IgA 肾病（IgA nephropathy，IgAN）是世界范围内最常见的肾小球肾炎^[1]，特别是在亚洲，是终末期肾病（end stage of renal disease，ESRD）的主要原因之一。早发性，镜下持续血尿、高血压、蛋白尿、诊断时出现肾功能不全、肾脏病变的某些组织学特征已被认为是其进展的重要危险因素^[2]。 1，25 二羟基维生素 D[1，25（OH）₂D]是维生素 D 的活性代谢物，来源于维生素 D 的初级循环形式，25⁃羟维生素 D[25⁃（OH）D]用于确定维生素D 的状态^[3]。最近的观察表明，维生素D缺乏[定义为 25⁃（OH）D ≤50 nmol/L]在慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的短预期寿命中发挥作用^[4-5]。在第三次全国健康和营养调查（NHANESⅢ）队列中，尽管对 CKD 分期和潜在混杂因素进行了调整，但 25⁃（OH）D≤50 nmol/L 个体有更高的全因死亡风险^[6]。因此，维生素 D 水平低被认为是肾脏疾病预后不良的新危险因素。然而，迄今为止，研究血 25⁃（OH）D 水平与 IgAN 进展之间关系的研究很少，因此我们对这方面进行了研究。

1 对象和方法

1.1 对象

本研究为单中心、回顾性队列研究。研究对象来自 2014 年 1 月—2019 年 3 月在南京医科大学第一附属医院肾内科住院并经肾活检确诊的IgAN患者。纳入标准：年龄≥18 周岁；肾活检诊断为 IgAN 患者；肾小球滤过率估计值（estimated glomerular filtration rate，eGFR）>15 mL/（min·1.73 m²）。排除标准：年龄<18 周岁；急性肾损伤；肝硬化失代偿期；急性心衰；慢性肾脏病5期；肾脏替代治疗如血液透析、腹膜透析、肾移植；血流感染；入院前使用免疫抑制剂、维生素 D 补充剂及糖皮质激素；合并其他严重疾病或恶性肿瘤；合并严重烧伤，以及随访时间小于 6 个月。本研究已通过南京医科大学第一附属医院伦理委员会批准（2021⁃SR⁃398）。

1.2 方法

1.2.1 分组

维生素D缺乏标准参照文献，即维生素D缺乏的定义是 25⁃（OH）D≤50 nmol/L^[5]。按照上述诊断标准将入选者分为 25⁃（OH）D 缺乏组与 25⁃（OH）D 非缺乏组。入院患者在首次维生素D治疗前进行肾活检时采集血液样本，采用电化学发光免疫法测定血清25⁃（OH）D。

1.2.2 临床资料

收集入选者年龄、性别、收缩压、舒张压、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、体重指数 （body mass index，BMI）、血红蛋白、血白蛋白、总胆固醇、甘油三酯、血肌酐、24 h 尿蛋白定量等检测指标的结果。采用慢性肾脏疾病流行病学协作 （CKD⁃EPI）方程计算eGFR^[7]。记录用药史，包括肾活检后6个月内及随访期间使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）、糖皮质激素以及免疫抑制剂。

1.2.3 肾脏病理

所有肾组织标本均经皮肾穿刺活检，并采用光镜、免疫荧光检查。所有组织学切片均由有经验的肾脏病理学家进行评估。根据Lee氏分级及牛津分型标准判断IgAN病理改变和分级。肾脏病理改变分为系膜增生（M）、毛细血管内增生（E）、节段性硬化（S）、肾小管萎缩/间质纤维化（T）、新月体比例（C） 及IgA、IgM、C3沉积等。Lee氏分级标准：Ⅰ级，肾小球基本正常，偶见局灶节段性系膜细胞轻微增生，肾小管和肾间质基本正常；Ⅱ级，<50%的肾小球系膜细胞和基质局灶节段性轻度增生，节段性中度加重或硬化，或可见小新月体，肾小管和肾间质基本正常；Ⅲ级，肾小球系膜细胞和基质弥漫性轻至中度增生，局灶节段性加重，偶见球囊粘连和小新月体，肾小管局灶性萎缩，肾间质局灶性单个核细胞浸润；Ⅳ级，肾小球系膜细胞和基质弥漫中重度增生，<45%的肾小球可见新月体和硬化，肾小管多灶状萎缩，肾间质多灶状单个核细胞浸润伴纤维化； Ⅴ级，肾小球病变与Ⅳ级相似，但更严重，或 >45% 的肾小球可见新月体，肾小管和肾间质病变与Ⅳ级相似，但更严重。IgAN牛津分型标准：①系膜细胞增生（M0/1）：系膜增殖积分≤0.5 为 M0，系膜增殖积分>0.5 为 M1；②内皮细胞增生（E0/1）：无或有； ③节段性硬化或粘连（S0/1）：无或有；④肾小管萎缩或肾间质纤维化（T0/1/2）：≤25%为T0，26%~50%为 T1，>50%为T2；⑤细胞或纤维细胞新月体（C0/1/2）：无新月体为C0，≤25%为C1，>25%为C2。

1.2.4 随访

将复合肾脏终点定义为血清肌酐比基线值加倍升高或发生ESRD，作为主要结局。ESRD定义为发生eGFR<15 mL/（min·1.73 m²）或肾移植或维持透析。当患者未达到终点时，记录其最后一次随访数据。生存时间是从入组到事件发生或最后一次随访的时间。

1.3 统计学方法

所有统计数据都在SPSS 26.0中进行分析。服从正态分布的计量资料以均数±标准差（$\stackrel{-}{x}\pm s$）表示，两组间比较采用独立样本t检验或t′检验；不服从正态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（P₂₅， P₇₅）]表示，非正态变量的比较采用Kruskal⁃Wallis或 Mann⁃Whitney U检验。计数资料以例数（%）表示，两组间比较采用卡方检验。肾脏生存期用log⁃rank 检验进行比较，并采用Kaplan⁃Meier生存曲线进行评估。单因素及多因素Cox分析评估预后的独立危险因素。采用Spearman相关检验评估血清25⁃（OH）D 与临床参数之间的相关性。双侧P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

研究人群在肾活检时的临床特征见表1。 646 例中，男 313 例（48.5%），女 333 例（51.5%），平均年龄（40.03 ± 12.83）岁。平均动脉压为 （100.00 ± 24.57）mmHg，平均BMI为（24.25 ± 3.65）kg/m²。 25 ⁃（OH）D≤50 nmol/L 者 485 例（75.08%），25 ⁃ （OH）D >50 nmol/L者161例（24.92%）。CKD各分期中，25⁃（OH）D≤50 nmol/L者1期占75.7%（283/374）， 2期占70.7%（99/140），3期占78.6%（81/103），4期占 75.9%（22/29）。共有 543 例（84.1%）患者在肾活检后接受过ACEI/ARB 治疗，255例（39.5%）患者在肾活检后接受过激素治疗，267例（41.3%）患者在肾活检后接受过免疫抑制治疗。

2.2 25⁃（OH）D与临床的相关性

与25⁃（OH）D非缺乏组相比，25⁃（OH）D缺乏组患者血红蛋白、白蛋白、血 IgA、血 IgG 水平低；总胆固醇、24 h 尿蛋白定量水平较高。BMI、平均动脉压、尿酸等指标在两组患者之间无统计学差异（表2）。25⁃（OH）D 水平与血红蛋白值呈正相关 （r = 0.154，P <0.05）。24 h尿蛋白定量与25⁃（OH）D 水平呈负相关（r=-0.356，P <0.05）。尿红细胞个数、平均动脉压与 25⁃（OH）D 水平无相关性 （表3）。

（续表2）

2.3 肾功能进展的生存分析

Kaplan⁃Meier生存曲线分析结果显示，25⁃（OH）D 非缺乏组患者肾脏复合终点事件的发生率较 25⁃（OH）D 缺乏组患者低（log⁃rank 检验χ² =4.217， P=0.040，图1）。

2.4 肾脏不良预后的影响因素分析

本研究中位随访时间为1 339 d，646例IgAN患者中有24例进入ESRD期，其发生率为3.72%；21例患者肌酐翻倍，其发生率为 3.25%。单因素 Cox 回归分析结果显示，低水平25⁃（OH）D患者发生肾功能进展风险高（HR=0.972，95%CI：0.954~0.990，P= 0.003）。单因素Cox回归分析结果显示肾小球滤过率、血红蛋白、白蛋白、血尿酸、24 h尿蛋白定量、肾小球节段性硬化或粘连、肾小管萎缩/间质纤维化与肾功能进展有关（均P <0.05）；而年龄、性别、BMI、血总胆固醇、甘油三酯、系膜细胞增生、内皮细胞增生、新月体比例均与肾功能进展无关（均 P >0.05）。多因素Cox比例风险回归分析显示，在校正了 eGFR、24 h 尿蛋白、尿红细胞、肾小管萎缩/间质纤维化程度、RAS抑制剂使用等因素后，25⁃（OH）D 缺乏是肾脏进展的独立危险因素（HR=0.976，95% CI：0.958~0.995，P=0.014，表4）。

3 讨论

本回顾性研究结果显示，IgAN 患者25⁃（OH）D 水平与血红蛋白、血总胆固醇、血白蛋白、血IgA、血 IgG、24 h尿蛋白定量等相关。与25⁃（OH）D非缺乏组相比，25⁃（OH）D缺乏组患者血红蛋白、血白蛋白水平更低；血总胆固醇、24 h尿蛋白量更高，肾脏预后较差。提示血 25⁃（OH）D 水平可以作为 IgAN 肾脏不良预后的指标。

维生素D缺乏或不足在慢性肾脏病患者中非常普遍。一系列研究表明维生素D缺乏在慢性肾脏病的短预期寿命中起作用。Ravani等^[8] 的种族同质性队列结果显示，25⁃（OH）D 缺乏或不足可使慢性肾脏病的患病率从第二阶段的 25%上升到第五阶段的 56%。累积证据表明，低 25⁃（OH）D 水平与肾脏损害相关的临床参数有关。蛋白尿已被证明是 IgAN的不良预后因素^[9]。Li等^[10] 发现25⁃（OH）D水平与 24 h 蛋白尿之间存在负相关。本研究观察结果与之前的研究是一致的。Szeto等^[11] 报道称，在接受骨化三醇治疗后，IgAN 患者的尿蛋白/肌酐比值从 1.98 g/g 逐渐下降到 1.48 g/g。Liu 等^[12] 也同时证明了骨化三醇治疗的IgAN患者与对照组相比，蛋白尿明显减少。最近有研究对所有使用内源性活性维生素D（骨化三醇）或其合成类似物作为抗蛋白尿干预的随机对照实验进行了系统回顾。在随访期间，与对照治疗组的患者相比，使用活性维生素D类似物患者平均减少了 16%的尿蛋白^[13]。动物研究表明，维生素D类似物可介导蛋白尿的减少，并减缓肾脏损伤的进展^[14]。维生素D缺乏上调肾素⁃血管紧张素系统和 NF⁃κB 途径，刺激肾素转录，降低血管内皮细胞一氧化氮合酶转录，增加炎症和氧化应激，因此是慢性肾脏病进展的危险因素^[15]。先前研究证实维生素 D 通过上调 MKP⁃1 来抑制内毒素诱导的细胞因子的产生，从而减弱 p38 的激活^[16]。最新研究表明，维生素D类似物的抗炎作用依赖于 TRAF3 的调节和随后对 NF⁃κB2 途径的抑制，从而确定了维生素 D 类似物作用的新机制。循环 TRAF3 水平可能是与炎症状态相关的肾脏损害的生物标志物^[17]。

在本研究中发现维生素D状态与血红蛋白浓度有关。维生素D缺乏是肾性贫血的一个因素，它的受体（VDR）存在于骨髓中，包括基质细胞和辅助细胞^[18]，血浆25⁃（OH）D水平和血红蛋白（Hb）浓度与疾病的发生存在显著关系^[19-20]。对骨髓红细胞前体的 “体外”研究表明，25⁃（OH）D 可增加 EPO 受体的表达，并与EPO一起协同抗氧化、抗细胞凋亡，对肾脏损伤起保护作用^[21]。此外，维生素D表现出抗炎特性，通过减少铁调素和促炎细胞因子来提高组织对 EPO的反应性，其浓度在骨髓中维生素D缺乏时增加，并损害红细胞生成；相反，维生素D受体激活上调淋巴细胞释放抗炎白介素（interleukin，IL）⁃10，从而对红系祖细胞产生增殖作用^[22]。Arabi等^[23] 的荟萃分析发现补充维生素D可有效改善慢性肾脏病患者的贫血状况。越来越多的证据表明，血25⁃（OH）D水平可作为各种肾脏疾病肾功能恶化的指标。在一项针对慢性肾脏病透析前患者队列的前瞻性研究中，Nakano 等^[24] 认为，确定血清25⁃（OH）D浓度是血清肌酐翻倍和终末期肾病的肾脏综合结局的显著预测因子。在同一人群的研究中，Hamano 等^[25] 发现血清 25⁃（OH）D浓度与肾功能每年下降之间存在显著的非线性正相关。Navaneethan 等^[26] 的回顾性队列研究指出25⁃（OH）D水平缺乏与慢性肾脏病3~4期患者的全因死亡率独立相关。而本研究表明，诊断时测定的血25⁃（OH）D水平可预测IgAN进展。

本研究尚存在一些局限性。首先，本研究是单中心、回顾性队列研究，虽进行了多因素校正，但仍残留有混杂因素，且回顾性研究中未能关注部分潜在的混杂因素，如生活方式相关的变量；其次，本研究仅收集了患者基线血 25⁃（OH）D 资料，并未动态观察患者25⁃（OH）D治疗情况及随访过程中血 25⁃（OH）D的变化。

综上所述，25⁃（OH）D 对 IgAN 患者肾脏预后具有独立保护作用，血 25⁃（OH）D 浓度高时，发生肾脏不良预后的风险较小。IgAN 患者中合并血 25⁃（OH）D缺乏者较非缺乏者的肾脏存活率低。

参考文献