胎粪性腹膜炎（meconium peritonitis，MP）是胎儿期宫内肠穿孔，胎粪外泄到腹膜腔引起的无菌性腹膜炎，发病率低，约1/3万，但病死率较高，后期可有钙化^[1]，尽早诊治可改善预后^[2-3]。超声与放射学检查是目前 MP 诊断的最重要方法，二者不仅可以对 MP 作出准确诊断，还可以对临床的治疗方式提供准确指导^[4]。本研究回顾性分析南京医科大学附属儿童医院收治的83例MP患儿的临床表现、影像学检查和治疗结果，总结影像学特征，并对最终治疗方式进行统计分析，探讨影像学检查在选择新生儿MP治疗方式中的作用，提高影像学对于MP的诊断价值及临床指导价值。

1 对象和方法

1.1 对象

收集南京医科大学附属儿童医院2018年1月— 2022 年 12 月收治的 83 例 MP 患儿，其中，男 48 例，女35例，最小出生2 h，最大出生1个月，平均发病年龄约出生28 h。出生时体重2 150~4 850 g。患儿因呕吐、拒奶、腹胀等症状来院就诊。入院后均行腹部X线及超声检查，另有13例患儿行消化道造影， 20 例患儿行腹部 CT 检查。纳入标准：经临床和影像学评估诊断为MP患儿。根据最终治疗方式分为手术组与非手术组。手术组根据患儿术后最终病理结果诊断，共纳入61例，其中，男35例，女26例。非手术组由外科医生根据患儿住院期间的影像学检查、临床症状及实验室检查等作出最终诊断，共 22例，其中，男13例，女9例。排除标准：①新生儿腹腔内钙化，但临床诊断不明确，如肠道结石或其他伴钙化的腹腔肿物；②未经超声和X线检查同时评估的患儿。本研究为回顾性分析研究，所有病例的临床及影像资料收集与研究均符合伦理要求（伦理批号：202305001⁃1），所有入组患儿监护人均知情同意。

1.2 方法

超声检查：GE Logiq E8 超声仪，线性探头 8~12 MHz，凸面探头1~6 MHz；Philips IU22超声仪，线性探头 5~11 MHz，凸面探头 5~8 MHz。患儿平卧位，从上腹部至盆腔沿肠腔走行对整个腹部进行多切面、多方位扫查，使用高频探头重点检查腹腔有无钙化、浑浊腹水、包裹性积液，有无肠管扩张及扩张程度等，当有肠梗阻时要重点观察梗阻处的肠壁结构、血供。如发现腹腔内混合包块时，观察内部回声结构、血供情况及与周围组织的关系，男性扫查双侧阴囊是否有鞘膜积液及钙化斑，女性扫查子宫及双侧附件区。

放射学检查：腹部X线片包括仰卧位与侧卧位，采用Siemens无线移动DR机，摄片条件：45 kV/1.2 mAs，投摄范围为膈顶至耻骨联合。采用 Philips Brillance256排螺旋CT连续容积扫描，扫描范围由膈肌至耻骨联合。

重点统计两组患者在X线片或CT或超声检查中是否有以下表现：腹腔钙化、胎粪假性囊肿、肠梗阻、肠扭转、腹水和气腹。

1.3 统计学方法

应用SPSS22.0统计学软件进行统计分析，分类计数资料采用例数（百分率）[n（%）]表示。应用卡方检验或Fisher确切概率法比较不同分组间相关参数有无统计学差异。应用 Spearman 相关系数分析法进行相关性分析。P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MP超声表现

超声表现：①25 例肠梗阻，超声显示肠管扩张伴积液，肠腔张力增高，积液内可见强回声光点，肠管蠕动减慢（图1A、B）；②56 例可见腹腔内的多发点状钙化，较多时可见于整个腹腔（图1C），此为胎粪漂浮于液体中的影像表现；③31例假性囊肿，表现为腹腔内包裹性积液，与周围组织粘连，内见点片状钙化灶，伴有浑浊稠厚积液，周边呈强回声环 （图1B），彩色多普勒显示其内无明显血流信号； ④31例见浑浊腹水，较大前后径10~50 mm（图1B）； ⑤10例显示膈下游离气体；⑥13例可见肠扭转，腹腔内可见部分小肠纠集，有旋转感，可见环形彩色血流。

2.2 MP放射学表现

主要分为3种类型：①腹膜炎、气腹型，肠壁穿孔后肠管间互相粘连聚集，肠壁水肿，腹腔内见散在致密钙化影，一般不伴气液平。气腹时可见大量气体回声，伴膈下游离气体（图2A、B），其中20例为包裹性积液积气，表现为腹腔局限性囊性低密度影伴积气积液，部分见致密钙化影，呈假性囊肿征；②肠梗阻型，患儿腹壁紧张，肠淤胀，伴多发阶梯状气液平，伴散在钙化灶；③单纯钙化型，腹腔内见点状强回声，未见包裹性积液，肠管无扩张，无腹水、气腹及肠梗阻表现。20 例患儿行 CT 检查：肠腔内多发巨大气液平，肠管扩张呈梗阻表现，肠间隙见多发点、片状钙化灶（图2B、C），10 例患儿 CT发现腹腔内囊性占位，囊内伴液平，壁见多发强光点（图2C）。

表1总结了放射学及超声的影像学表现。其中胎粪性假性囊肿、气腹、腹水的影像表现常见于超声检查，肠扭转在超声检查中诊断，而肠梗阻更常见于X线。腹腔钙化在两种检查方法中出现的次数相近，差异无统计学意义。除了腹水和肠扭转，两种检查方法的其他影像学表现均没有统计学意义上的差异。表2 统计了 3 种检查方式对于 MP 诊断准确性，放射学联合超声检查准确性最高，达 85.5%，3种检查方法的确诊率比较使用卡方检验，结果显示差异有统计学意义（χ² =8.75，P <0.05）。

2.3 手术组与非手术组影像学表现的差异

表3分别总结了手术组和非手术组的超声和放射学检查表现。结果显示，超声与放射学检查中腹腔钙化、胎粪性假性囊肿、气腹在手术组与非手术组差异均无统计学意义。超声征象肠梗阻、腹水、肠扭转 3 种表现在手术组出现比例高于非手术组 （P <0.05）；放射学检查中肠梗阻征象在手术组中比例高于非手术组（P <0.05），腹水征象在手术组比例亦高于非手术组，但未达到统计学意义（P >0.05）。

2.4 手术及临床随访诊断结果

83 例患儿中61例行手术治疗（图2D），其中4例因合并肠旋转不良等多发畸形、术后感染较重等放弃治疗，术后病理提示48例为小肠闭锁，在手术患儿中占比最高（78.7%），与既往研究结论相一致^[5]。 13例伴有肠扭转，19例伴有肠坏死。22例未行手术治疗，经积极抗感染等对症治疗，临床症状及影像学表现好转出院。

3 讨论

3.1 MP影像学表现与治疗方式的关系

MP 是新生儿期危重的急腹症之一，可导致腹膜炎改变，部分继发肠梗阻或肠闭锁^[6]，临床分为 3 型：无症状型、肠梗阻型、腹膜炎型。对于不同分型，处理方式也不同（表4）。手术治疗是最主要的治疗方式，但部分轻症患儿保守治疗也可痊愈。在既往胎儿病例研究中，产前影像学表现与手术指征之间的相关性已被确定^[7-8]，非手术病例为 24%~38%，产前持续的肠梗阻与胎粪性假性囊肿需产后手术治疗，而仅见钙化灶可保守治疗。目前产后的 MP 治疗方式是基于临床表现、患儿体征及影像学检查基础上的，无症状患儿考虑保守治疗，肠梗阻仍高度提示需手术治疗，但胎粪性假性囊肿患儿如不合并其他表现可暂不行手术。本研究表明，83例新生儿中有22例经评估进行了保守治疗并好转出院，其中放射学检查（33/83）或超声（25/83） 提示的肠梗阻，超声提示的腹水（31/83）和肠扭转（13/83）均与最终的手术结果高度相关。气腹征象也与手术干预相关，但数量较少，未显示明显的统计学意义。弥漫性腹腔钙化灶两组间差异无统计学意义。本组中 15 例患儿的弥漫性腹腔钙化是 X 线片上的唯一表现，其中 2 例在超声上合并气腹和假性囊肿，手术治疗痊愈，余 13 例患儿超声和 X 线均提示单纯的腹腔钙化，保守治疗后好转。

3.2 影像学检查方法的选择

影像学检查在MP诊断中具有较高价值^[9-10]，两者之间的密切关系既往已被证实^[11]。当出现腹腔内多发点状钙化灶时可考虑 MP，此为该病的特征性表现；若没有钙化，出现其他表现如肠粘连、假性囊肿、肠闭锁或狭窄、腹水、肠梗阻及膈下游离气体中的2种及以上，结合病史可考虑MP。新生儿MP 的影像表现多样，变化快，早期腹腔内多发点片状钙化灶时放射学检查较敏感，当肠壁穿孔时间较长，周围网膜等包裹时形成包裹性积液、积气^[12-13]，即胎粪性假性囊肿或肠粘连时超声检查更敏感。超声可直观显示肠壁的蠕动、厚度、回声和血流分布等细节，放射学对于腹腔钙化灶及肠梗阻的显示更全面^[14]。本研究显示超声联合放射学检查对MP 诊断率最高，可最大程度避免漏误诊的发生，新生儿因其特殊性，肠扭转、气腹、肠梗阻、腹水等临床表现并不明显，因此影像学的阳性结果对于临床制定诊疗方案意义重大，同时需结合临床表现及实验室检查，对于呕吐、腹胀明显，或感染指标较高的患儿，手术治疗的效果好于单纯的对症治疗，也能避免危重并发症的发生。

3.3 不足与未来方向

本研究存在一定的不足，如样本量较少，未与产前超声相结合，且本研究为回顾性分析，较难确定影像学结果对最终是否决定手术的影响程度，但影像学检查结果的重要性不容忽视。未来可建立产前产后一体化的研究体系，增加外科医生的共同参与，提升研究的准确性。

综上，超声联合放射学检查是评估 MP 患儿是否需要手术的有力工具，高度提示需要手术治疗的影像表现为肠梗阻、腹水、肠扭转和气腹。患儿单纯出现弥漫性腹腔钙化或假性囊肿时，可保守治疗，但需注意结合患儿一般情况及实验室指标，避免延误病情。

参考文献