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急性肺动脉血栓栓塞（acute pulmonary thrombo⁃ embolism，APTE）致死率高。临床上常用简化肺栓塞严重指数（simplified pulmonary embolism severity index，sPESI）评估APTE的严重程度[1]。APTE的介入治疗包括肺动脉机械导管碎栓、抽栓以及局部溶栓等，其中导管碎栓/抽栓使用方便、性价比高，临床使用较为普遍[2-4]。近年来，基于影像对APTE节段及面积的计算逐渐应用于临床，CT肺动脉栓塞指数 （pulmonary artery computed tomography obstruction index，CTI%）可对肺动脉栓塞程度进行量化，便于计算APTE的栓塞面积[5]。虽然CTI%能够有效判断 APTE 的栓塞面积，但其与 sPESI 的相关性如何，能否用于指导APTE的导管碎栓/抽栓联合局部溶栓治疗，并判断此类患者的预后，目前尚不清楚。
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本研究初步探讨了 CTI%的分度与 sPESI 之间的相关性，以及基于CTI%分度的APTE患者经导管碎栓/抽栓联合局部溶栓治疗的安全性与疗效，并对此类患者的中⁃长期预后进行分析。
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1 对象和方法
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1.1 对象
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本研究得到南京医科大学附属常州第二人民医院伦理委员会的批准。回顾性收集2011年1月— 2022年3 月在南京医科大学附属常州第二人民医院接受导管碎栓/抽栓联合局部溶栓治疗的 APTE 患者的临床及影像资料。纳入标准：①明确诊断为APTE；②接受了导管碎栓/抽栓联合局部溶栓治疗。排除标准：①年龄＜18 岁；②临床和/或影像资料不全。
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1.2 方法
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1.2.1 介入治疗
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术中给予常规肝素化处理，在局麻下采用肺动脉导管碎栓/抽栓联合局部溶栓治疗。对于双侧主肺动脉中的栓子，将5F 猪尾巴导管置于栓子所在的位置，透视下反复旋转猪尾巴导管，利用猪尾巴导管的“圈型”头端进行旋转碎栓；对于双侧主肺动脉以下二级分支的栓子，使用8⁃10F的导引导管置于栓子所在肺动脉分支，然后使用50 mL注射器负压抽吸，进行导管抽栓；对于肺动脉小分支内残留的血栓，给予局部灌注20~30万U尿激酶进行局部溶栓。术后均给予低分子肝素等常规抗凝治疗。
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1.2.2 数据收集
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建立数据库，收集以下数据：①患者的基线信息；②影像资料；③相关实验室检查；④sPESI；⑤介入治疗的相关信息；⑥随访的相关信息。
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1.2.3 CTI%与sPESI的计算
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CTI%的计算：将左右肺各分为10支肺动脉，采用 Qanadli 评分法进行评分[6]。肺动脉栓子阻塞位置评分（A）：肺动脉主干栓塞计 20 分，双侧主肺动脉栓塞各计 10 分，中间段肺动脉栓塞计 7 分，远端分支栓塞计1分。阻塞程度评分（B）：肺动脉完全栓塞记 2 分，部分栓塞计 1 分。根据以下公式进行计算：CTI%=[Σ（A×B）/40]×100%。将APTE患者按照 CTI%进行分度：＜30%为轻度；30%≤CTI%＜ 50%为中度；≥50%为重度。CTI%越高表示肺动脉栓塞面积越大。
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sPESI评分标准见表1[1]。通过将各项指标得分相加计算出总分：0分为低危组，≥1分为高危组。
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1.2.4 随访
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患者出院后均给予口服抗凝药物，并定期随访（1、2、3、6个月），随访内容主要包括：APTE 相关的症状、生命体征、影像学检查（超声心动图检查、肺动脉CTA）、实验室检查（D⁃二聚体）、抗凝药物相关的并发症等。
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1.3 统计学方法
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采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，所有符合正态分布的计量资料均以均数±标准差（）表示，采用独立样本t检验进行组间比较，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（P25，P75）] 表示，采用秩和检验进行组间比较；计数资料以频数（百分比）的形式进行描述并通过卡方检验或 Fisher 精确概率法分析组间差异；分类变量采用 Spearman相关性分析。以P <0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
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2.1 基线资料
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2011 年 1 月—2022 年 3 月，共有 64 例 APTE 患者接受了肺动脉导管碎栓/抽栓联合局部溶栓治疗，排除临床或影像资料不全的 14 例患者，最后纳入 50 例 APTE 患者。其中男 21 例（42.0%），女 29 例 （58.0%），年龄为（65.5±12.0）岁（34~86 岁）。50 例患者的基线资料见表2。
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2.2 基于CTI%的数据分析
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50 例患者中，轻度、中度、重度APTE患者入院时血氧饱和度和D⁃二聚体表达水平差异均具有统计学意义（P＜0.05），收缩压、舒张压随CTI%的升高而降低，但差异均无统计学意义（P＞0.05），呼吸频率、脉搏随CTI%的升高而加快，但差异均无统计学意义（P＞0.05，表3）。
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2.3 CTI%与sPESI的相关性分析
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CTI%分度与sPESI危险分层无明显相关性（P=0.22 5，表4）。
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2.4 介入治疗及预后
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50 例患者中，12例（24.0%）采用导管碎栓联合局部溶栓治疗，37例（74.0%）采用导管抽栓联合局部溶栓治疗，1例（2.0%）采用导管碎栓、抽栓联合局部溶栓治疗，手术成功率为100.0%，均无手术相关并发症发生。临床成功率为88.0%（44/50），围术期死亡率为 12.0%（6/50，中度 1 例，重度 5 例）。44 例患者取得临床成功且顺利出院，住院时间为（12.3± 6.0）d。
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在44例顺利出院的患者中，有36例（81.8%）患者进行了规律随访，其中轻度7例（19.4%）、中度16例 （44.4%）、重度 13 例（36.2%），随访时间为（34.6± 33.1）月，均无APTE复发以及抗凝相关的并发症发生。36例随访的患者中，5例（13.9%）发生肺动脉高压，其中中度 APTE 2 例（12.5%）、重度 APTE 3 例 （23.1%）；10 例发生左室舒张功能减退，其中轻度 APTE 3 例（42.9%）、中度 APTE 4 例（25.0%）、重度APTE 3例（23.1%）。
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轻、中、重度 APTE 患者 CT 检查结果及 1 例重度 APTE 患者的导管碎栓联合局部溶栓治疗过程见图1。
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A~C：轻（A）、中（B）、重度（C）APTE，栓子所在位置（白色箭头）；D~F：1例重度APTE 患者的导管碎栓联合局部溶栓治疗的过程：猪尾巴导管置于右侧主肺动脉，手推造影剂见造影剂积聚于右侧主肺动脉，部分造影剂反流进入左侧主肺动脉，证实为右侧主肺动脉栓塞。将猪尾巴导管置于血栓所在位置后旋转猪尾巴导进行碎栓（D），碎栓后手推造影剂见右侧主肺动脉开通（E），之后局部灌注尿激酶30万U，最后手推造影剂见右侧主肺动脉及其分支均顺利开通（F），患者术中血氧饱和度从76%快速升至95%。
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图1 轻、中、重度APTE患者CT检查结果及1例重度APTE患者的导管碎栓联合局部溶栓治疗过程
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3 讨论
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近年来，APTE 发病率逐年升高，APTE 具有围术期死亡率高的特点，并且容易导致肺动脉高压和心功能不全[7]。因此，对APTE进行精确评估和及时有效的治疗具有重大意义。CTI%是一个可以量化的指标，文献报道，CTI%能更加准确地反映 APTE 的严重程度，为临床救治提供依据[5-6]。导管碎栓/ 抽栓联合局部溶栓治疗可以有效治疗 APTE，并且逐渐在临床上得到应用[1-2]。本研究基于CTI%对导管碎栓/抽栓联合局部溶栓治疗APTE的安全性与有效性进行评价，同时对此类患者的中⁃长期预后进行了分析。
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3.1 不同程度APTE患者的临床指标
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不同程度APTE患者的临床指标间存在一定的差异。本研究发现，血氧饱和度随着 APTE 分度的增加而不断降低，相反，D⁃二聚体逐渐升高，且差异均具有统计学意义（P＜0.05）。
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APTE 导致血氧饱和度下降的主要原因有：① 肺通气/血流灌注比例失衡，且程度与CTI%直接相关；②炎症介质的释放：各种炎症介质的释放导致肺血管通透性增加，进而使肺通气障碍、弥散功能障碍以及肺泡表面活性物质丧失等，进一步降低患者的血氧饱和度[8]。D⁃二聚体升高的原因有：D⁃二聚体是纤维蛋白活化水解后的一种纤维蛋白特异性降解产物，是纤溶过程中的特异性标志物[9]。既往研究发现D⁃二聚体水平与APTE严重程度无关[10]，可能是因为按照临床症状标准对 APTE 进行分度，不能真正反映栓子的大小及栓塞面积的实际情况。本研究结果提示根据CTI%对APTE进行分度，可以精准反映血栓栓子的大小及栓塞面积的实际情况。虽然 APTE 会导致患者呼吸和心率加速、血压降低，甚至休克，但本研究发现收缩压、舒张压、呼吸频率和脉搏随CTI%升高的变化差异均无统计学意义，这可能与本研究各组患者的样本量较小有关，需要进一步扩大样本量深入研究。
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3.2 介入治疗的疗效
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目前针对APTE的治疗主要有碎栓、抽栓、溶栓等[2-4]。本研究结果初步证实导管碎栓/抽栓联合局部溶栓治疗APTE安全有效。导管碎栓不但可以快速粉碎肺动脉中的血栓，还可以快速开通被栓塞的肺动脉，因此能够快速改善患者的肺通气/血流灌注比例失衡，提高 APTE 患者的临床救治成功率[11]。使用8⁃10 F的大腔导管能够快速将肺动脉及其分支内的血栓抽出，不但可以快速降低血栓负荷，还可以减少溶栓药物的使用剂量，提高手术效率和安全性[12]。局部灌注尿激酶溶栓的出血风险较全身静脉溶栓明显降低，在提高疗效的同时，降低了溶栓相关并发症的发生[13]。
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3.3 不同程度APTE患者的围术期死亡率
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APTE的程度越重，患者围术期死亡率越高，死亡率甚至可高达 22%[14]。患者围术期死亡的原因与 APTE 的严重程度直接相关，主要是由于重度 APTE 患者入院时即有血流动力学不稳甚至休克、血氧饱和度极低等危重表现，持续的低血压、低血氧饱和度最终引起患者死亡。临床工作中常用 sPESI 模型评价 APTE 预后，该模型完全由病史及临床数据组成[1]。本研究发现 CTI%分度与 sPESI 评分无明显相关（P=0.225），这可能是因为两种评分所采用的方法不同，CTI%主要是基于CT图像得到评分，而sPESI 主要是基于临床表现得到的评分。本研究中有 6 例患者死亡，死亡率为12.0%，并以重度APTE患者为主，这也说明基于CTI%的分度能够很好反映患者的围术期死亡率，也提示应快速高效地治疗此类患者，从而降低围术期死亡率。
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3.4 不同程度APTE患者发生肺动脉高压的情况
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APTE患者发生肺动脉高压的主要原因：APTE 患者肺小血管内的血栓栓子未被完全溶解，持续阻塞肺动脉，继发微血管重塑，从而导致肺动脉高压[15]。APTE患者发生肺动脉高压的危险因素有高龄、高D⁃二聚体，栓塞面积＞50%等[16]。文献报道，当栓塞面积超过肺血管横断面积50%时，容易发生肺动脉高压[16-17]。肺动脉高压形成的3个阶段[17]：①APTE 发生后解剖学及血流动力学恢复不完全；②肺血栓栓塞的反复发作及伴随的肺动脉原位血栓形成；③血栓后期的机化及肺血管重塑。本研究发现，5例APTE 患者发生了肺动脉高压，发生率为13.9%（5/36），其中中度2例，重度3例，提示中⁃重度APTE患者介入术后肺动脉高压的发生率较高，需要加强对此类患者的术后管理，避免肺动脉高压的发生。
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3.5 不同程度APTE患者发生左室舒张功能减退的情况
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APTE患者发生左室舒张功能减退的主要原因有以下 3 点[18-19]：①溶栓不完全时，患者体内凝血、抗凝及纤溶系统紊乱，纤维蛋白原增加，可使血液呈高凝状态，并增加心脏工作的后负荷，最终导致左室舒张功能减退；②纤维蛋白原可以促进血管炎症因子的高表达，两者共同作用下，易导致血栓形成及局部心肌缺血，最终导致左室舒张功能减退； ③凝血系统与肾素⁃血管紧张素相互作用，加速心脏功能及结构的损害导致左室舒张功能减退。本研究中，10例患者发生了左室舒张功能减退，发生率高达 27.8%（10/36），并且轻度、中度、重度 APTE 患者均有发生，提示 APTE 患者介入术后左室舒张功能减退的发生率较为普遍，需要加强对 APTE 患者的管理，避免左室舒张功能减退的发生。
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采用导管碎栓/抽栓联合局部溶栓治疗 APTE 安全有效。基于 CTI%的中重度 APTE 患者围术期死亡率高，且术后发生肺动脉高压和心功能不全的发生率较高。本研究的初步结果提示应基于 CTI%尽量彻底治疗APTE，从而改善此类患者的中长期预后。
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摘要
目的：探讨基于CT肺动脉栓塞指数（pulmonary artery computed tomography obstruction index，CTI%）的急性肺动脉血栓栓塞（acute pulmonary thromboembolism，APTE）的导管碎栓/抽栓联合局部溶栓治疗的安全性与有效性。方法：回顾性分析 2011 年 1 月—2022 年 3 月经导管碎栓/抽栓联合局部溶栓治疗的 APTE 患者的临床及影像资料，并基于 CTI%对患者进行分度后分析。结果：共纳入 50 例患者，基于 CTI%的分度：轻、中、重度 APTE 患者分别为 11 例（22.0%）、17 例（34.0%）、22 例 （44.0%）。基于 CTI%的分度与简化肺栓塞严重指数（simplified pulmonary embolism severity index，sPESI）无明显相关（P= 0.225）。3组患者术前的血氧饱和度和D-二聚体表达水平的差异均具有统计学意义（P＜0.05）。50例患者中，导管碎栓联合局部溶栓治疗12例（24.0%），导管抽栓联合局部溶栓治疗37例（74.0%），导管碎栓、抽栓联合局部溶栓治疗1例（2.0%），手术成功率为100.0%，临床成功率为88.0%（44/50）。围术期死亡6例（12.0%，中度1例，重度5例），其余44例患者顺利出院。规律随访患者36例（81.8%），平均随访时间（34.6±33.1）月，无APTE复发、抗凝相关的并发症发生。有5例（13.9%，中度2例、重度3例）发生肺动脉高压，10例（27.8%，轻度3例、中度4例、重度3例）发生左室舒张功能减退。结论：导管碎栓/抽栓联合局部溶栓治疗APTE安全有效；基于CTI%的中-重度APTE患者围术期死亡率及术后肺动脉高压和心功能不全的发生率较高。