胎盘绒毛膜血管瘤（placental chorioangioma）是胎盘内常见的非滋养细胞来源的良性肿瘤之一，以绒毛膜组织上的血管异常增生为特征。文献报道，胎盘绒毛膜血管瘤的发生率为0.61%^[1]。大多数小的胎盘绒毛膜血管瘤对母儿无明显不良影响，大的绒毛膜血管瘤（通常直径≥5cm）比较少见，其在妊娠中的发生率为1∶50 000至1∶9 000，但可导致羊水过多、胎儿生长受限、非免疫性水肿、胎儿心力衰竭、胎儿贫血及血小板减少、早产甚至围产儿死亡等严重并发症^[2]。因此对胎盘绒毛膜血管瘤进行早期诊断、严密产前监测、必要时宫内干预或及时终止妊娠等，可改善围产儿结局。本文回顾性分析南京医科大学第一附属医院收治的25例合并胎盘绒毛膜血管瘤孕妇及其新生儿的病例资料、临床特点，探讨胎盘绒毛膜血管瘤的临床特征及对胎儿和新生儿结局的影响，以期为改善该病的围产儿结局总结一定经验。

1 对象和方法

1.1 对象

2015年1月—2021年12月于南京医科大学第一附属医院住院分娩的孕妇共42 251例，送检胎盘病理1 699例，回顾性分析25例最终经病理确诊的胎盘绒毛膜血管瘤孕妇及新生儿的临床资料，包括胎盘绒毛膜血管瘤的超声特点、发现时间、位置、大小、妊娠期及新生儿并发症及结局等。本研究经医院伦理委员会批准，所有检查和治疗均经过患者及家属的知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

对经产前超声或胎盘磁共振（MRI）发现的胎盘绒毛膜血管瘤患者，无高危并发症的3~4周复查1次，评估母儿情况，并经超声复查肿瘤的大小、血供及生长速度、羊水量以及血流相关参数、胎儿心胸比等，对评估为高危的孕妇增加检查频率（至少每周1次），必要时采取宫内干预措施或终止妊娠。

1.3 统计学方法

采用SPSS20.0统计软件对资料进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（$\stackrel{-}{x}\pm s$） 表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（P₂₅，P_75）]表示，组间比较采用Mann⁃Whitney U 检验。计数资料用例数及百分比表示，组间比较采用χ² 检验或Fisher确切概率法。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料

2015年1月—2021年12月共收治经病理确诊的胎盘绒毛膜血管瘤孕妇25例，占总分娩量的0.059%（25/42 251），病理检出率1.47%（25/1 699）。 25例孕妇均为自然妊娠，年龄为20~42岁，平均年龄 （29.32 ± 4.67）岁，分娩孕周为30⁺¹~40⁺⁶ 周，平均孕周 （36.76±2.82）周，初产妇16例（64%，16/25），经产妇9例（36%，9/25）；20例为产前超声检查发现，诊断孕周在16⁺⁵~39⁺³ 周，平均孕周（27.54±5.59）周，5例为生产后经胎盘病理确诊；共分娩26例胎儿，其中单胎妊娠24例，双胎妊娠1例，男性胎儿8例，女性胎儿18例，顺产8例，剖宫产17例，足月产16例，早产9例。

2.2 胎盘绒毛膜血管瘤的B超特征

20例胎盘绒毛膜血管瘤经产前超声发现，超声诊断胎盘绒毛膜血管瘤的最小直径为1.4cm，超声特征主要表现为：胎盘实质内或胎盘边缘单发或多发的、圆形或类圆形的不均质低回声团，边界清晰，部分凸向胎盘胎儿面，彩色多普勒血流成像见血流信号，部分可见较丰富血流信号。将合并胎盘绒毛膜血管瘤患者的孕晚期（孕37~40周） B超血流参数结果[脐动脉（UA）、大脑中动脉 （MCA）的相关参数[包括搏动指数（PI）、阻力指数 （RI）、收缩期最大血流速度和舒张末期血流速度的比值（S/D）、MCA峰值流速（MCA⁃PSV）]作为观察组，与选取的25例同时期同年龄段无任何并发症孕妇（对照组）晚期（孕37~40周）B超血流参数结果比较，发现观察组孕晚期胎儿的MCV⁃PSV值明显高于对照组（P< 0.05，表1）。

2.3 胎儿期及新生儿期并发症及结局

25例胎盘绒毛膜血管瘤者，有19例合并有胎儿期及新生儿期并发症，其中羊水过多7例（28%），羊水过少4例（16%），胎儿生长受限7例（28%），胎儿宫内窘迫5例（20%），胎膜早破6例（24%），前置胎盘1例（4%），胎盘早剥1例（4%），胎儿水肿2例 （8%），胎儿贫血（大脑中动脉血流收缩期峰值流速大于1.5倍中位数）3例（12%），胎儿心胸比增大3例 （12%）。早产9例（36%），生后因早产及新生儿各种并发症需收住新生儿重症监护病房（NICU）治疗者13例（52%）。新生儿死亡2例（8%），均为巨大胎盘绒毛膜血管瘤，2例孕妇孕期均未遵医嘱按时产检，导致胎儿出现宫内窘迫、心胸比增大、严重贫血、胎儿水肿及生后重度窒息等并发症而死亡。其余存活患儿共24例，目前随访均生长良好，无生长发育迟缓者（表2）。

2.4 肿瘤大小对围产儿并发症及结局的影响

根据胎盘绒毛膜血管瘤直径大小，将25例患者分为巨大血管瘤组（17例，直径≥5cm）和普通血管瘤组（8例，直径<5cm），比较两组患儿并发症及结局，结果提示巨大血管瘤组羊水增多比例高于普通血管瘤组，差异有统计学意义（P< 0.05，表3）。

3 讨论

胎盘绒毛膜血管瘤是原发于胎盘的良性毛细血管瘤，可发生于胎盘的母面、子面或实质内，由绒毛膜内异常增生的毛细血管及结缔组织构成。其发生率一般为0.61%左右，本院统计的胎盘绒毛膜血管瘤的发生率为0.059%，低于文献报道，可能与部分胎盘未能送病理检查、体积较小的胎盘绒毛膜血管瘤不易被发现有关。

胎盘绒毛膜血管瘤的产前诊断目前主要依靠超声检查。本组研究病例中，80%的胎盘绒毛膜血管瘤可经产前超声诊断。彩色多普勒超声可评估瘤体位置、大小及血流情况，并可通过监测胎儿心胸比值及大脑中动脉血流速度等评估疾病进展情况及判断预后，如大脑中动脉血流收缩期峰值流速大于1.5倍中位数，则提示胎儿贫血^[3]。本组研究病例中发现合并绒毛膜血管瘤患者孕晚期胎儿的平均MCV⁃PSV值明显高于正常对照组，并且有3例超声监测中发现MCA⁃PSV升高大于1.5MOM同时伴胎儿心胸比增大，其中1例在35⁺¹ 周及时终止妊娠后，新生儿预后良好，另2例因未遵嘱按时产检监测，胎儿出现宫内窘迫、中重度贫血、心力衰竭及新生儿重度窒息等并发症而死亡。因此，超声检查对胎盘绒毛膜血管瘤的诊断监测及病情评估起着重要指导作用。

早产是胎盘绒毛膜血管瘤最常见的并发症之一，早产多与羊水过多、子宫张力增大有关。较大的胎盘团块可通过施加机械压力改变胎儿母体循环，引起胎盘分离或剥离，导致膜早破、早产等^[4]。郭雪冬等^[5] 报道的早产发生率约为26%。国外一项回顾性队列研究发现胎盘绒毛膜血管瘤早产的发生率为34.1%^[6]。本组病例中，早产儿发生率36%，与文献报道相似。

胎儿生长受限及宫内窘迫也是胎盘绒毛膜血管瘤的另一常见并发症，本组病例中有7例发生胎儿生长受限，5例发生胎儿宫内窘迫。其机制主要是胎盘绒毛膜血管瘤的血管内压力较低，血液分流，使正常绒毛的血液灌注下降，从而影响胎盘的营养和氧气交换，导致胎儿生长受限及宫内窘迫^[7]。另外，胎儿贫血和携氧能力的下降，也是胎儿生长受限的原因之一。

另外本组病例中有6例出现胎儿及新生儿贫血，3例胎儿出现胎儿心脏扩大/心力衰竭，2例出现胎儿水肿。胎儿贫血可能与以下因素有关。一是胎母输血，即胎儿向母体输血；二是微血管溶血性贫血，即胎儿红细胞在胎盘绒毛膜血管瘤的血管网内被破坏；另外可能导致胎儿贫血的原因还有胎盘绒毛膜血管瘤的血管相当于胎儿的体外血池，胎儿血容量增多导致稀释性贫血^[8]。而发生胎儿心脏扩大及心力衰竭的主要原因可能是胎儿胎盘血容量增大导致静脉回心血量增加，从而引起心脏增大和心力衰竭。另外，血管瘤存在的动静脉分流引起胎儿高心输出量，并由此产生左向右分流，或由绕过母体循环通过肿瘤血管床的无氧血液引起的慢性缺氧，从而导致充血性心力衰竭、水肿和胎儿死亡^[9-10]。

大多数胎盘绒毛膜血管瘤体积小，临床意义不大。但体积较大或多发的绒毛膜血管瘤可导致羊水过多、胎儿生长受限及宫内窘迫、胎儿贫血、心脏扩大及心力衰竭、胎儿水肿、早产等多种并发症，甚至发生围生儿死亡。其对母婴影响的机制主要是血管瘤可分流一部分母胎交换血液导致子宫胎盘功能不全和慢性缺氧，血管瘤越大血气交换的有效面积减少越明显，如同胎盘梗死对胎儿的影响，胎儿的血液供应减少，造成血流动力学障碍，从而引起多种并发症^[6，11]。本组研究中发生患儿死亡的2例病例均为巨大胎盘绒毛膜血管瘤，并且在巨大胎盘绒毛膜血管瘤组，羊水增多的发生率明显高于普通血管瘤组（P< 0.05）。羊水过多可增加早产、胎盘早剥等并发症发生率。本组研究中胎儿宫内窘迫、生长受限、胎儿水肿、贫血、早产等发生率在两组之间无明显差异，这也可能与样本量较少有关，后续仍需更多病例的随访统计。

对于合并胎盘绒毛膜血管瘤患者的处理主要取决于是否存在胎儿并发症和孕龄。当肿瘤相关并发症出现在妊娠晚期时，应考虑分娩^[12]。如果并发症出现较早，且孕周小，终止妊娠胎儿无法存活，可予相应的宫内治疗。例如，羊水过多可以通过羊水穿刺引流来纠正，严重的胎儿贫血可以通过宫内输血来纠正^[13]，另外还可通过无水乙醇注射、微弹簧圈及生物胶栓塞、胎儿镜下激光凝固等方法阻断胎盘绒毛膜血管瘤内动静脉分流，从而减少并发症的发生及改善围产儿预后^[14-16]。

总之，胎盘绒毛膜血管瘤可导致母儿严重并发症甚至围产儿死亡，尤其肿瘤直径较大者。改善绒毛膜血管瘤患者预后的关键在于早期诊断，密切监测，必要时给予宫内干预，并及时选择适当的分娩时机，以改善新生儿结局。

参考文献