胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papi⁃ llary mucinous neoplasm，IPMN）是一种具有恶性潜能的囊性肿瘤，起源于主胰管或分支胰管的上皮细胞^[1]。依据福冈指南，恶性 IPMN 在符合手术的前提下均建议手术切除，而良性 IPMN 多采取保守治疗^[2]。因此，确定存在或有可能发展为恶性 IPMN 的高危人群，并进行手术切除意义重大^[2]。既往有关IPMN良恶性鉴别的研究大多基于病灶本身的影像学特征^[3-4]，对背景胰腺实质关注较少。有研究证实，胰腺实质的纤维化可能与恶性IPMN有关^[5]。

细胞外容积分数（extracellular volume fraction， ECV）代表血管外⁃细胞外和血管内空间之和，可用于定量纤维化^[6]。既往研究提示双能CT（dual⁃energy CT，DECT）及其衍生的碘密度图可准确定量 ECV，并用于评估心肌、肝脏以及胰腺纤维化^[7-9]。然而，目前鲜有通过病灶周围胰腺实质DECT⁃ECV鉴别良恶性 IPMN 的研究。因此，本研究旨在探讨病灶周围胰腺实质的DECT⁃ECV值能否鉴别良恶性IPMN。

1 对象和方法

1.1 对象

回顾性收集2018年6月—2021年12月南京医科大学第一附属医院符合以下标准的患者。纳入标准：①术后IPMN病理分级明确；②术前1个月内行DECT三期增强（胰腺期、门静脉期及平衡期）扫描；③临床资料完整。排除标准：①影像或临床病理资料不完整；②运动伪影较重。病理分级为低度不典型增生及中度不典型增生的病例归为良性组，高度不典型增生和浸润性癌的病例归为恶性组。收集以下临床资料：年龄、性别、有无急性胰腺炎 （acute pancreatitis，AP）病史、术前1周内的癌胚抗原 （carcinoembryonic antigen，CEA）、糖类抗原（carbo⁃ hydrate antigen，CA）19⁃9、CA125以及CT检查前48 h 内红细胞比容（haematocrit，HCT）。本研究为回顾性研究，经过南京医科大学第一附属医院伦理审查委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 DECT图像采集

检查前患者禁食 6~8 h，扫描前 5~10 min 饮用 800~1 000 mL的温开水，同时进行屏气训练。

入组患者均在第 3 代双源 DECT（SOMATOM Force，Siemens Healthineer，德国）上完成胰腺期、门静脉期以及平衡期三期扫描，扫描范围包括膈肌至耻骨联合水平。增强扫描时经肘静脉注入碘造影剂（浓度300 mg/mL），注射剂量为1.5 mL/kg，流率为 4.0 mL/s，再以相同流率注射生理盐水50 mL。胰腺期扫描采用阈值触发方式，当腹主动脉 CT 值高于 100 HU时，继续延迟20 s后触发胰腺期扫描，再分别于胰腺期扫描结束后30 s以及140 s时进行门静脉期和平衡期扫描。双能量扫描参数：A、B球管分别为 100 kV、160 mA 和 150 kV、90 mA，开启 CARE Dose4D，0.5 s/r；扫描层厚 5 mm，准直 0.6 mm× 128 mm，旋转速度 0.5 s/r，螺距 0.6 mm，FOV 直径 43 cm，重建层厚和间距1.5 mm。

1.2.2 图像分析与处理

使用西门子后处理工作站（syngo via）和 Liver VNC 程序分析 DECT 的平衡期图像^[9-10]。由 2 位腹部影像诊断医师（分别具有3年和8年的诊断经验） 在不知患者病理结果的前提下独立完成感兴趣区 （region of interest，ROI）的勾画。测量方法：选取3个不相邻层面，将尽可能大的 ROI 放置在病灶周围 1 cm 范围内的胰腺实质内，尽量避开血管、脂肪组织，得到胰腺实质碘浓度（iodine concentration，IC），同时在胰腺ROI相同层面的腹主动脉内勾画另一个尽可能大的ROI（图1、2），最终得到3组胰腺IC和腹主动脉IC。当2位医师测量结果一致性较高（ICC＞ 0.8）^[11] 时，最终结果取二者平均值；若一致性较差 （ICC≤0.8），则由另一位高年资诊断医师重新测量作为最终结果。然后通过公式计算获得标准化碘浓度（normalized iodine concentration，NIC）^[10] 及DECT⁃ECV^[9]。

NIC计算公式为：NIC=IC _胰腺/IC _腹主动脉

DECT⁃ECV 计算公式为：DECT⁃ECV =（IC _胰腺/ IC _腹主动脉）×（1-HCT）。

（IC _胰腺为平衡期胰腺实质IC，IC _腹主动脉为平衡期腹主动脉IC，HCT为红细胞比容）。

1.3 统计学方法

使用SPSS 25.0软件和MedCalc15.0软件进行统计学分析。连续变量采用Shapiro⁃Wilk方法检验数据是否符合正态分布。若服从正态分布用均值±标准差（$\stackrel{-}{x}\pm s$）描述数据，并采用 t 检验进行比较。反之，则用中位数（四分位数）[M（P₂₅，P₇₅）]表示，并采用 Mann⁃Whitney U 检验进行比较。分类变量以频数（%）表示，通过卡方检验或 Fisher 精确检验进行比较。分别对影像和临床参数进行单因素及多因素 Logistic 回归分析，通过二元 Logistic 回归确定恶性 IPMN 的独立危险因素，并构建模型。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC） 曲线，计算曲线下面积（area under the curve，AUC）、 95%置信区间（confidence inerval，CI）、灵敏度、特异度和准确率，诊断效能比较使用Delong检验。采用组内kappa值或ICC评价观察组间的可重复性或者一致性（ICC＞0.8 代表一致性极好，＞0.6~0.8 代表良好，＞0.4~0.6代表中等，≤0.4代表一般）。双侧检验P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

良性组28例患者中，男18例，中位年龄67.50岁，轻度不典型增生 10 例，中度不典型增生 18 例，有 AP 病史及 CA19⁃9 升高的患者分别有 4 例、1 例； 恶性组 29 例患者中，男 19 例，中位年龄 71.00 岁，重度不典型增生 13 例，浸润性癌 16 例，有 AP 病史及CA19⁃9升高的患者分别有12例、10例。其他一般资料详见表1。

2.2 临床及DECT定量参数分析

两名放射科医师对病灶的评价一致性较好，所测量的 IC _胰腺及 IC _腹主动脉的观察者间 ICC 值分别为 0.83、0.85。

恶性组的DECT⁃ECV值、IC _胰腺、NIC以及CA19⁃9 升高、有AP病史的比例明显高于良性组（P值均＜ 0.05）。而年龄、性别、CEA以及CA125等临床资料在两组间差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

2.3 模型构建及诊断效能

多因素 Logistic 回归分析显示，DECT ⁃ECV 值 （OR=1.187，P=0.002）、CA19⁃9升高（OR=19.195，P=0.01 2）以及有 AP 病史（OR=6.415，P=0.023）是恶性 IPMN的独立危险因素，三者单独诊断恶性IPMN的 AUC 分别为 0.808（0.689~0.927）、0.655（0.511~0.798）、0.635（0.490~0.781），准确度分别为 79.0%、 64.9%、63.2%。

进一步构建影像模型（DECT⁃ECV 值）、临床模型（CA19⁃9升高+有AP病史）以及影像联合临床模型（DECT⁃ECV 值+CA19⁃9 升高+有 AP 病史）后，得到AUC值分别为0.808（0.689~0.927）、0.759（0.632~0.886）和 0.884（0.801~0.967）。采用 Delong 检验比较各模型诊断效能，结果示影像联合临床模型的诊断效能显著高于临床模型，差异有统计学意义（P= 0.007，表2，图3）。

3 讨论

与以往关注病灶本身的影像学特征进行IPMN良恶性鉴别的研究不同^[3-4]，本研究重点关注胰腺实质的DECT特征，通过分析IPMN良性组与恶性组的影像及临床参数发现，单因素分析结果中 DECT⁃ ECV的AUC值最大（0.808），建模后，影像联合临床模型（DECT⁃ECV+CA19⁃9升高+有AP病史）的AUC （0.884）显著高于临床模型（CA19⁃9 升高+有 AP 病史）的AUC（0.759），且差异有统计学意义，这进一步说明病灶周围胰腺实质 DECT ⁃ECV 值在良恶性 IPMN鉴别中的重要作用。

在本研究中，CA19⁃9 升高、有 AP 病史是恶性 IPMN的独立危险因素，与既往研究结果类似^[11-13]。血清CA19⁃9是识别胰腺恶性肿瘤的常用指标，但敏感性较低，在某些炎症情况下也可能轻度升高，因此不建议单独用于疾病诊断^[14]。关于 AP 与恶性 IPMN 关系的相关报道并不一致。有研究认为，有 AP病史的患者发生恶性IPMN 的可能性更大^[13-14]。而Zhou等^[15] 认为，切除的IPMN中AP病史与恶性肿瘤之间没有显著相关性。笔者认为这可能与样本量较小以及入组标准不同有关。

此外，DECT⁃ECV 是本研究独立危险因素中唯一的DECT参数。DECT⁃ECV作为一种重要的定量参数，主要反映增强后对比剂在细胞间质内的容积分布情况，在以往研究中已用于评估胰腺组织的纤维化^[9] 及预后^[16]。传统CT的ECV值需通过增强前后的CT差值进行计算，而DECT⁃ECV值仅需测量平衡期IC，这既可以避免二次扫描引起的图像错配问题，还可减少患者的辐射剂量^[17]。Kakizaki等^[5] 研究表明，纤维化程度越重，发生恶性IPMN的可能性越大，同时，DECT⁃ECV已被证实可定量评估胰腺纤维化，因此笔者推测恶性IPMN纤维化程度更重，所以 IPMN良性组与恶性组间的DECT⁃ECV值有显著差异。本研究首次通过分析IPMN良性组与恶性组的 DECT⁃ECV 值，初步总结 DECT⁃ECV 值可以评估胰腺纤维化，间接鉴别IPMN的良恶性。

本研究尚存在一定局限性：①本研究是单中心的回顾性研究，对于AP与IPMN发病先后顺序无法考证；②AP引起的胰腺纤维化与病程及严重程度有关，本研究仅重点关注胰腺纤维化与恶性 IPMN 之间的关系，对于 AP 不同的病因、病程、严重程度分级与IPMN良恶性之间的关系，有待进一步研究。

综上所述，病灶周围胰腺实质的DECT⁃ECV参数可作为鉴别 IPMN 良恶性的影像学指标，且与临床指标联合诊断效能更高，可以为临床诊疗提供一定参考依据。

参考文献