心血管疾病是我国居民死亡的首因^[1-3]。心力衰竭（heart failure，HF）是大多数器质性心脏病的最终结果^[4-5]。容量负荷增加是HF恶化的主要原因。充血程度越高，住院率和不良临床事件越高^[6]。缓解充血是HF患者治疗的基本目标。临床上评估容量负荷状态非常具有挑战性，但对 HF 患者具有重要的临床意义^[7]。

目前国内外评估容量负荷状态主要是根据有创性操作如中心静脉导管和右心导管检查进行^[8]，那么如何无创性评价容量负荷状态显得尤为重要^[9]。射血分数减低型心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者的病理生理特征为心排量减少，全身各脏器供血不足，更容易发生充血状态及恶性临床事件。那么有效评估容量状态并给予治疗就显得尤为重要。

研究发现采用无创性的血浆容量估计方法可以较为准确地评估心力衰竭患者的容量负荷状态^[10-11]。本研究拟采用该方法评估 HFrEF 患者容量负荷状态，并分析其对预后的影响。

1 对象和方法

1.1 对象

纳入 2017—2022 年因 HFrEF 收治于南京医科大学第一附属医院的患者233例。纳入标准：年龄 ≥18 周岁；符合心力衰竭诊断和治疗指南定义的 HFrEF患者^[4]。排除标准：严重脏器功能不全；恶性肿瘤患者；认知功能障碍，痴呆患者；严重精神疾病患者；其他严重的不能控制的全身系统性疾病患者。本研究通过南京医科大学第一附属医院伦理委员会批准（2017⁃SR⁃086），所有纳入研究的患者均签署知情同意。

1.2 方法

1.2.1 临床资料

收集患者入院24 h内的临床特征数据及血清，收集数据包括人口学特征信息：姓名、年龄、性别、身高、体重；合并症信息：糖尿病、高血压、缺血性心脏病等；实验室检查：肾功能、血红蛋白、白蛋白、总胆固醇、总甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、B型脑利钠肽前体（pro B type natriuretic peptide，proBNP） 等；心超在入院48 h内进行。所有患者入院后均给予指南规定的标准化心衰治疗方案，自出院后每半年进行1次随访（访视或电话）。随访临床终点事件为心血管死亡和心力衰竭恶化再入院。所有血样的采集，身高和体重均有本院护理人员经标准化培训后进行。

1.2.2 容量负荷评价方法

血浆容量（plasma volume，PV）是 Duarte 等^[6] 于 2015 提出的全身血浆容量的评估方法。具体方法为：PV=100×（1-红细胞容积）/血红蛋白（g/dL）。分组采用等分位法，将计算出来的 PV 根据三分位数分为低、中、高容量负荷组。

1.3 统计学方法

所有数据均采用 SPSS24.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差（$\stackrel{-}{x}\pm s$）或中位数（四分位数[M（P₂₅，P₇₅）]表示，计数资料用频数及百分比表示。各组间的比较：符合正态分布的连续性变量采用单因素方差分析；不符合正态分布的连续型变量采用非参数检验。Kaplan⁃Meier（KM）法用于绘制生存曲线图，组间比较采用Log⁃rank检验。单因素及多因素Cox比例风险回归模型（逐步向前法，单因素变量P <0.1进入模型，多因素校正后P >0.1排除出模型）来确定HFrEF患者心血管死亡和心衰恶化再入院的独立预测因子，P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

研究共纳入233例符合纳排标准的患者。年龄为（55±15）岁，其中173例（74.2%）为男性。分组后临床特征见表1。容量负荷高组通常年龄更大，女性比例更高，收缩压、舒张压更低，总胆固醇、proBNP更高，体重指数更低。

2.2 容量负荷状态与生物学标志物的关系

图1为通过散点图的线性拟合分析血浆容量与 log10 转化后的 proBNP 浓度的相关性。结果显示，血浆容量与proBNP浓度具有较好的相关性（回归系数β=0.13，95%CI为0.06~0.19，P <0.001）。

2.3 容量负荷状态与HFrEF预后的相关性

KM 生存曲线分析发现，相比低容量负荷组，中、高容量负荷组心血管死亡和心衰恶化再入院发生率更高（Log⁃rank P <0.001，图2）。

Cox单因素回归分析发现，年龄、收缩压、proB⁃ NP、肾功能、NYHA 分级和容量负荷可能为 HFrEF 患者心血管死亡和心衰恶化再入院的危险因素。多因素校正后发现，高容量负荷状态为HFrEF患者心血管死亡和心衰恶化再入院的独立预测因子（HR 风险比：2.74，95%CI：1.45~5.16，P=0.002）。此外，年龄、收缩压、proBNP、肾功能和NYHA心功能分级均为 HFrEF 患者心血管死亡和心衰恶化再入院的独立预测因素（表2）。

NT⁃proBNP：脑钠肽前体；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻断剂；ARNI，血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂。

3 讨论

本研究纳入射血分数减低型心力衰竭患者，评估其容量负荷状态及其对预后的影响，发现容量负荷与proBNP有较好的相关性，容量负荷状态可以独立预测射血分数减低型心力衰竭患者心血管死亡和心衰恶化再入院事件。

呼吸困难、运动不耐受和肺静脉扩张是心力衰竭的主要特征，主要是由于过度神经激素激活导致，并可通过升高心内充盈压力引起全身和肺动脉充血^[12]。心力衰竭主要原因为充血，而不是心输出量低。虽然有创的血液动力学监测在容量管理及重症患者治疗上得到了充分的临床应用^[13-14]，但是对于门诊和普通病房患者，容量负荷的监测和管理尚缺乏工具。对于自然人群，容量负荷的评估对于预测死亡事件和心衰事件的发生同样重要^[15-16]。

每日体重变化通常用于反映容量负荷的波动，是临床上施行的最简单易行的方法。但受体型和饮食等影响，个体差异较大^[17]。只有当患者的干重已知时才准确。此外，体重减轻与更糟糕的结果如恶病质有关，而不是容量负荷下降，因此在监测容量负荷状态时可能会产生误导。而水肿、肺部啰音和颈静脉充盈等体征通常在容量负荷明显时才出现，敏感性欠佳^[18]。在本研究中，容量负荷较高的患者有NYHA心功能分级增高的趋势，虽然无统计学意义。

既往一项分析报告指出，容量负荷状态评估的血浆容量与侵入性测量的左心室舒张末期压力相关，血浆容量主要与充血相关的左心血液动力学指标相关^[19]。种种证据表明，容量状态除了作为传统的常规临床评估外，还可以是评估患者充血状态并预测心力衰竭患者预后的重要方法。临床应用上，作为容量负荷评估方法的血浆容量，在心衰患者的管理中尤为重要。由于临床体征和症状的不可靠性，可以根据血浆容量针对个别患者的需求调整利尿剂剂量。血红蛋白和红细胞压积估计容量负荷是临床实践中一种可用的低成本、易于测量的替代方法。

本研究有如下不足：首先，作为无创性容量负荷评价方法，缺乏血液动力学相关数据；其次，本研究为单中心研究，仍需多中心大样本研究进一步验证其结论。

综上，作为一种简单易行的容量评估方法，血浆容量在射血分数减低型心力衰竭患者中具有重要临床应用价值。

NT⁃proBNP：N未端脑钠肽前体。

参考文献