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通讯作者:

谭若芸,E-mail:tanruoyun112@vip.sina.com

中图分类号:R516.7

文献标识码:B

文章编号:1007-4368(2023)03-442-03

DOI:10.7655/NYDXBNS20230323

参考文献 1
ZHENG R,XIE S,LU X,et al.A systematic review and meta⁃analysis of epidemiology and clinical manifestations of human brucellosis in China[J].Biomed Res Int,2018,2018:5712920
参考文献 2
ABED A H,ALMAGHRABI R S,IMRAN N.First case of Brucella pneumonia in a lung transplant patient:case re⁃ port and review of the literature[J].Cureus,2020,12(6):e8733
参考文献 3
PALANDUZ A,PALANDUZ S,GÜLER K,et al.Brucel⁃ losis in a mother and her young infant:probable transmis⁃ sion by breast milk[J].Int J Infect Dis,2000,4(1):55-56
参考文献 4
DOGANAY M,AYGEN B,ESEL D.Brucellosis due to blood transfusion[J].J Hosp Infect,2001,49(2):151-152
参考文献 5
《中华传染病杂志》编辑委员会.布鲁菌病诊疗专家共识[J].中华传染病杂志,2017,35(12):705-710
参考文献 6
金菲,张晓慧,夏文颖,等.34 例布鲁菌病患者临床与实验室特征回顾分析[J].南京医科大学学报(自然科学版),2019,39(11):1663-1665
参考文献 7
RABIEI M M,IMANZADE F,HATAMI F,et al.Brucello⁃ sis in transplant recipients:a systematic review[J].Transpl Infect Dis,2021,23(4):13604
参考文献 8
BHASIN A,SINGAL R K,CHAUDHARY D,et al.Throm⁃ botic thrombocytopenic purpura in a patient with brucella infection[J].J Assoc Physicians India,2021,69(10):11-12
参考文献 9
姜敏,谢松松,张鹏飞,等.糖尿病合并细菌性肝脓肿与布鲁菌病一例[J].中华实验和临床感染病杂志(电子版),2019,13(1):85-88
参考文献 10
李瑞利,宋文艳,李宏军.19例布鲁氏菌病的MRI诊断及特点分析[J].北京医学,2019,41(6):479-483
参考文献 11
YOUSIF B,NELSON J.Neurobrucellosis—a rare compli⁃ cation of renal transplantation[J].Am J Nephrol,2001,21(1):66-68
参考文献 12
高维梁,白茹雄,李晓东,等.布鲁氏菌感染性心内膜炎1例并文献复习[J].中国现代医生,2018,56(1):136-138
参考文献 13
牟晓映.二尖瓣成形术后布鲁氏杆菌感染1例[J].中国实用医药,2020,15(10):160-161
目录contents
  • 布鲁菌病是由布鲁氏杆菌引起的人畜共患病。布鲁氏杆菌按照宿主动物的不同可分为羊布鲁氏杆菌、牛布鲁氏杆菌、猪布鲁氏杆菌、犬布鲁氏杆菌、绵羊布鲁氏杆菌、鼠布鲁氏杆菌6个种,约20个生物型,其中前 4 种均对人类有致病能力,但毒力不同[1]。布鲁氏杆菌属于革兰氏阴性菌,有潜伏周期长、传染性强、传染源广、危害性大、致死率高的特点。布鲁菌病主要经皮肤、黏膜、消化道、呼吸道等传播。

  • 肾移植受者因长期服用免疫抑制剂而处于免疫抑制状态,因此肾移植受者感染布鲁氏杆菌后进展较快,但临床症状不明显,易导致病情延误。肾移植术后感染布鲁氏杆菌的病例报道并不多见[2],南京医科大学第一附属医院近期收治1例肾移植术后布鲁菌病患者,经规范抗感染治疗后恢复良好。现对该病例进行总结分析,并归纳总结相关文献,从而更全面地认识布鲁菌病。

  • 1 病例资料

  • 患者,男性,37岁,出生并生长于江苏省连云港市,因“肾移植术后6年余,反复发热1月余”入院。患者因“尿毒症”于2016年4月21日在南京医科大学第一附属医院行同种异体肾移植术。术后长期服用“他克莫司、西罗莫司、吗替麦考酚酯、甲泼尼龙”抗排斥治疗。患者2022年4月15日开始出现发热,体温多于下午 2 点开始升高,波动于 37.5~3 8.0℃,伴头晕头痛,2022 年 4 月 24 日当地医院查胸部 CT 未见异常,移植肾超声未见异常,未予处理。2022 年 5 月 5 日血常规示白细胞计数 11.84× 109 个/L,中性粒细胞计数8.04×109 个/L,C反应蛋白阴性,当地医院未处理。2022年5月16日患者至门诊就诊,遂拟“肾移植状态、发热待查”收住院治疗。既往有“高血压病”病史 7 年余,现口服“络活喜”;家中长期养殖羊群,近期有给母羊接生史。其余个人史、家族史无特殊。

  • 入院体检:体温37.2℃,血压138/100 mmHg,心率 93 次/min,神清,精神可,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律齐,未闻及杂音;移植肾触诊界限清,硬度中等。辅助检查:胸部CT未见异常。白细胞计数11.84×109 个/L,中性粒细胞计数8.04×109 个/L; 丙氨酸氨基转移酶 34.4 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶 35.5 U/L,总胆红素 27.0 μmol/L,直接胆红素 7.9 μmol/L,肌酐 79.9 μmol/L。C反应蛋白 1.84 mg/L,降钙素原 0.022 9 ng/mL,白介素6 0.002 ng/mL。IgG 9.22 g/L,IgA 2.37 g/L,IgM 3.31 g/L,补体C3 0.951 g/L,补体C4 0.150 g/L。甲型流感病毒、乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎支原体、人鼻病毒核酸均阴性;巨细胞病毒DNA、EB病毒DNA、1⁃3⁃β⁃D⁃ 葡聚糖检测、曲霉菌实验均阴性。血培养示羊布鲁氏杆菌;布鲁氏杆菌血清学检测示阳性。

  • 诊疗经过:患者入院后,完善血培养及感染指标检查,初步血培养结果回报布鲁氏杆菌某些属种,遂追问接触史,近期有羊群接触史,最终血培养结果提示羊布鲁氏杆菌,布鲁氏杆菌血清学检测阳性,至此布鲁菌病诊断明确。遂予利福平+多西环素+莫西沙星抗感染治疗,暂停口服抗排斥药,予静脉甲泼尼龙抗排斥治疗,同时予保肝治疗。治疗过程中患者未再出现发热,肝功能稳定,血清肌酐进行性升高,考虑免疫抑制强度不够,遂加用他克莫司,随后血清肌酐逐渐下降至正常,改为口服免疫抑制剂及抗感染药物。出院随访至今,患者肝肾功能稳定,复查血培养阴性,未再出现发热等症状。

  • 2 讨论

  • 布鲁菌病是由布鲁氏杆菌属的细菌侵入机体,引起的人畜共患病,是《中华人民共和国传染病防治法》规定报告的乙类传染病,可威胁生命健康,造成极大的社会经济损失。其主要通过与感染动物 (羊、猪、牛)的直接接触、接触被感染动物排泄物或分泌物污染的环境、食用未彻底消毒的乳制品和肉制品、呼吸道吸入等方式传播,也有少数人人传播的报道[3-4]。该患者家中长期养殖羊群,近期有给母羊接生史,可解释此次布鲁氏杆菌感染的来源。

  • 布鲁菌病的诊断标准包括流行病学接触史,临床症状及体征,并排除其他疑似疾病,实验室检查病原分离、血培养或凝集试验具备3项之一阳性[5]。其中流行病学接触史尤为重要,临床医师及微生物工作者均应重视[6]。由于该患者居住地并非布鲁菌病高发区,采集病史时忽略了相关病史的询问,待初步血培养结果回报后追问病史才明确其接触史,提示针对肾移植受者出现的发热,需加强流行病学接触史的询问。布鲁菌病的症状和体征不具有特异性,最突出的表现为发热,部分患者可出现典型的波状热,少部分患者仅表现为低热,有时发热是部分患者的唯一表现,出现波状热有利于临床医生诊断与识别。肾移植受者长期服用免疫抑制剂,尤其是糖皮质激素,可能掩盖上述症状,极易导致漏诊。

  • 器官移植受者由于免疫功能低下,易发生布鲁氏杆菌感染,Rabiei 等[7] 回顾了14例感染布鲁菌病的器官移植受者,其中50.0%为肾脏移植,28.5%为肝脏移植,14.2%为造血干细胞移植。42.8%的患者在移植后早期出现布鲁菌病,而57.1%的病例为晚发型疾病,提示移植术后各时间段均可能发生布鲁氏杆菌感染。布鲁氏杆菌感染可发生于全身各器官系统。Bhasin 等[8] 报道1例布鲁菌病继发的血栓性血小板减少性紫癜。姜敏等[9] 报道糖尿病合并细菌性肝脓肿与布鲁菌病1例,患者主诉发热、双下肢疼痛,因对布鲁菌病认识不足而误诊为糖尿病周围神经病变。李瑞利等[10] 分析了19例布鲁菌病的磁共振成像,其中17例累及骨骼系统,2例中枢神经系统受累。神经布鲁菌病在布鲁菌病中相当罕见,临床表现千变万化,以脑膜脑炎、脊髓炎、脊髓病、蛛网膜下腔出血和精神症状为特征[11]。高维梁等[12] 报道布鲁氏杆菌感染性心内膜炎1例以及牟晓映[13] 报道二尖瓣成形术后布鲁氏杆菌感染1例,指出布鲁氏杆菌可引起心肌炎、心包炎、主动脉根部脓肿和心内膜炎等心血管系统感染,是布鲁菌病最常见的致死原因。该患者在肾移植术6年后感染布鲁氏杆菌,属于晚发型感染,未发现有其他感染灶,考虑为单纯血行感染。

  • 布鲁菌病需多种药物联合、足量、足疗程治疗,过早停药可能导致疾病复发或者细菌耐药。联合治疗方案中的利福平、莫西沙星、多西环素等均具有肝毒性,并且利福平还是强效的细胞色素 P450 3A4酶诱导剂,而肾移植受者本身口服药物较多,部分药物需经肝脏代谢,因此需要密切监测肝功能及免疫抑制剂浓度,避免发生药物性肝损害以及免疫抑制剂剂量不足。

  • 肾移植受者布鲁菌病治疗过程中,需在维持最低免疫抑制强度、避免发生排斥反应的基础上,尽可能撤减免疫抑制剂,以期提高自身抗感染能力,所以需要在治疗过程中频繁监测肾功能及免疫功能,力求寻找平衡点。该患者在早期感染源尚不明确时停用口服抗排斥药物,予静脉甲泼尼龙替代,期间监测肾功能及免疫功能,发现血肌酐升高,考虑可能存在免疫抑制强度不足,及时加回他克莫司及西罗莫司,将他克莫司浓度维持在4~6 ng/mL,西罗莫司浓度维持在3~4 ng/mL,患者血清肌酐随即下降并维持稳定。

  • 综上所述,肾移植受者因长期处于免疫抑制状态,极易发生感染,因此建议肾移植受者远离携菌动物。同时肾移植受者感染布鲁氏杆菌的临床表现不明显,接诊时应详细询问流行病学接触史。出现发热等症状,尽早进行血培养等病原学检查。一旦确诊应当及时治疗,用药需联合、足量、足疗程,治疗过程中应密切监测肝肾功能、免疫功能及免疫抑制剂浓度。

  • 参考文献

    • [1] ZHENG R,XIE S,LU X,et al.A systematic review and meta⁃analysis of epidemiology and clinical manifestations of human brucellosis in China[J].Biomed Res Int,2018,2018:5712920

    • [2] ABED A H,ALMAGHRABI R S,IMRAN N.First case of Brucella pneumonia in a lung transplant patient:case re⁃ port and review of the literature[J].Cureus,2020,12(6):e8733

    • [3] PALANDUZ A,PALANDUZ S,GÜLER K,et al.Brucel⁃ losis in a mother and her young infant:probable transmis⁃ sion by breast milk[J].Int J Infect Dis,2000,4(1):55-56

    • [4] DOGANAY M,AYGEN B,ESEL D.Brucellosis due to blood transfusion[J].J Hosp Infect,2001,49(2):151-152

    • [5] 《中华传染病杂志》编辑委员会.布鲁菌病诊疗专家共识[J].中华传染病杂志,2017,35(12):705-710

    • [6] 金菲,张晓慧,夏文颖,等.34 例布鲁菌病患者临床与实验室特征回顾分析[J].南京医科大学学报(自然科学版),2019,39(11):1663-1665

    • [7] RABIEI M M,IMANZADE F,HATAMI F,et al.Brucello⁃ sis in transplant recipients:a systematic review[J].Transpl Infect Dis,2021,23(4):13604

    • [8] BHASIN A,SINGAL R K,CHAUDHARY D,et al.Throm⁃ botic thrombocytopenic purpura in a patient with brucella infection[J].J Assoc Physicians India,2021,69(10):11-12

    • [9] 姜敏,谢松松,张鹏飞,等.糖尿病合并细菌性肝脓肿与布鲁菌病一例[J].中华实验和临床感染病杂志(电子版),2019,13(1):85-88

    • [10] 李瑞利,宋文艳,李宏军.19例布鲁氏菌病的MRI诊断及特点分析[J].北京医学,2019,41(6):479-483

    • [11] YOUSIF B,NELSON J.Neurobrucellosis—a rare compli⁃ cation of renal transplantation[J].Am J Nephrol,2001,21(1):66-68

    • [12] 高维梁,白茹雄,李晓东,等.布鲁氏菌感染性心内膜炎1例并文献复习[J].中国现代医生,2018,56(1):136-138

    • [13] 牟晓映.二尖瓣成形术后布鲁氏杆菌感染1例[J].中国实用医药,2020,15(10):160-161

  • 参考文献

    • [1] ZHENG R,XIE S,LU X,et al.A systematic review and meta⁃analysis of epidemiology and clinical manifestations of human brucellosis in China[J].Biomed Res Int,2018,2018:5712920

    • [2] ABED A H,ALMAGHRABI R S,IMRAN N.First case of Brucella pneumonia in a lung transplant patient:case re⁃ port and review of the literature[J].Cureus,2020,12(6):e8733

    • [3] PALANDUZ A,PALANDUZ S,GÜLER K,et al.Brucel⁃ losis in a mother and her young infant:probable transmis⁃ sion by breast milk[J].Int J Infect Dis,2000,4(1):55-56

    • [4] DOGANAY M,AYGEN B,ESEL D.Brucellosis due to blood transfusion[J].J Hosp Infect,2001,49(2):151-152

    • [5] 《中华传染病杂志》编辑委员会.布鲁菌病诊疗专家共识[J].中华传染病杂志,2017,35(12):705-710

    • [6] 金菲,张晓慧,夏文颖,等.34 例布鲁菌病患者临床与实验室特征回顾分析[J].南京医科大学学报(自然科学版),2019,39(11):1663-1665

    • [7] RABIEI M M,IMANZADE F,HATAMI F,et al.Brucello⁃ sis in transplant recipients:a systematic review[J].Transpl Infect Dis,2021,23(4):13604

    • [8] BHASIN A,SINGAL R K,CHAUDHARY D,et al.Throm⁃ botic thrombocytopenic purpura in a patient with brucella infection[J].J Assoc Physicians India,2021,69(10):11-12

    • [9] 姜敏,谢松松,张鹏飞,等.糖尿病合并细菌性肝脓肿与布鲁菌病一例[J].中华实验和临床感染病杂志(电子版),2019,13(1):85-88

    • [10] 李瑞利,宋文艳,李宏军.19例布鲁氏菌病的MRI诊断及特点分析[J].北京医学,2019,41(6):479-483

    • [11] YOUSIF B,NELSON J.Neurobrucellosis—a rare compli⁃ cation of renal transplantation[J].Am J Nephrol,2001,21(1):66-68

    • [12] 高维梁,白茹雄,李晓东,等.布鲁氏菌感染性心内膜炎1例并文献复习[J].中国现代医生,2018,56(1):136-138

    • [13] 牟晓映.二尖瓣成形术后布鲁氏杆菌感染1例[J].中国实用医药,2020,15(10):160-161

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