创伤患者早期易出现低白蛋白血症^[1]，目前已发现低白蛋白血症是创伤患者预后不良的独立危险因素^[2-4]。因此，Kim等^[5] 采用血浆白蛋白（albumin， ALB）结合修正创伤评分（revised trauma score，RTS），提高了对创伤患者预后的预测能力。

血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）是机体蛋白质代谢的终末产物，可反映多种疾病的严重程度，如肺炎^[6]、心血管疾病^[7] 等。血尿素氮/白蛋白比值（blood urea nitrogen/albumin ratio，BAR）也被认为可预测一些疾病的预后情况，如吸入性肺炎^[8]、急性胰腺炎^[9]、慢性心衰^[10]、上消化道出血^[11] 等。创伤患者常存在低白蛋白血症与高尿素氮，所以BAR可能也适用于评估创伤患者的预后。

因此，本研究回顾性分析急诊创伤绿色通道患者的 ALB、BUN 与 BAR 值预测 28 d 死亡的价值，将 RTS 评分分别联合 ALB、BUN 及 BAR 建立预测模型，并对比预测效果。

1 对象和方法

1.1 对象

回顾性分析南京医科大学第一附属医院2020年 1—12月急诊创伤绿色通道的患者。创伤绿色通道建立的标准（表1）主要根据美国外科医师学会创伤委员会（the American College of Surgeons Committee on Trauma，ACS⁃COT）的建议，按照生理、解剖、损伤机制，依据降阶梯原则形成三阶梯标准，对创伤患者进行降序优先地判断和处理^[12]，主要为一、二级创伤患者。排除标准：入院前时间超过24 h，入院前发生心跳呼吸骤停，实验室结果不全（无入院 24 h 内ALB及BUN结果），存在已知肝肾功能不全相关基础疾病可能影响ALB和BUN基础值，最终确诊为非创伤，其他数据缺失（如缺乏入院时生命体征）。本研究已获得南京医科大学第一附属医院伦理委员会批准（伦理审批号：2021⁃SR⁃389）。

1.2 方法

从医院的电子病例系统中回顾性收集患者的入院前时间、性别、年龄、入院时生命体征、既往病史、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）、影像学结果、实验室检验结果（ALB 与 BUN）、住院时长及出院时情况，行RTS评分和创伤严重程度评分（injury severity score，ISS）、简易创伤评分（abbre⁃ viated injury scale，AIS）。若电子病历系统未记录患者28 d生存情况，电话联系患者家属确认。

1.3 统计学方法

采用 SPSS 25.0 和 Medcalc 20.0.15 进行统计分析。计量资料，若满足正态分布，则采用均数±标准差（$\stackrel{-}{x}\pm s$）表示，组间比较采用独立样本 Student’s t 检验；若不满足正态分布，则采用中位数（四分位数）[M（P₂₅，P₇₅）]表示，组间比较采用Mann⁃Whitney U检验。分类资料以计数（百分率）表示[n（%）]，并采用χ² 检验或Fisher确切概率法进行比较。

使用受试者工作特征曲线下面积（the area un⁃ der receiver operating characteristic curve，AUROC）评估ALB、BUN和BAR对患者28 d死亡的预测价值，并使用最大约登指数（约登指数=灵敏度+特异度-1）寻找最佳临界值。采用DeLong非参数法^[13] 对比ALB、 BUN 和 BAR 的 AUROC。多因素 Logistic 回归方法分别构建RTS评分联合ALB、BUN与BAR构建预测模型，采用 Hosmer⁃Lemeshow 检验方法评价模型的构建效果，并采用 DeLong 非参数法对比各模型的 AUROC^[13]。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急诊创伤绿色通道患者的一般资料

2020 年 1—12 月急诊创伤绿色通道患者共 786 例，最终419例（53.3%）患者符合纳入标准。入组患者年龄为（54.3±16.4）岁，其中男309例（73.7%），入院前时间4.0（2.0，6.0）h。基础疾病：高血压119例 （28.4%），糖尿病33例（7.9%），冠心病71例（16.9%），既往脑卒中 20 例（4.8%）。入院情况：收缩压 [112（100，122）]mmHg，舒张压[69（60，78）]mmHg，心率[84（72，98）]次/min，呼吸频率[20（18，20）]次/min， GCS 评分[15（13，15）]分，RTS 评分[7.84（7.11， 7.84）]分，ISS评分[21（11，26）]分。实验室检验结果：患者入院后 ALB 为[34.7（30.6，38.1）]g/L，BUN 为[5.85（4.67，7.24）]mmol/L，BAR 为[4.73（3.59， 6.21）]mg/g（表2）。

根据患者入院 28 d 的存活情况分为生存组 387 例（92.4%）与死亡组 32 例（7.6%），两组在入院时舒张压[69（60，78）mmHg vs.61（52，69）mmHg， P=0.003]、心率[82（72，96）次/min vs.107（86，129） 次/min，P <0.001]、GCS评分[15（13，15）分 vs.8（3， 15）分，P <0.001]、RTS 评分[7.84（7.55，7.84）分 vs.5.54（4.09，7.66）分，P <0.001]、ISS 评分[19（10， 26）分 vs.29（21，38）分，P <0.001]、头⁃AIS 评分[3 （0，4）分 vs.4（0，4）分，P=0.006]、胸⁃AIS 评分[1（0， 3）分 vs.3（1，4）分，P=0.005]、ALB[35.0（31.5， 38.3）g/L vs.27.7（20.6，31.8）g/L，P <0.001]、BUN [5.67（4.62，6.95）mmol/L vs.8.58（7.14，11.12）mmol/L， P <0.001]、BAR[4.56（3.53，5.86）mg/g vs.9.61 （7.59，12.71）mg/g，P <0.001]比较，差异均有统计学意义。入院前时间、年龄、性别、既往史等在两组之间差异无统计学意义（表2）。

2.2 ALB、BUN与BAR评估28 d死亡的预测价值

受试者工作特征曲线提示ALB（AUROC=0.826，95 %CI：0.786~0.861，P＜0.001）、BUN（AUROC=0.838， 95% CI：0.799~0.872，P＜0.001）、BAR（AUROC= 0.907，95%CI：0.875~0.933，P＜0.001）对急诊创伤绿色通道患者的28 d死亡有较好的预测价值，BAR的 AUROC 最大（图1，表3）。ALB≤29.5 g/L（灵敏度 68.7%，特异度 83.7%）、BUN＞6.97 mmol/L（灵敏度 81.2%，特异度 75.5%）、BAR＞7.39 mg/g（灵敏度 81.3%，特异度91.5%）分别是预测急诊创伤绿色通道患者28 d死亡的最佳临界值。采用DeLong非参数方法对比三者之间的 AUROC，结果提示 BAR 分别与 ALB、BUN 的 AUROC 差异有统计学意义（P 值分别为0.016与0.004），而ALB与BUN的AUROC差异无统计学意义（P=0.810）。BAR 的灵敏度、特异度均优于ALB与BUN。

2.3 RTS评分分别联合ALB、BUN及BAR预测患者 28 d死亡的价值

受试者工作特征曲线提示 RTS 评分（AUROC= 0.800，95%CI：0.704~0.897，P＜0.001）对急诊创伤绿色通道患者28 d死亡有较好的预测价值（图2，表4）。 RTS评分≤6.38分（灵敏度65.5%，特异度89.1%）是预测急诊创伤绿色通道患者28 d死亡的临界值。

采用多因素 Logistic 回归构建 RTS⁃ALB模型、 RTS⁃BUN 模型、RTS⁃BAR 模型，分别评估预测 28 d 死亡的效果。RTS⁃ALB的AUROC为0.897（95%CI： 0.841~0.953），RTS⁃BUN的AUROC为0.899（95%CI： 0.846~0.952），RTS⁃BAR的AUROC为0.938（95%CI： 0.911~0.966），模型的拟合度均较好（P均＞0.1，图2，表4）。

采用 DeLong 非参数方法两两对比各模型的 AUROC，结果提示 RTS 评分分别与 RTS⁃ALB、RTS⁃ BUN、RTS⁃BAR 的 AUROC 之间存在统计学差异（P 值均＜0.01）；RTS⁃BAR 的 AUROC 最大，RTS⁃BAR 与 RTS ⁃ BUN 的 AUROC 差异有统计学意义（P= 0.025），RTS ⁃ALB 与 RTS ⁃ BUN、RTS ⁃ALB 与 RTS ⁃ BAR的AUROC差异无统计学意义（P＞0.05）。RTS⁃ BAR 的预测公式为 logit（P）= 0.887-0.771×RTS 评分+0.276×BAR。

3 讨论

WHO统计显示，2019年，道路交通伤是全球第六大致残疾病，是低收入国家的第七大死因、中低收入国家的第十大死因^[14]；在中国，道路交通伤是第八大死因，每10万人中约有17人死于道路交通伤。

为便于院前和急诊快速识别与分诊危重创伤患者，客观评估创伤严重程度，预测创伤患者的预后，许多研究提出了一些预测指标，如休克指数^[15]、 ALB^[2-4] 等。ALB在机体内具有维持胶体渗透压、减轻缺血再灌注损伤、运载药物、抗氧化、免疫调节、抗炎等作用^[16]，其中ALB在维持内皮糖萼层的稳定性与微循环中起重要作用^[17]，对稳定休克患者的血压及毛细血管渗漏至关重要，目前低白蛋白血症已被证实是创伤患者预后不良的独立危险因素^[2-4]。本研究显示 ALB≤29.5 g/L 是预测创伤绿色通道患者 28 d 死亡的临界值。创伤患者发生低白蛋白血症的原因是 ALB 合成减少、分解速度加快、直接丢失等^[1]。除此以外ALB受外源输注人血白蛋白的影响也比较大，目前临床上输注人血白蛋白主要是为了维持胶体渗透压。但对于创伤性脑损伤患者，却要避免输注人血白蛋白，以尽量减少液体向受损脑组织转移^[18]，因此不同的损伤类型可能也会影响血浆ALB的实际水平，但并不反映创伤患者的高分解代谢特性。

BUN为机体蛋白质代谢的最终产物，大部分经肾脏排除，常用于反映肾脏功能、氮代谢及机体的营养状况^[19]。Wernly等^[20] 通过412例急性重症患者的前瞻性多中心研究说明 BUN 与住院死亡相关， BUN＞9.70 mmol/L 预测住院死亡最佳。在创伤患者中，BUN也能较好地反映患者的情况。创伤患者液体丢失时，有效循环血容量下降，肾脏灌注不足， BUN 会升高；而蛋白质的高代谢状态，使氮代谢加快，最终表现为 BUN 进一步升高。BUN 对评估创伤性脑损伤患者的预后也存在一定价值。包明冬等^[21] 对522例创伤性脑损伤患者预后危险因素进行分析，显示入院BUN升高是影响预后的危险因素。在本研究中，BUN＞6.97 mmol/L是预测患者28 d死亡的临界值。

^* P＜0.001；a：采用 DeLong 非参数方法，RTS 分别与 RTS⁃ALB、 RTS⁃BUN及RTS⁃BAR的AUROC对比；b：Hosmer⁃Lemeshow检验方法。

所以，BAR同时体现BUN和ALB的变化，可能更适用于创伤患者的病情评估及预后预测。刘莉等^[22] 通过对156例老年急性脑梗死患者的回顾性研究发现，BAR高是老年急性脑梗死患者预后不良的危险因素。BAR 可能更偏向于体现创伤患者的高消耗、高分解状态，在脑梗死患者中有一定意义，对评估创伤性脑损伤的预后可能也有一定价值。本研究结果显示死亡组ALB 更低、BUN 更高，BAR 值更高；并且BAR在创伤绿色通道患者中的预测效果优于 ALB 及 BUN，BAR 的灵敏度与特异度均高于 ALB及BUN。本研究显示BAR＞7.39 mg/g是预测患者28 d死亡的临界值。

同时，国际上已有多种创伤评分系统，如 RTS 评分、ISS评分、创伤严重程度评分（trauma and injury severity score，TRISS）等^[5]。本研究表明 RTS 评分 ≤6.38分是预测患者28 d死亡率的临界值。RTS评分为创伤生理评分，为TRISS评分的重要组成成分，包含了呼吸频率、收缩压、GCS评分^[5]，但未包含其他实验室检查结果指标。而ISS评分为创伤解剖评分，也为TRISS评分的组成成分，需借助影像检查来评估；对于危重创伤患者，早期难以借助该评分进行评估。故Kim 等^[5] 将ALB 纳入RTS 评分，提高了对创伤患者预后的预测率。本研究也旨在完善这一创伤生理评分并提高预测率，故将RTS评分分别联合 ALB、BUN、BAR 构建新模型并评估预测预后的价值，结果发现3个模型的预测效果均优于原先的RTS评分，RTS评分联合BAR的AUROC最大。

因此，本研究认为BAR预测创伤绿色通道患者 28 d 死亡的能力优于 ALB 及 BUN，BAR＞7.39 mg/g 提示预后不佳，且RTS评分联合BAR的预测效果更好。当然本研究也存在一些局限性。首先，本研究为单中心回顾性研究，结果可能存在偏倚；其次，样本量有限，纳入的病例中死亡人数较少，仅32例；最后，未做年龄分层研究，对于不同年龄者，RTS评分联合BAR的预测效果可能存在差异。

参考文献