炎症或免疫介导的中枢神经系统脱髓鞘疾病包括一系列疾病，它们的临床表现及影像学表现具有一定相似性，但不同类型脱髓鞘疾病的治疗方案及预后不同。在脱髓鞘事件第1次发生时即能明确诊断，对于制定治疗方案及改善预后极其重要。本研究对56例诊断抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白免疫球蛋白 G 抗体相关疾病（anti⁃myelin oligodendrocyte glycoprotein⁃IgG associated disorder，MOGAD）患者首次发病的临床资料进行回顾性分析，总结该病首次发病的特点，为临床诊断提供一定启示和帮助。

1 对象和方法

1.1 对象

收集2018年1月—2022年3月在南京医科大学附属脑科医院神经内科住院患者，符合2020年3月中国免疫学会神经免疫分会发布的《抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白免疫球蛋白G抗体相关疾病诊断和治疗中国专家共识》，即诊断明确的MOGAD 患者，共 56例。所有患者均无系统性自身免疫性疾病。

1.2 方法

对患者第1次发病时的临床资料进行回顾性统计分析，包括年龄、性别、主要症状、磁共振成像 （magnetic resonance imaging，MRI）、脑脊液（cerebro⁃ spinal fluid，CSF）、抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白免疫球蛋白 G 抗体（anti⁃myelin oligodendrocyte glycopro⁃ tein⁃IgG，MOG⁃IgG）滴度水平、眼底检查、第2次复发时间、扩展功能障碍量表（expanded disability status scale，EDSS）评分等。

本研究中 MOG⁃IgG 检测采用国际推荐的细胞法，抗原使用全长人 MOG；血清 MOG⁃IgG 滴度≥ 1∶10，脑脊液MOG⁃IgG滴度≥1∶1，认定为MOG⁃IgG 阳性，根据滴度水平可分为弱阳性（1∶10、1∶32）、阳性 （1∶100、1∶320）、强阳性（1∶1 000、1∶3 200）。

1.3 统计学方法

应用SPSS 26.0进行统计学分析。非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（P₂₅，P₇₅）]进行统计描述，采用非参数检验进行组间比较；正态分布的计量资料以均数±标准差（$\stackrel{-}{x}\pm s$）表示，两组间比较采用成组t检验；计数资料以例数（百分率）表示，两组间比较采用Pearson χ² 检验和Fisher精确检验（理论频数<1时）。以P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 年龄与性别

所有患者来自江苏或安徽，最早发病时间是 2000年。56例患者中男36例、女20例，男∶女=1.8∶1。首次脱髓鞘事件发病年龄10~58岁，中位发病年龄 23 岁；其中女性年龄 27.00（15.25，46.75）岁（范围 12~58 岁）；男性年龄23.00（15.00，38.75）岁（范围10~52 岁），男女发病年龄之间差异无统计学意义（U= 381.00，P=0.72）。

2.2 病前诱因

17.86%（10/56）的患者病前有诱因，包括受凉、上呼吸道感染、发热病史，均是未成年人。男性患者存在病前诱因的概率（22.2%，8/36）高于女性患者 （10.0%，2/20），但两者之间差异无统计学意义（χ² = 3.48，P=0.06）。

2.3 临床表现

根据患者主要临床表现分为以下几组：视神经炎组、脑膜脑炎组、脑干脑炎组、脊髓炎组及多症状组。

评估患者疾病高峰时EDSS评分。全队列EDSS 评分3.25（2.50，4.00）分（范围0.5~8.5分），其中16例 （28.57%）患者 EDSS ≤ 2.5 分（低分组），32 例 （57.14%）患者 EDSS＞2.5~＜6.5 分（中分组），8 例 （14.29%）患者EDSS ≥6.5分（高分组）。

视神经炎组共 14 例（25.00%）。8 例双眼视力下降，6例单眼视力下降。4例病前数天有眼眶部疼痛。12例视力下降至仅存光感，2例表现为视野缺损。6例眼底可见视盘水肿。年龄13~39岁，男∶女 =2.5∶1。EDSS评分（3.07±0.38）分（0.5~5.0分）。

脑膜脑炎组共18例（32.14%）。4例表现为认知功能下降，6例表现为精神症状，6例表现为癫痫发作，2例表现为局灶性神经功能缺损。年龄12~58岁，男∶女=2∶1。EDSS评分（2.61±0.26）分（0.5~4.5分）。

脑干脑炎组共8例（14.28%）。2例表现为复视及呕吐，2例表现为构音不清及呛咳，2例表现为复视、眼球运动障碍，2例表现为肢体无力。年龄10~41岁，男∶女=3∶1。EDSS评分（3.13±0.31）分（1.5~4.0分）。

脊髓炎组共10例（17.86%）。4例表现为横贯性脊髓炎，双下肢无力严重且伴二便障碍，短节段3例，长节段1例。6例为非横贯性脊髓炎症状，肢体无力程度轻，为单个肢体或不对称肢体无力，不伴有二便障碍，长节段3例，短节段3例。年龄14~47岁，男∶ 女=1∶1.5。EDSS评分（5.25±0.74）分（3.0~8.5分）。

多症状组共6例（10.71%）。年龄24~52岁，男∶女 =2∶1。EDSS评分（6.17±0.87）分（3.0~8.0分）。

各组发病年龄差异无统计学意义（P=0.22）。脊髓炎组女性发病率更高，但与其他组差异无统计学意义（P=0.85）。各组间EDSS评分差异有统计学意义（F=10.0，P <0.001），脊髓炎组及多症状组 EDSS 评分显著高于其他组（表1）。

2.4 检查结果

30 例患者有脑脊液检查结果（表2）。其中，视神经炎组（4/4，100.0%）脑脊液检查均正常，66.67% （8/12）脑膜脑炎组患者、66.67%（4/6）脊髓炎组患者、100.00%（4/4）脑干脑炎组患者及 100.00%（4/4） 多症状组患者脑脊液结果异常，白细胞及总蛋白为轻至中度升高。

44 例患者有MRI检查结果。其中，44.44%（8/18） 脑膜脑炎组患者MRI检查无异常，55.56%（10/18）病灶位于大脑半球，以额叶及颞叶多见，病灶体积大，不伴出血及坏死，其中3例有软脑膜强化。脑干脑炎组患者除脑干的责任病灶外，常见丘脑、胼胝体、脑叶的病灶。脊髓炎组患者脊髓病灶累及1~13个锥体节段，以短节段损害为主（60.00%，6/10），胸髓受累最常见，其次是颈髓。多症状组患者，MRI显示病灶广泛，以播散性脑脊髓炎样表现为主。

13例患者有眼底检查报告。其中，4例患者眼底检查正常，9例眼底异常者均为视神经炎组。6例有显著的视乳头水肿，其中1例伴有出血，3例患者视乳头苍白或色泽略淡。

*：显著低于其他组；#：显著低于脊髓炎组及多症状组

12 例患者有脑电图检查结果。表现为θ波增多、慢波阵发、尖慢波或尖慢波阵发等。

2 例患者自身抗体阳性，1例为SSA52抗体弱阳性合并甲状腺球蛋白抗体阳性，1例为甲状腺过氧化物酶抗体阳性。

14 例患者首次发病时有 MOG⁃IgG 抗体检测。 12 例（85.71%）呈弱阳性（8 例血清滴度 1∶10，4 例血清滴度1∶32），2例（14.29%）呈强阳性（血清滴度 1∶320）。弱阳性患者EDSS评分（3.75±0.70）分（0.5~7.5 分）；强阳性患者 EDSS 评分（3.50±0.50）分（3.0~4.0分）。抗体滴度水平与患者性别（P=0.12）、年龄 （P=0.38）、病前诱因（P=0.18）、腰穿压力（P=0.16）、脑脊液蛋白（P=0.50）、EDSS 评分（P=0.24）、是否复发（P=0.22）无显著相关性；与脑脊液白细胞是否升高（P=0.01）及主要临床表现（P=0.04）相关，脑膜脑炎组患者MOG⁃IgG抗体滴度水平相对较高。

2.5 疾病预后

第1次发病后，多数患者（96.43%，54/56）恢复良好，无后遗症；少数患者（3.57%，2/56）有后遗症，1例遗留左眼仅存光感，1例遗留左眼持续外展位。

本队列患者随访时间 1~20 年。14 例（25%）患者未复发，随访时距首次发病时间为11~38个月，平均（21.6±3.72）个月。42例（75%）患者复发，第2次复发与首次发作间隔时间 1~60个月，平均（13.80± 3.36）个月。1年之内复发占61.92%，第2年复发占 28.61%。Logistic回归分析发现男性、未使用免疫调节治疗者更易复发。

第1次发病后，14例患者接受免疫调节治疗（激素逐步减量联合免疫抑制剂），42例患者激素快速减停且未使用免疫抑制剂治疗。应用免疫调节治疗的患者中，85.71%（12/14）没有复发；未应用免疫调节治疗的患者中，4.76%（2/42）的患者没有复发； 差异有统计学意义（P <0.01）。

第2次复发时，12例患者表现为视神经炎，10例表现为脑膜脑炎，8例表现为脑干脑炎，10例表现为脊髓炎，2例表现为多症状。第2次复发时的症状与首次发病症状无显著相关性（P=0.48）。

3 讨论

随着抗体检测技术的普及，越来越多的 MOGAD 患者被确诊，临床实践中该病可能会被误诊为视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD）或多发性硬化（multiple sclerosis，MS）。目前认为 MOGAD 是一个独特的疾病，具有独特的临床特点。

大多数在儿童及青年时期发病，个别患者中老年时期发病。佛罗里达大学一项回顾性研究显示中位发病年龄14岁^[1]，法国一项研究显示中位发病年龄27岁^[2]。MS及NMOSD患者中女性比例显著高于男性，但MOGAD患者中男性比例相对更高^[3-4]。

该病临床表现多样，有显著异质性。该病的视神经炎症主要累及视神经前段，受累视神经水肿严重，伴眶内和周围组织炎症，在视力下降之前数天常有眼部疼痛，有时会有偏头痛样表现^[5]。Asseyer等^[5] 研究中，49.6%以视神经炎为主要表现的MOGAD患者有眼部疼痛。在临床上遇到眼痛或头痛且在数天后出现视力下降患者，需要考虑 MOGAD 的可能。Liu 等^[6] 研究中，61.62%为单侧视神经起病， 38.43%为双侧视神经起病，84.61%伴眼痛，47.82% 有视盘水肿；发病2周内78.90%患眼视力下降至最重。通常 MOGAD 很容易与 MS 区分，但有时与 NMOSD 很难鉴别。MOGAD 表现为脊髓炎的比例较低，Zhang 等^[7] 研究中，29.23%的 MOGAD 患者有脊髓炎表现，而 66.40%的 NMOSD 有脊髓炎表现。极后区综合征是 NMOSD 的常见表现，可出现于 17.22%的成人NMOSD中，而仅1.91%的MOGAD患者中会出现极后区综合征^[8]。

大多数患者脑脊液白细胞增多，约1/3总蛋白升高，寡克隆区带很少见^[9]。Chen等^[10] 研究中MRI的颅内病灶常位于皮层下、内囊后肢，以大病灶常见； 63.49%的脊髓受累者表现为短节段损害，脊髓圆锥较少受累。

MOG⁃IgG抗体滴度水平是当前关注的热点，但目前尚无确切定论，有研究认为MOG⁃IgG抗体滴度水平与疾病活动性有关^[11]，但也有研究认为二者不具有相关性^[12]。

MOGAD临床症状相对轻，治疗反应好，急性期大剂量激素及血浆置换治疗有效^[13]，较少患者有后遗症^[1]，视觉障碍是最常见的后遗症^[14]，原因是 MOG⁃IgG 导致视网膜神经纤维层和神经节细胞复合体明显变薄^[15]，视网膜尤其是黄斑及视乳头血管密度显著降低^[16]。

该病常会复发，Hyun等^[14] 研究中，26.31%的患者在首次发病后的第 1 年复发，且第 2 次发病的病灶与首次发病病灶在相同部位的可能性增加。免疫调节治疗会显著降低复发风险^[17]，不同药物效果不同^[18]，硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、利妥昔单抗能有效降低复发风险，但甲氨蝶呤、米托蒽醌、环磷酰胺、MS 免疫调节药物不能有效降低复发风险。

综上所述，在临床上遇到表现为视神经炎、脑膜脑炎、脑干脑炎、脊髓炎的患者，需警惕 MOGAD 可能，完善检查，早诊断，早治疗，并给予规范的免疫调节治疗，绝大部分患者预后良好。

参考文献