肺移植是治疗晚期肺动脉高压的有效方法，体外膜肺氧合因其操作简单、术后并发症少已基本取代体外循环，是肺移植围手术期的安全保障^[1]。对于合并严重心功能不全的患者，其常用的插管方式一般为外周VA⁃ECMO（即股动静脉插管）^[2]。近些年南京医科大学附属无锡人民医院胸外科肺移植中心也在探索VA⁃ECMO的其他插管方式。本文回顾性总结了近期8例升主动脉⁃右心房插管（即中心 ECMO）辅助下肺移植患者的临床资料，以此探讨其对肺移植的辅助疗效。

1 对象和方法

1.1 对象

2020年3月—2021年9月，8例双肺移植患者在术中应用了中心ECMO。其中，男6例，女2例。患者的原发病分别为肺间质纤维化6例，肺泡微石症 1例，慢性闭塞性细支气管炎1例。所有患者术前行心脏彩超检查提示有不同程度肺动脉高压，中心 ECMO 置入前肺动脉收缩压（82.75±29.87）mmHg。患者具体临床资料见表1。本研究经无锡市人民医院科研伦理委员会批准（批号KY22059），所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 中心ECMO置管及肺移植手术

患者麻醉后于右侧颈内静脉放置Swan⁃Ganz导管，测定肺动脉压力，食道超声评估心功能。单肺通气评估左右肺氧合功能，决定手术优先侧。患者采取平卧位，切口方式选择双侧第四肋间横断胸骨，即 Clamshell 切口。游离并解剖出升主动脉，应用3⁃0 Prolene线在升主动脉中部做双荷包线并置入动脉管道，同样方法在右心耳处缝合双荷包后插入静脉管道。根据患者身高体重，选择合适动静脉插管，成人升主动脉管道常选择一次性使用体外循环配套动脉插管Z0型20FR⁃24FR（常州康心医疗），沿顺行方向置入深度约3 cm，置入过程中避免损伤主动脉瓣，静脉管道选择一次性使用体外循环配套静脉插管直型30FR⁃34FR（常州康心医疗）沿下腔静脉方向置入。动静脉管道应用丝线二次固定于胸壁，避免术中滑脱。完成置管后开始ECMO转流，根据流量评估管道是否处于最佳位。等待供体期间，提前游离双侧病肺。手术优先切除肺功能较差侧，其中肺静脉应用血管切割吻合器离断，肺动脉应用无损伤血管钳钳夹后组织剪离断，支气管应用电刀劈离后移除病肺。整修供肺，依次应用 4⁃0PDS线连续端端吻合气管，5⁃0Prolene线连续端端吻合肺动脉，4⁃0Prolene线连续端端吻合房袖，留置一针开放排气后收紧打结。调高ECMO流量，并逐步缓慢开放肺动脉，充分鼓肺评估供肺与胸腔匹配程度，必要时行肺减容术。同样方法完成第二侧肺移植。

PASP1：ECMO置入前肺动脉收缩压；PASP2：ECMO置入后肺动脉收缩压；PASP3：ECMO撤出后肺动脉收缩压。

1.2.2 ECMO管理

采用 Maquet 公司提供的 Bio⁃Medicus BP⁃80 离心泵和氧合器套包。插管前静脉注射肝素1 250 U 避免管道外周血栓形成，术中根据活化凝血时间 （ACT）来调整肝素剂量，使其控制在 150~200 s。通过调节ECMO转速，使得流量支持相当于心输出量 50%[2.2~2.5 L/（m² · min）]的流量，动脉氧分压 >75 mmHg。术中根据血流动力学及氧合动态调整ECMO转速（流量）。移植开放后采用小潮气量 （潮气量为 5~6 mL/kg）和低气道压（15~25 cmH₂O） 方式通气。手术结束后，评估循环和氧合，若血流动力学不平稳，则更换为外周VA⁃ECMO，若氧合指数<300 mmHg，则更换为 VV⁃ECMO 维持带入重症监护室。在ICU期间，支气管镜检查无明显气道水肿、血流动力学稳定、氧合良好后则可关闭氧源，若氧合无明显下降，则可以撤除ECMO。

2 结果

患者肺移植手术均顺利完成。平均手术时长为5.70 h，平均失血量2 325 mL。8例患者置入中心 ECMO 后肺动脉收缩压显著降低[ECMO 置入前 （82.75±29.87）mmHg vs. ECMO 置入后（28.37±8.21） mmHg vs. ECMO 撤除后（32.37 ± 7.76）mmHg]。其中7例患者术毕撤除ECMO，1例患者因术后氧合指数较低转为颈内静脉及股静脉VV⁃ECMO。所有患者术后3 d内脱离呼吸机，术后未见上半身缺氧、血栓等插管并发症。2例患者因肺部感染导致多器官功能衰竭分别于术后第 55 天和第 75 天死亡，余患者平均 ICU 住院天数为 7.2 d，随访至今均存活，这些患者出院时复查心脏彩超提示肺动脉压均在正常范围内。

3 讨论

《中国肺动脉高压诊断与治疗指南（2021 版）》 建议，对于绝大部分肺动脉高压患者手术方式推荐行双肺移植，在2020年前手术切口的选择上，通常选择双侧前外侧第四肋间作为手术入路，体位则取侧卧位。为了追求更低的冷缺血时间以减少再灌注损伤，近些年来我中心开始尝试仰卧位Clamshell 切口，由于术中不用变更手术体位，在等待供体中即可完成双侧病肺的游离，大幅度缩短切肺时间，降低第二侧供体的冷缺血时间。在本研究中，第二侧肺移植从切肺到吻合完成肺动脉开放仅需 1 h 左右。由于严重肺动脉高压患者常伴有心功能不全，在麻醉诱导、单肺通气、肺动脉阻断时会加剧血流动力学紊乱，引起心律失常甚至心脏骤停。对于这类术中突发情况，中心ECMO可在仰卧位及 Clamshell切口基础上直接置管，为抢救争取时间。

在序贯式双肺移植中，控制供肺的再灌注至关重要，尤其是在一侧肺移植完成，另一侧肺动脉阻断后，过度灌注导致急性肺损伤、肺水肿，从而导致移植物失功（PGD）。前瞻性研究表明在肺移植前使用VA⁃ECMO 可以大大降低PGD 的发生，从而降低围手术期病死率及提高远期生存率。因此 Hoetze⁃ necker 等^[3] 建议肺移植患者应该常规使用 VA⁃EC⁃MO。外周VA⁃ECMO（股静脉⁃股动脉）因其操作简单而作为首选插管方式，尤其对于心功能差或合并肺动脉高压的患者。但由于股动脉较细，动脉管道型号选择过细可能影响流量，太粗则可能闭塞股动脉，加之肺移植患者本身容量不足和升压药物的应用，极易导致肢端供血不足，而这种情况与患者高死亡率相关，并严重影响患者的生活质量^[4]。本中心在外周 VA⁃ECMO 置管中尝试同时向远端置入管道以促进肢端供血，但效果并不显著。国外报道指出即使预防性放置肢端灌注管道，也有患者发生肢端缺血甚至导致骨筋膜室综合征^[5]。ECMO 每套管道都有其独立的压力流量曲线，选择合适的套管可以提供充分的流量，管道的直径、侧孔闭塞或侧孔数量减少以及插管的长度都会增加阻抗^[6]。中心ECMO置入管道一般都较粗短，使得通过较小的压力即可提供足够的流量，在大幅度降低肺动脉压的同时减少血细胞破坏。此外通过调高中心 ECMO流量可以直接降低经心肺血流量，既避免肺过渡灌注，又可以保持血流动力学稳定，减少在手术过程中对心脏刺激尤其是对房袖的牵拉引发心律失常。吻合完毕后在开放肺动脉过程中，可以通过调高流量及逐步开放肺动脉来减轻肺再灌注损伤，减少术后PGD发生。本组8例患者术后均未出现 PGD。对于合并心功能不全的肺移植患者更需要 VA⁃ECMO 的支持，但外周 ECMO 由于逆行血流会增加左心室后负荷，从而引发左心室扩张、左心房压力增高、心腔血栓形成，加重供肺水肿风险。另外外周 VA⁃ECMO 灌注大脑和心脏的血液由原始肺和 ECMO 的混合构成，流向上半身的血液氧合往往较低，可能造成大脑和上半身供氧不足，因此偶尔需要增加颈部静脉引流管形成 VAV⁃ECMO （股静脉⁃股动脉⁃颈静脉）。中心ECMO可以很好地解决这个问题，由于相对更符合人体血流动力学，在不增加左心室后负荷的同时，可以提供更好的上半身灌注，避免南北综合征，减少血流对冲，从另一方面降低了对血细胞的破坏。

在肺移植手术结束后需要通过血气分析、心输出量、血流动力学来综合评估患者移植后心肺功能，以此来决定是否撤除中心 ECMO。对于氧合指数低的患者需要更换为 VV⁃ECMO 辅助支持，而对于心功能较差的患者则需要更改为股动静脉 VA⁃ECMO，有中心通过人工血管与腋动脉进行端侧吻合，使用腋动脉作为ECMO输出端^[7]，这样可以有效解决移植术后更换管路、胸骨畸形等问题，但其吻合口受到ECMO回路的流量压力影响，可能会增加出血的风险。

本组存活的 6 例患者至今恢复良好，术后未出现出血、纵隔感染、胸骨延迟愈合等并发症，随访过程中复查心超肺动脉压均在正常范围内，而另外 2 例患者因术后重症肺炎引发多器官功能衰竭死亡，和中心 ECMO 的使用无直接关系，但由于本组研究样本量较少，中心ECMO所暴露的缺点尚不明显。目前ECMO无最佳插管方式标准，本文认为应结合插管具体情况、手术方式、肺动脉压、心功能、肢端血管条件等多种因素综合考虑ECMO插管方式。

参考文献