胎儿颈项透明层（nuchal translucency，NT）是指孕11~13⁺⁶ 周胎儿颈后皮下液体积聚。NT 增厚与遗传学异常、结构异常及自然流产、胎死宫内等病理状况有关，研究表明超声测量NT值是早孕期筛查胎儿遗传学异常最有价值的指标，当NT厚度≥3.0 mm时，建议行介入性产前诊断^[1-2]。传统的染色体核型分析能够检测染色体结构及数目异常，但一些染色体的亚微观异常如微缺失、微重复无法检出，染色体微阵列分析（chromosomal microarray analysis，CMA）可在全基因组水平评估染色体亚显微结构的异常^[3]，为NT 增厚及超声结构异常胎儿首选的染色体检测方法^[4]。全外显子组测序（whole ⁃ exome sequencing， WES）有助于发现CMA未确诊的超声异常胎儿的新致病基因^[5-6]。本研究通过对南京医科大学附属妇产医院106例产前超声提示NT 增厚胎儿的超声结果与遗传学产前诊断结果进行对比分析，并跟踪妊娠结局，以期为NT增厚胎儿的临床咨询提供更丰富的遗传学信息，为胎儿预后评估提供更准确的参考。

1 对象和方法

1.1 对象

选取2020年1月—2022年12月来南京医科大学附属妇产医院超声科行早孕期筛查的 106 例孕妇，年龄 20~44 岁，均为单胎妊娠，胎儿 NT 厚度≥ 3.0 mm且行CMA检测，孕周11~13+6 周、胎儿顶臀长为45~84 mm。本研究经院伦理委员会批准，所有孕妇均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备

Philips iU22、GE E8、Philips EPIQ7、三星 WS80A等彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3.0~5.0 MHz，先行早期规范化超声扫查，排除胎儿严重结构畸形后行正中矢状切面扫查，要求放大图像只显示胎儿头部及上胸部，于胎儿自然屈曲状态时，测量胎儿颈部软组织和皮肤间无回声区厚度，即NT厚度，标尺移动仅0.1 mm误差，测量3次以上，记录其最大值。

1.2.2 超声分组

将106例胎儿按NT增厚程度分为3组；A 组 3.0~3.4 mm，33 例（31.13%）；B 组 3.5~4.9 mm，42 例 （39.62%）；C组≥5.0 mm，31例（29.25%）。

1.2.3 遗传学检测

106例胎儿均经羊膜腔（绒毛）穿刺或引产胎儿皮肤标本行CMA检测，其中有4例增加了WES检测 （4 例 CMA 均为阴性，其中 3 例为合并多发超声异常，1例为NT重度增厚）；还有1例（CMA也为阴性） 因胎儿父母是脊髓性肌萎缩症（spinal muscular atro⁃ phy，SMA）携带者，且孕妇曾连续 2 次妊娠 SMA 患儿，此次行多重连接依赖探针扩增技术（multiplex ligation⁃dependent probe，MLPA）检测SMN1第7、8号外显子拷贝数变异。

遗传变异分析参照美国医学遗传学与基因组学学会（ACMG）指南分类^[7]：分为致病性、可能致病性、临床意义不明性（variant of uncertain signifi⁃ cance，VOUS）、可能良性、良性5类。

1.2.4 妊娠结局随访

通过病历查阅、电话随访等方式了解妊娠结局，包括自然流产、引产、宫内死亡，继续妊娠者追踪超声及出生后检査结果，新生儿随访至出生后 6 个月。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 24.0软件分析，计量资料以均数±标准差（$\stackrel{-}{x}\pm s$）表示，组间比较采用t检验。计数资料以频数（n）或率（%）表示，率的比较用卡方检验，P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 遗传学结果

106例胎儿均行CMA 分析，其中4例增加WES 检测，1例增加MLPA检测，均获得遗传学结果，成功率100%。共检出44例遗传学异常，异常率41.51%， 2 例 VOUS 的拷贝数变异（copy number variants， CNV），余60例无异常。44例遗传学异常含染色体异常 39 例（39/44，88.64%），基因异常 5 例（5/44， 11.36%）。39 例染色体异常中有 34 例为非整倍体异常（34/39，87.18%），含21三体13例，18三体9例， 45X 6 例，13 三体 3 例，其他 3 例，余 5 例为致病性 CNV（表1）。5例基因异常均为致病性或可疑致病性变异，其中行 WES 检测的 4 例变异分别为：1 例 NADSYN1 基因杂合变异，1 例 KDM6A 基因杂合变异，1例RIT1基因杂合变异，1例CDKN1C基因杂合变异（表2）；行MLPA 检测的1例为SMN1基因第7、 8外显子纯合缺失。44例遗传学异常在NT增厚程度不同的 3 组发生率分别为 A 组 7 例（7/33， 21.21%），B 组 12 例（12/42，28.57%），C 组 25 例（25/ 31，80.65%），随着NT厚度的增加，遗传学异常的发生率明显升高。经统计学分析，A组与C组间、B组与C组间差异有统计学意义（均为P <0.05），而A组与B组间差异无统计学意义（P >0.05）。

All4 cases were induced labor.

2.2 超声异常情况

44例遗传学异常胎儿中有 38 例（38/44， 86.36%）合并其他超声异常（其中染色体非整倍体异常 32 例，CNV 3 例，基因异常 3 例），6 例（6/44， 13.64%）未合并其他超声异常（其中2例染色体非整倍体异常，2例CNV，2例基因异常）。合并其他超声异常的 32 例染色体非整倍体异常胎儿中，有 17 例为多发超声异常，如18三体（图1）、13三体（图2）。涉及超声异常种类（含超声软指标）最多的为鼻骨发育不良，其他为先天性心脏病、淋巴管水囊肿、静脉导管反流、胎儿水肿、单脐动脉、脉络丛囊肿、脐膨出、胸腹腔积液、全前脑、小脑发育异常、唇腭裂、足内翻、手姿异常等。合并其他超声异常的3例基因异常胎儿均为多发超声异常，均合并先天性心脏病，其他为脐膨出、小下颌等。合并其他超声异常的3例CNV胎儿，有2例合并先天性心脏病，其他为合并淋巴管水囊肿、鼻骨发育不良等。

2.3 妊娠结局

106例孕妇中50例选择终止妊娠，其中 43例为合并遗传学异常而终止妊娠（含1例宫内死亡），7例为单纯结构异常而终止妊娠。56例选择继续妊娠，其中55例为未合并遗传学异常，1例合并遗传学异常（为致病性CNV，但外显率仅为10.4%）。所有继续妊娠孕妇均经中晚孕期超声密切观察，胎儿未见明显异常，并随访至产后，通过病历查阅、电话随访等方式了解新生儿出生后6个月内情况，均暂未发现明显异常。

3 讨论

研究表明，NT增厚与染色体非整倍体异常密切相关^[8-9]。本研究检出的44例遗传学异常中有39例为染色体异常，其中就有 34 例为非整倍体异常（87.18%），因此超声发现 NT 增厚应首先考虑染色体非整倍体异常。本组资料NT厚度3.0~3.4 mm的 A组遗传学异常率为21.21%，而NT厚度≥5.0 mm的 C组遗传学异常率为80.65%，遗传学异常率明显升高，这与袁小波等^[10] 的观点一致。还有学者认为 NT 增厚合并其他超声异常时遗传学异常发生率明显增加，尤其是合并多发超声异常时^[11-13]。本研究共 38 例遗传学异常合并其他超声异常，其中 32 例为染色体非整倍体异常，这 32 例中就有 17 例为多发超声异常，以18三体和13三体合并多发异常最为多见。关于超声异常的种类，21三体、18三体及 13 三体等常染色体非整倍体异常除了伴有NT增厚外，还常伴有鼻骨缺失、先天性心脏病、全前脑、脐膨出及肢体异常等。45X等性染色体非整倍体异常除了伴有NT 增厚外，还常伴有颈淋巴管水囊肿、胸腹腔积液及胎儿水肿等。鼻骨发育不良为染色体非整倍体异常的重要线索，本研究32例染色体非整倍体异常胎儿就有18例合并鼻骨发育不良，为合并其他超声异常种类中最多见的一种。其次为合并心血管异常，其中先天性心脏病7例，含永存动脉干、心内膜垫缺损、主动脉弓异常、室间隔缺损等异常，静脉导管反流6例。目前国内多采用早孕期NT 联合静脉导管及三尖瓣血流来进行胎儿先天性心脏病的产前筛查，发现血流异常后需仔细扫查心脏结构，且建议孕中期行详细的胎儿超声心动图检查。

Iuculano 等^[14] 认为NT增厚还与CNV有关，学者 Huang 等^[15] 认为单纯 NT 增厚时更需要考虑 CNV。本研究共检出5例致病性CNV胎儿，NT厚度从3.5~6.6 mm不等，其中3例合并其他超声异常，表现为淋巴管水囊肿、先天性心脏病、鼻骨发育不良等，还有 2 例仅表现为 NT 增厚。虽然本组资料检出的致病性拷贝数异常病例只有5例，但也提醒我们在今后的工作中，遇到 NT 增厚时除了要考虑染色体非整倍体异常外，还应想到CNV的可能性。近年来，NT 增厚与单基因疾病的相关性越来越受到关注，许多遗传综合征如 Noonan 综合征、SMA等也与 NT 增厚有着密切的关系^[16]。有学者发现 CMA 为阴性时，约 13%的 NT 增厚胎儿行 WES 检测发现遗传学异常^[17]。本组共发现 4 例 CMA 阴性、WES 阳性的基因异常胎儿，均为致病性或可能致病性变异，NT 厚度4.6~6.7 mm，其中3例合并多发超声异常，1例仅表现为 NT 增厚。病例 3 早孕期仅显示 NT 增厚 4.6 mm，CMA阴性，中孕期筛查发现心脏异常，WES 发现 RIT1 基因 c.170C>G，为新发致病性基因，与Noonan综合征有关。2022 年专家指南指出，NT 增厚、尤其是>4 mm 的胎儿与 Noonan 综合征相关性较高，建议增加 WES 检测^[18]。本研究还有1例NT 增厚（3.1 mm），未合并其他超声异常。因胎儿父母是 SMA 携带者，且孕妇曾连续 2 次妊娠 SMA 患儿，此次行MLPA 检测SMN1第7、8号外显子结果为零拷贝，此胎也为SMA患儿。遗憾的是该孕妇前2胎早孕期均未行NT检查，因而无法取得早孕期NT值的对照。因此对于 NT 增厚但 CMA 阴性的胎儿仍然可根据超声及家族史等综合考虑行 WES检测，或单基因病的检测，以发现更多的致病基因突变。本研究的不足之处是行WES检测的病例数偏少，结果有可能存在偏倚，在后期的研究中笔者将增加此类病例的搜集，尤其是合并多发超声异常而CMA阴性的胎儿，以获得更丰富、可靠的遗传学对照。

综上所述，NT增厚时遗传学异常的发生率大大增加，发现 NT 增厚首先考虑染色体异常尤其是非整倍体异常，鼻骨发育不良为重要线索。NT增厚还与CNV及某些单基因遗传病有关。对于CMA阴性的 NT 增厚胎儿，可结合超声及家族史等综合考虑行WES检测，可能会发现新的致病基因。

参考文献