胸闷变异性哮喘（chest tightness variant asthma， CTVA）是一类近期发现的不典型哮喘亚型[1⁃4]。CT⁃ VA无典型喘息表现，发作时也无哮鸣音，仅有的临床症状为反复胸闷，并具有和典型哮喘（classic asth⁃ ma，CA）相似的可逆性气流受限和/或气道高反应性，吸入糖皮质激素和支气管扩张剂对其有效^[1-3]。因 CTVA 主要表现为胸闷，因此常被误诊为慢性支气管炎、冠心病，以及精神心理等其他疾病^[2]。既往对CTVA的报道较少，且缺乏与CA在小气道功能方面的对比研究。本研究收集本院2019年 10 月— 2021 年 10 月诊治的 55 例 CTVA 患者与 94 例 CA 患者的病史及临床特征，对比分析CTVA和CA患者之间的临床特征、肺功能、呼出气体一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，FeNO）、血嗜酸性粒细胞、特异性 IgE及总IgE水平，从而进一步加深对CTVA的认识。

1 对象和方法

1.1 对象

回顾性分析2019年10月—2021年10月门诊诊治的55例CTVA患者与94例CA患者的临床资料。纳入的所有患者符合中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的《支气管哮喘防治指南（2020年版）》^[5] 对CA的诊断，临床症状和体征：①反复发作、喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关；②发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；③上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。可变气流受限的客观检查：①支气管舒张试验阳性[吸入支气管舒张剂后，第 1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV₁）增加>12%，且FEV₁绝对值增加>200 mL]；②支气管激发试验阳性；③呼气流量峰值（peak expiratory flow，PEF）平均每日昼夜变异率>10%，或 PEF 周变异率>20%。符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷及咳嗽，可以诊断为CA。

CA组的纳入标准：①符合中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的《支气管哮喘防治指南（2020年版）》^[5]，初次诊断为支气管哮喘；②年龄18~75岁；③ 胸片/胸部CT检查未见明显异常。排除标准：①排除合并其他呼吸系统疾病；②排除其他系统的严重疾病（如心肌梗死、心衰、恶性肿瘤等）；③妊娠或哺乳期妇女。

CTVA组纳入标准：①以胸闷作为唯一症状，无喘息、哮鸣音等典型哮喘的症状和体征；②具备可变气流受限客观检查中的任一条。除外其他疾病所引起的胸闷，如心脏病、大量粉尘或烟雾吸入史、血液病、甲状腺功能亢进、神经系统疾病和肌病等^[1]；③ 年龄 18~75 岁；④胸片/胸部 CT 检查未见明显异常。排除标准：①排除合并其他呼吸系统疾病；② 排除其他系统的严重疾病（如心肌梗死、心衰、恶性肿瘤等）；③妊娠或哺乳期妇女。

纳入的55例CTVA患者与94例CA患者均为在门诊接受治疗的非重症患者。所有患者在确诊后，均予以布地奈德（吸入）和孟鲁司特（口服）等，疗程为6~8周。

1.2 方法

收集患者的一般资料，包括过敏史、合并过敏性疾病史、临床症状、出现哮喘临床表现至诊断哮喘的时间及血常规、血清总 IgE、特异性 IgE、肺功能、气道激发试验、FeNO等信息，比较分析CTVA组与CA组之间的差别。

1.3 统计学方法

应用 SPSS 20.0 软件对结果进行分析，以及 GraphPad 9.0作图。正态分布的计量数据采用均数± 标准差（$\stackrel{-}{x}\pm s$）表示，采用独立样本t检验；偏态分布的计量数据用中位数（四分位数）[M（P₂₅，P₇₅）]表示，采用Mann⁃Whitney U检验。计数资料以例数和构成比表示，行χ² 检验。P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

年龄及性别比例：CTVA组年龄为（41.6± 14.0）岁 （23~73 岁），其中，女 38 例，男 17 例，女/男比例为 2.23；CA组年龄为（44.5±14.7）岁（21~77岁），其中，女64例，男30例，女/男比例为2.13。过敏史：55例 CTVA 组 5 例（9.1%）有过敏史，包括吸入物、食物、药物等，17例（30.1%）合并过敏性鼻炎，6例（10.9%） 合并鼻息肉，8 例（14.5%）合并湿疹，2 例（3.6%）合并慢性荨麻疹；94 例 CA 组中 7 例（7.4%）有过敏史，37 例（39.4%）合并过敏性鼻炎，9例（9.6%）合并鼻息肉，10例（10.6%）合并湿疹，3例（3.2%）合并慢性荨麻疹（表1）。

2.2 临床表现

CTVA 组病程时间为（14.5 ±7.2）个月，CA 组病程时间为（13.3 ±6.7）个月，两组之间差异无统计学意义。CTVA 组主要表现为胸闷，无咳嗽、哮鸣音； CA 组则表现为咳嗽 90 例（95.7%）、胸闷 50 例 （55.3%）、哮鸣音73例（77.6%）。

2.3 实验室检查

40例CTVA患者及77例CA患者完善外周血常规检查；其中CTVA组外周血嗜酸性粒细胞绝对值及百分比[绝对值：（0.16±0.15）×10⁹ 个/L 百分比：（2.50±2.25）%]均显著低于 CA 组[绝对值：（0.27± 0.25）×10⁹ 个/L百分比：（4.0±3.8）%]，且达到统计学差异（P值分别为0.017，0.031）。而白细胞、中性粒细胞、嗜碱性粒细胞等差异无统计学意义（图1）。

21 例CTVA患者及22例CA患者完善外周血总 IgE水平，CTVA组总IgE水平[86.7（24.7，172.9）kU/L）] 显著于低于 CA 组[181.2（97.25，454.8）kU/L]，并且差异有统计学意义（P=0.009，图2）。

21 例 CTVA 患者及 33 例 CA 患者完善特异性 IgE 检测（包括律草、霉菌、尘螨等特异性 IgE），CT⁃ VA 组（5 例，23.8%）阳性率明显低于 CA 组（17 例， 51.5%）（P=0.043）。

10 例 CTVA 患者及 15 例 CA 患者完善 FeNO 浓度检测。CTVA 组患者 FeNO 浓度显著低于 CA 组 （P=0.027，图2）。

2.4 肺功能

55例CTVA患者及94例CA患者在哮喘发作的急性期控制后完善肺功能检测，两组具体数值见表2，包括肺通气[FEV₁%、FEV₁占用力肺活量的比值 （forced expiratory volume in one second/forced vital capacity，FEV₁/FVC）、PEF]、肺储备功能[最大通气量（maximal voluntary ventilation，MVV）]、小气道功能[75%肺活量时的最大呼气流速（maximal expira⁃ tion 75，MEF₇₅）、MEF₅₀、MEF₂₅、MMEF_75/25]、弥散功能 [一口气呼吸法一氧化碳弥散量（single breath diffu⁃ sion capacity of carbon monoxide，DLCO SB）、一氧化碳弥散量与肺泡容积比值（DLCO/ alveolar volume， DLCO/VA）]、残总比（residual volume/total lung ca⁃ pacity，RV/TLC）。

肺通气功能：两组患者人群均表现为轻度阻塞性通气功能障碍，而 CTVA 患者中（9 例，16.4%）通气功能受损比例与CA患者（13例，13.8%）相近（P= 0.674，表3）。

肺储备功能：CTVA组（15例轻度、2例中度，共 17例，30.9%）总体肺储备功能受损百分与CA组（27例轻度、2例中度，共29例，30.9%）无显著差异（P= 0.961）。

小气道功能：使用支气管扩张剂后，FEV₁变异率>12% 以及PEF变异率>30%被认为气道损伤可逆^[6]，为轻度小气道阻塞。CTVA组30例（54.5%）患者存在小气道功能受损，与CA组患者组相近（56例， 59.6%）（P=0.549）。CTVA组患者轻度受损者（15例， 27.3%）比例显著低于CA组患者（41例，43.6%）（P= 0.047）。两组人群小气道功能中-重度损患者的比例无显著差异（P=0.096，表3）。

气道阻力：采用脉冲震荡气道阻力检查系统^[7]，测定指标包括：呼吸总阻抗实测值/预计值（Zrs/ pred）、总气道阻力实测值/预计值（R5/pred）、中心气道阻力实测值/预计值（R20/pred）、外周气道阻力 （R5~R20）、外周弹性阻力（X5）、响应频率（Fres）^[8]。两组患者均有气道阻力升高，其中 CTVA 组 17 例 （30.9%）气道阻力升高，但与CA组（23例，24.5%）比较差异无统计学意义（P=0.392）。

残总比：CTVA组中29例（52.7%）患者残总比升高，但与CA组（42例，44.7%）比较差异无统计学意义（P= 0.343）。

2.5 气道可逆性及高反应性检测

53 例CTVA患者及87例CA患者完善气道可逆试验，其中 CTVA 组中 30.2%（16 例）患者气道可逆试验阳性，高于CA组患者[19.5%（17例）]。

55 例CTVA患者及94例CA患者均完善气道激发试验（乙酰甲胆碱的最大浓度为 25 mg/mL），CT⁃ VA组患者平均在第6.22管呈现阳性，而CA组患者平均在第5.59管呈现阳性。在激发试验过程中CT⁃ VA患者存在症状有：咳嗽（31例，56%）、胸闷或呼吸困难（42 例，76.3%）；CA 患者的症状分别为：咳嗽 （55例，58.5%）、胸闷或呼吸困难（56例，59.5%）、哮鸣音（34例，36.1%）。

3 讨论

本研究经回顾性分析55例CTVA与94例CA患者发现，CTVA患者较CA患者轻度小气道阻塞的比例更低，外周血嗜酸性粒细胞水平、总IgE以及特异性IgE更低。两组患者年龄、性别比例、过敏史、过敏性鼻炎史、鼻息肉史、湿疹史、慢性荨麻疹史均无统计学差异。

CTVA是我国的学者发现并定义的其他哮喘类型^[1]；《支气管哮喘防治指南（2020年版）》^[5] 定义CT⁃ VA 为“胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、气促等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的胸闷”。CA的病理生理学改变主要为气道壁炎症导致的气道平滑肌痉挛，因此患者反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，而CTVA患者的气道多发生潜在或轻微的病理生理改变，尚未发生明显的气管痉挛以及黏膜水肿充血，因此不会出现明显的哮喘样临床表现，呼吸功能异常是导致胸闷的主要原因^[2，9]。CT⁃ VA 被认为不典型哮喘的一种亚型，与哮喘的发病机制一致，但存在程度上的不同^[2]。

因哮喘患者小气道壁存在炎症，会导致气道平滑肌明显痉挛，从而表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状^[9]，因此肺功能是评估哮喘的重要指标之一^[2]。小气道是直径≤2 mm的小支气管，是许多肺部病变早期发生的部位^[10]。其数量多，总的横截面积巨大，但其阻力仅占气道总阻力的20％ 以下，常用的肺功能检查往往不能发现异常，而小气道功能检查可以发现早期变化^[11]。周伟等^[12] 的研究纳入了92例CTVA患儿，发现胸闷变异性哮喘患儿反映小气道功能的指标（FEF₇₅、FEF₅₀、MMEF） 水平明显低于对照组患儿，而反映大气道功能的指标（FVC、FEV₁）水平无明显差异。在本研究中，两组患者的 FEF₇₅等指标、小气道功能、气道阻力、残总比、通气功能（FVC、FEV₁/FVC、PEF）、肺储备功能 （MVV）无明显差异。尽管两组患者的小气道功能受损率总体上无统计学差异（CTVA组为54.5%，CA 组为59.6%），亚组分析发现，CTVA患者小气道轻度阻塞率较CA患者要少，提示更多的CTVA患者可能存在潜在的病变，以致其临床症状相异于CA患者。

嗜酸性粒细胞炎症在哮喘的重要发病机制之一，其评估指标包括外周血嗜酸性细胞绝对值及其百分比、血总IgE水平、经口FeNO等指标；这些检测指标不仅是诊断哮喘时的重要参考指标，而且也是评估哮喘炎症是否得到控制的参考^[4，13-15]。本研究发现，不仅CTVA组外周血嗜酸性粒细胞绝对值及百分比低于 CA 组，而且 CTVA 组的血总 IgE、FeNO 水平均低于CA组，因此提示CTVA组的嗜酸性粒细胞炎症轻于 CA 组。一般情况下，过敏性哮喘的嗜酸性粒细胞炎症与肺功能受损的程度往往呈正相关^[16-18]，即当嗜酸粒细胞炎症水平较高时肺功能受损的程度往往更重。本研究中，外周血嗜酸性细胞水平较CA患者低，CTVA患者小气道轻度阻塞率较 CA患者少，与既往报道相符。

由于本研究病例选自门诊诊治的非重症患者，患者对各项检查的完成度不一，以致各项指标统计的人数存在不一致。此外，由于本研究是单中心回顾性研究，结果有待多中心前瞻性研究扩大样本量进行验证。

综述所述，CTVA患者小气道轻度阻塞率较CA 患者少，小气道中重度阻塞率和CA患者相当，外周血嗜酸性细胞水平较CA患者低。

参考文献