髋部骨折患者会产生强烈的应激反应，血清中的大量炎症因子呈持续增高状态，而肾上腺素分泌也会急剧增加，诱导血小板聚集，影响凝血功能^[1]。因此，手术麻醉方案的选择不仅要考虑其麻醉效果，同时也要考虑其对患者凝血功能的影响^[2]。髂筋膜阻滞技术经常被麻醉医生应用于股骨头置换手术^[3]，但由于技术入路不同，产生的麻醉效果也各有差异。本研究拟观察术前高位髂筋膜阻滞联合静脉全身麻醉对股骨头置换术老年患者凝血功能及炎症因子的影响，供临床参考。

1 对象和方法

1.1 对象

2022年10月—2023年6月，选择在南京医科大学附属江宁医院治疗的80例行股骨头置换的患者，年龄65~86岁，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiology，ASA）分级 Ⅱ~Ⅲ级。排除标准：麻醉药过敏；存在精神疾病、认知功能障碍；存在严重的心、脑、肺、肝、肾病病史；穿刺部位感染；存在严重出血性疾病及凝血功能障碍；操作不能配合。以计算机随机分组原则分为观察组（超声引导高位髂筋膜阻滞联合静脉全身麻醉组）和对照组（静脉全身麻醉组），每组40例。本研究得到了南京医科大学附属江宁医院医学伦理委员会的批准（伦理审查号：2022⁃03 ⁃085⁃K01），并获得了患者或其家属的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 超声引导下高位髂筋膜阻滞方法

两组患者术前禁食、禁饮 8 h，术前不使用药物。入室后常规监测血氧饱和度（SpO₂）、有创桡动脉压、心率、心电图和脑电双频指数。开放外周静脉通路，以 6~8 mL/（kg·h）的速度滴注乳酸林格钠溶液，根据出血量调整输液速度。观察组：由同一名具有外周神经阻滞经验的高年资麻醉医生在麻醉诱导前30 min行超声引导下高位髂筋膜阻滞：患者取平卧位，消毒皮肤，将高频线阵探头平行于脊柱方向放在髂前上棘位置，缓慢将探头移动到髂前上棘与耻骨联合的中、外1/3处，调整探头的位置确定“领结征”结构（腹内斜肌和缝匠肌）^[4] （图1A）。针尖朝头侧，采用平面内进针技术，当针尖穿至髂筋膜下方回抽无血后，注入 0.375％盐酸罗哌卡因 30 mL，观察局麻药扩散情况，同时密切观察进针是否过深进入腹腔（图1B）。注药后每隔 5 min 采用 22G套管针测试痛觉阻滞范围及效果。皮肤痛觉分为3级：0级为痛觉正常；1级为痛觉减退；2级为痛觉消失^[5]。评估痛觉阻滞范围：大腿外侧、前侧以及内侧痛觉的减退分别表示股外侧皮神经、股神经和闭孔神经阻滞成功。股神经和股外侧皮神经感觉阻滞为1级或2级则认为髂筋膜阻滞成功。30 min 后若痛觉阻滞评估失败，则该病例不纳入本研究统计。两组麻醉诱导方案：芬太尼1~3 μg/kg、依托咪酯 0.1~0.3 mg/kg、顺式阿曲库铵 0.2 mg/kg、地塞米松 0.1 mg/kg。患者意识消失后在可视喉镜下行气管插管，成功建立气道后，连接麻醉机行机械通气，潮气量6~8 mL/kg，呼吸频率10~12 次/min，吸气⁃呼气时间比率=1∶2，使呼吸末二氧化碳分压（end tidal carbon dioxide tension，ETCO₂）维持于 35~45 mmHg 之间。术中持续输注丙泊酚4~10 mL/（kg·h）、瑞芬太尼0.05~0.15 μg/（kg·min），间断静脉注射顺式阿曲库铵0.05~0.10 mg/kg。术中维持平均动脉压在基础值 30％之内。手术结束时给予曲马多 100 mg 静脉滴注，同时接经静脉患者自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）泵（芬太尼 20 μg/kg+生理盐水稀释至100 mL），设置背景剂量2 mL/h，单次追加剂量2 mL，锁定时间15 min。

1.2.2 观察指标

由另一名有经验的麻醉医生记录。分别于入院检查时（基础值）、手术开始后1 h、术后24 h抽取患者肘静脉血进行血栓弹力图分析，包含不同时间点的血栓弹力图反应时间（reaction time，R）、凝集块形成速率（α）以及最大振幅（maximum amplitude， MA）、凝血综合指数（coagulation index，CI）；使用不含热原和内毒素的试管，操作过程中避免任何细胞刺激，收集血液后，3 000 r/min 离心 10 min 将血清和红细胞迅速小心地分离。冻存于-20℃，避免反复冻融，在室温下解冻并确保样品均匀地充分解冻。采用双抗体夹心酶联免疫吸附（ELISA）法测定血清皮质醇、C⁃反应蛋白（C⁃reactive protein，CRP）、白介素（interleukin，IL）⁃6、肿瘤坏死因子（tumor ne⁃ crosis factor，TNF）⁃α的水平。

记录患者术后6 h（T₁）、24 h（T₂）、48 h（T₃）安静和运动（患肢抬离床面15°）时疼痛数字评分（numerical rating scale，NRS）。0 分表示无痛，10 分表示剧痛。 3分以下：轻微疼痛，能忍受；4~6分：疼痛影响睡眠，但尚能忍受；7~10分：疼痛剧烈或难以忍受。

记录麻醉苏醒期患者心律失常、躁动的情况，镇痛泵按压次数和住院总天数，恶心呕吐的发生次数，呼吸抑制（SpO₂＜90％）等并发症的发生情况和患者满意度评分（0~10分）（0分：最不满意；10分：最满意）。

1.3 统计学方法

在显著水平5％、把握度达到90％时所需的样本量，依据文献^[6]，经研究者讨论，考虑20％脱落率后，则最少的病例数应为72例，考虑到剔除、脱落等因素，计划纳入病例80例。

所有数据采用SPSS 20.0软件包处理，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（$\stackrel{-}{x}\pm s$）表示。组内比较采用重复测量方差分析；组间比较采用单因素方差分析；计数资料的比较采用卡方检验；等级资料的比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较

两组患者的年龄、性别、身高、体重、ASA分级、手术侧、手术时间、手术出血量和补液量比较差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。

2.2 两组患者不同时间点血栓弹力图各指标的比较

两组患者入院时血栓弹力图的各项指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。在术后24 h与对照组比较，观察组的R值高，MA、α、CI低，差异有统计学意义（P＜0.05）。与入院时比较，对照组患者术后 24 h 的 R 值降低，且 MA、α、CI 升高，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

与对照组比较，^* P＜0.05；与入院时比较，^# P＜0.05。

2.3 两组患者不同时间点相关炎症因子含量的比较

两组患者入院时的皮质醇、CRP、IL⁃6和TNF⁃α 的含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与对照组比较，观察组患者手术开始后 1 h 和术后 24 h 的皮质醇、CRP、IL⁃6 和 TNF⁃α的含量低，差异有统计学意义（P＜0.05）。与入院时比较，两组患者手术开始后 1 h 和术后 24 h 皮质醇、CRP、IL⁃6 和 TNF⁃α的含量均升高，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

与对照组比较，^* P＜0.05；与入院时比较，^# P＜0.05。

2.4 两组患者术后各时间点NRS的比较

与对照组比较，观察组术后各时间点的静息和运动时NRS明显低，差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。

与对照组比较，^* P＜0.05。

2.5 两组患者镇痛泵按压次数、术后住院总天数和满意度评分的比较

与对照组比较，观察组镇痛泵按压次数和术后住院总天数均较少，差异有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比较，观察组患者满意度评分高，差异有统计学意义（P＜0.05，表5）。

与对照组比较，^* P＜0.05。

2.6 两组患者术后不良反应的比较

观察组术后苏醒期躁动和恶心呕吐的发生率分别为 0％和 2.5％，分别低于对照组的 10.0％和 12.5％（P＜0.05）。观察组和对照组患者术后心率失常和呼吸抑制的发生率差异无统计学意义（P＞ 0.05，表6）。

与对照组比较，^* P＜0.05。

3 讨论

髋部骨折约占全身骨折的23％，其中年龄超过 65岁的患者占87％以上^[7-8]，预计到2050年，我国髋部骨折将会达到每年100余万例^[9]。老年患者髋部骨折后深静脉血栓形成的发生率为 40％~70％，而下肢深静脉血栓引起的肺栓塞是老年患者术后死亡的主要原因之一^[10]。髋部骨折手术创伤会引起各种促炎症细胞因子、凝血因子大量释放，激活内、外源性凝血系统，血液呈高凝状态；同时患者长期卧床，易形成血栓^[11-12]。研究发现，行髋关节置换手术的老年患者的血清炎症细胞因子持续升高，至第 5天仍然高于正常值^[13]。有学者通过研究证实老年髋部骨折患者 1 年内死亡的独立危险因素是 TNF⁃α、IL⁃6、IL⁃10的持续升高^[14]。因此降低围手术期患者的高凝状态以及控制炎症反应至关重要。

传统的髂筋膜阻滞穿刺点在腹股沟韧带下方，药物不能很好地向头端扩散，经常会出现神经阻滞不全，导致术中麻醉效果以及术后镇痛效果欠佳^[15]。有学者通过识别“领结征”的结构（腹内斜肌和缝匠肌）来行改良髂筋膜阻滞，发现其能较好地阻滞髂筋膜间隙内的股神经、闭孔神经和股外侧皮神经，且操作简单方便，离股动静脉较远，感染发生率低^[16]。本研究采用识别“领结征”的结构行高位髂筋膜阻滞，成功率达 100％。两组患者术后 6 h、24 h、48 h 安静和运动时NRS评分的比较中，髂筋膜阻滞组患者的镇痛效果更好。

黄锡强等^[17] 将60例行髋关节骨折手术的老年患者按术后镇痛方式的不同随机分为超声引导下连续髂筋膜间隙阻滞镇痛组和静脉镇痛组，发现连续髂筋膜阻滞镇痛组患者的术后应激水平及凝血功能明显改善，但他们的研究仅观察了常规凝血指标。与常规凝血指标比较，血栓弹力图检测能更准确全面地反映患者的凝血状态，且能在15 min内提供结果^[18]，其中R值反映凝血因子的功能，α值反映纤维蛋白原的功能，MA反映血小板功能，CI反映总体凝血情况。本研究发现，髂筋膜阻滞患者术中和术后24 h的凝血功能指标变化较小，考虑与髂筋膜阻滞能充分阻滞患者的下肢感觉神经，扩张下肢血管，增加血流量，降低血液黏度有关，还可能与局麻药能抑制凝血酶和降解纤维蛋白原，阻断血栓素A2信号转导通路等有关^[17]。

本研究显示，两组患者术后体内的促炎因子大量释放，但观察组患者手术开始后 1 h 和术后 24 h 皮质醇、CRP、IL⁃6和TNF⁃α的含量低于同时点对照组，提示超声引导下的髂筋膜阻滞联合静脉全身麻醉能有效阻断伤害性刺激的传导，减轻炎症反应。行髂筋膜阻滞的患者苏醒期躁动和恶心呕吐的发生率较低，分别为 0％和 2.5％，可能与髂筋膜阻滞能为患者提供良好镇痛的同时降低了围术期阿片类药物的使用有关。本研究的不足主要是选取的研究对象为ASA 分级Ⅱ~Ⅲ的老年患者，对于术前存在明显基础疾病的患者是否有益，还值得进一步研究。

综上所述，超声引导下高位髂筋膜阻滞联合全身麻醉能降低老年患者行股骨头置换术中和术后的应激反应和高凝状态，提供较好的术后镇痛效果。

参考文献