BANERJEE A,BORIANI G,et al.Antithrom⁃ botic therapy for atrial fibrillation:chest guideline and ex⁃ pert panel report[J].Chest,2018,154(5):1121-1201

    • [3] HINDRICKS G,POTPARA T,DAGRES N,et al.2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atri⁃ al fibrillation developed in collaboration with the Europe⁃ an Association for Cardio⁃Thoracic Surgery(EACTS):the Task Force for the diagnosis and management of atrial fi⁃ brillation of the European Society of Cardiology(ESC)De⁃ veloped with the special contribution of the European Heart Rhythm Association(EHRA)of the ESC[J].Eur Heart J,2021,42(5):373-498

    • [4] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识(2019)[J].中华心血管病杂志,2019,47(12):937-955

    • [5] CASTELLUCCI L A,CAMERON C,LE GAL G,et al.Ef⁃ ficacy and safety outcomes of oral anticoagulants and anti⁃ platelet drugs in the secondary prevention of venous thromboembolism:systematic review and network metaanalysis[J].BMJ Clin Res Ed,2013,347:f5133

    • [6] KEARON C,AKL E A,ORNELAS J,et al.Antithrombot⁃ ic therapy for VTE disease:CHEST guideline and expert panel report[J].Chest,2016,149(2):315-352

    • [7] MONETA G L,YEAGER R A,DALMAN R,et al.Duplex ultrasound criteria for diagnosis of splanchnic artery Ste⁃ nosis or occlusion[J].J Vasc Surg,1991,14(4):511-518

    • [8] ZWOLAK R M.Can duplex ultrasound replace arteriogra⁃ phy in screening for mesenteric ischemia?[J].Semin Vasc Surg,1999,12(4):252-260

    • [9] ABURAHMA A F,STONE P A,SRIVASTAVA M,et al.Mesenteric/celiac duplex ultrasound interpretation crite⁃ ria revisited[J].J Vasc Surg,2012,55(2):428-436

    • [10] OLDENBURG W A,LAU L L,RODENBERG T J,et al.Acute mesenteric ischemia:a clinical review[J].Arch In⁃ tern Med,2004,164(10):1054-1062

    • [11] MENKE J.Diagnostic accuracy of multidetector CT in acute mesenteric ischemia:systematic review and meta ⁃ analysis[J].Radiology,2010,256(1):93-101

    • [12] BALA M,KASHUK J,MOORE E E,et al.Acute mesen⁃ teric ischemia:guidelines of the world society of emergen⁃ cy surgery[J].World J Emerg Surg,2017,12:38

    • [13] SHUZO K,AKIRA F,KANAKO F,et al.Acute mesenter⁃ ic ischemia:multidetector CT findings and endovascular management[J].Radiogr a Rev Publ Radiol Soc N Am Inc,2018,38(3):945-961

    • [14] MENDES B C,ODERICH G S,TALLARITA T,et al.Su⁃ perior mesenteric artery stenting using embolic protection device for treatment of acute or chronic mesenteric isch⁃ emia[J].J Vasc Surg,2017,68(4):1071-1078

    • [15] 贾中芝.肠缺血⁃再灌注损伤机制、预防和治疗[J].介入放射学杂志,2018,27(7):700-703

    • [16] SEBASTIA C,QUIROGA S,ESPIN E,et al.Portomesen⁃ teric vein gas:pathologic mechanisms,CT findings,and prognosis[J].Radiographics,2000,20(5):1213-1226

  • 参考文献

    • [1] LAWSON R M.Mesenteric ischemia[J].Crit Care Nurs Clin N Am,2018,30(1):29-39

    • [2] LIP G Y H,BANERJEE A,BORIANI G,et al.Antithrom⁃ botic therapy for atrial fibrillation:chest guideline and ex⁃ pert panel report[J].Chest,2018,154(5):1121-1201

    • [3] HINDRICKS G,POTPARA T,DAGRES N,et al.2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atri⁃ al fibrillation developed in collaboration with the Europe⁃ an Association for Cardio⁃Thoracic Surgery(EACTS):the Task Force for the diagnosis and management of atrial fi⁃ brillation of the European Society of Cardiology(ESC)De⁃ veloped with the special contribution of the European Heart Rhythm Association(EHRA)of the ESC[J].Eur Heart J,2021,42(5):373-498

    • [4] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识(2019)[J].中华心血管病杂志,2019,47(12):937-955

    • [5] CASTELLUCCI L A,CAMERON C,LE GAL G,et al.Ef⁃ ficacy and safety outcomes of oral anticoagulants and anti⁃ platelet drugs in the secondary prevention of venous thromboembolism:systematic review and network metaanalysis[J].BMJ Clin Res Ed,2013,347:f5133

    • [6] KEARON C,AKL E A,ORNELAS J,et al.Antithrombot⁃ ic therapy for VTE disease:CHEST guideline and expert panel report[J].Chest,2016,149(2):315-352

    • [7] MONETA G L,YEAGER R A,DALMAN R,et al.Duplex ultrasound criteria for diagnosis of splanchnic artery Ste⁃ nosis or occlusion[J].J Vasc Surg,1991,14(4):511-518

    • [8] ZWOLAK R M.Can duplex ultrasound replace arteriogra⁃ phy in screening for mesenteric ischemia?[J].Semin Vasc Surg,1999,12(4):252-260

    • [9] ABURAHMA A F,STONE P A,SRIVASTAVA M,et al.Mesenteric/celiac duplex ultrasound interpretation crite⁃ ria revisited[J].J Vasc Surg,2012,55(2):428-436

    • [10] OLDENBURG W A,LAU L L,RODENBERG T J,et al.Acute mesenteric ischemia:a clinical review[J].Arch In⁃ tern Med,2004,164(10):1054-1062

    • [11] MENKE J.Diagnostic accuracy of multidetector CT in acute mesenteric ischemia:systematic review and meta ⁃ analysis[J].Radiology,2010,256(1):93-101

    • [12] BALA M,KASHUK J,MOORE E E,et al.Acute mesen⁃ teric ischemia:guidelines of the world society of emergen⁃ cy surgery[J].World J Emerg Surg,2017,12:38

    • [13] SHUZO K,AKIRA F,KANAKO F,et al.Acute mesenter⁃ ic ischemia:multidetector CT findings and endovascular management[J].Radiogr a Rev Publ Radiol Soc N Am Inc,2018,38(3):945-961

    • [14] MENDES B C,ODERICH G S,TALLARITA T,et al.Su⁃ perior mesenteric artery stenting using embolic protection device for treatment of acute or chronic mesenteric isch⁃ emia[J].J Vasc Surg,2017,68(4):1071-1078

    • [15] 贾中芝.肠缺血⁃再灌注损伤机制、预防和治疗[J].介入放射学杂志,2018,27(7):700-703

    • [16] SEBASTIA C,QUIROGA S,ESPIN E,et al.Portomesen⁃ teric vein gas:pathologic mechanisms,CT findings,and prognosis[J].Radiographics,2000,20(5):1213-1226