急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）可由多种原因引起，轻症呈自限性，经过适当的支持治疗可痊愈，但重症胰腺炎的病死率很高。在我国，胆石症是引发AP最主要的病因，由胆石症引起的AP称为急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）^[1-3]，病死率为 3%~19%^[4]。AP 患者的预后及病死率与是否发生胰腺坏死（pancreatic necrosis，PN）密切相关^[5]。目前，增强CT 被认为是确认是否存在PN 的 “金标准”^[6]。由于PN通常在AP发病后7 d左右才能在增强CT上显示，在AP发病早期判断是否会发生PN存在困难^[7-8]。作为可以评估炎症反应的廉价且简便可行的标志物，中性粒细胞与淋巴细胞比值 （neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）与多种疾病的严重程度和不良后果密切相关^[9-10]。Wang等^[11] 评估了NLR预测高甘油三酯血症引起的AP严重性的能力，发现NLR是一种性价比高、易于使用的指标，具有很大的潜力。本研究尝试通过临床研究和动物实验评估NLR早期预测ABP严重程度和PN的价值。

1 对象和方法

1.1 对象

回顾性收集 2019 年 1 月—2020 年 12 月 290 例收治于苏州大学附属第一医院消化内科、急诊内科和重症监护室的ABP患者。符合以下3个特征中的 2个诊断为AP：①突发上腹部疼痛（持续性且剧烈，常放射至背部）；②血清淀粉酶和/或脂肪酶≥正常值上限的3倍；③有AP的典型影像学表现。ABP为超声、CT、MRCP 或 ERCP 等检查证实存在胆道结石的AP患者^[5]。排除标准：①既往有胰腺疾病史，如 AP、慢性胰腺炎和胰腺癌；②慢性心脏和肺疾病；③慢性肝肾功能衰竭；④恶性肿瘤病史慢性肝功能障碍；⑤年龄<18岁；⑥既往有慢性炎症病史； ⑦近期使用抗生素、非甾体抗炎药、糖皮质激素和其他免疫抑制剂。研究经医院伦理委员会批准 （2024伦研批第470号），所有患者均签署书面知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集

入组患者数据包括详细的人口统计、临床和实验室数据以及增强CT的结果。血液样本在AP发作后 24 h 内采集。NLR 为绝对中性粒细胞计数与绝对淋巴细胞计数的比值。AP 严重程度床边指数 （bedside index of acute pancreatitis severity，BISAP） 和急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoring system， APACHEⅡ）评分在入院后24 h内获得，Ranson评分在入院后48 h内获得。

1.2.2 AP严重程度和PN

AP 分为 3 个严重程度等级：轻度急性胰腺炎 （mild acute pancreatitis，MAP）、中度重症急性胰腺炎（moderate severe acute pancreatitis，MSAP）和重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。MAP 没有器官衰竭和局部或全身并发症。MSAP存在多器官衰竭，并在48 h内缓解。如果多器官衰竭持续超过 48 h 则被归类为 SAP。PN 由腹部增强 CT 确认。纳入的病例根据严重程度不同，分为MAP组、 MSAP 组和 SAP 组，并且记录发病第 1 天时的中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血清 C 反应蛋白 （C-reactive protein，CRP）、脂肪酶、淀粉酶、钙浓度、血糖、总胆红素（total bilirubin，T-Bil）、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、白蛋白和肌酐等。

1.2.3 动物实验

雄性SD大鼠（体重200~250 g）共120只用于本实验。根据文献描述采用牛磺胆酸钠逆行胰管注射的方式诱导坏死性 AP^[12]。实验 1：牛磺胆酸钠 （Sigma-Aldrich 公司，美国）浓度为 5%。在诱导 AP 后的1、3、5、7、14 d收集血液和胰腺组织，并通过血细胞分析仪（Nihon Kohden 公司，日本）检测中性粒细胞和淋巴细胞计数。由于在病程不同时间点存在大鼠死亡，此时追加造模，使得所取不同时间点的造模大鼠数目均为 10 例。对照组大鼠灌注生理盐水（n=10）。实验2：将大鼠随机分为6组，每组 10只。分别给予不同浓度的牛磺胆酸钠，浓度为0、 1%、2%、3%、4%、5%。在诱导AP 后的72 h内评估大鼠的死亡率、PN程度及NLR。胰腺组织用10%福尔马林固定后包埋在石蜡中，并用苏木精和伊红染色。所有组织标本都在光镜下以盲法进行组织学评估。动物实验经医院伦理委员会批准（2023伦研批第282号）。

1.3 统计学方法

使用 SPSS 18.0 进行统计学分析。采用 Kol-mogorv-Sminrov 法进行定量资料的正态性检验，符合正态分布的数值变量以均数±标准差（$\stackrel{-}{x}\pm s$）表示，分类变量以绝对频率或相对频率表示。对于服从近似正态分布的计量资料，两组间比较采用两独立样本t检验，多组间比较使用方差分析，组间的两两比较则依据研究目的使用 SNK 检验。分类变量采用χ² 检验进行评估。不符合正态分布的资料用中位数（四分位数）[M（P₂₅，P₇₅）]表示，组间比较采用非参数检验。受试者工作特征（receiver operating char-acteristic，ROC）曲线和曲线下面积（area under curve，AUC）用于描述参数的预测作用。P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者特征

本研究共纳入 290 例患者，其中 MAP 217 例 （74.83%），MSAP 68 例（23.45%），SAP 15 例 （5.17%）。表1总结了AP患者的特征。

Compared with the MAP group，^* P <0.05.

2.2 NLR对AP严重程度的预测价值

MAP、MSAP和SAP患者的中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、NLR 见图1。ROC 曲线分析生成 NLR 预测SAP的cut-off值，显示NLR对SAP具有预测价值（AUC：0.823，SE：0.056，95% CI：0.713~0.934，P <0.001）。NLR的cut-off值为13.38（灵敏度80.0%、特异度 83.2%）。此外，ROC 曲线分析还显示 BISAP、 APACHEⅡ、Ranson和CRP均对SAP具有预测价值。根据各自的AUC，比较每个指标对SAP的预测价值如下：Ranson>APACHEⅡ>BISAP>NLR>CRP（表2）。

2.3 NLR对PN的预测价值

伴有PN的患者（PN组）中性粒细胞计数[（14.96± 3.31）×10⁹ 个/L]明显高于无 PN 的患者（Non-PN 组） [（8.87±4.01）×10⁹ 个/L]。伴有PN的患者淋巴细胞计数为（0.83±0.50）×10⁹ 个/L，而无PN的患者为（1.29± 0.55）×10⁹ 个/L。与无PN的患者相比，伴有PN的患者NLR 明显更高（23.66±14.53 vs.8.34±7.16，图2）。 NLR 预测 PN 的 AUC 为 0.910（95%CI：0.861~0.958， P <0.001），最佳Cut-off值为9.26，灵敏度为97.1%，特异度为72.7%。BISAP、APACHEⅡ和Ranson也对 PN有预测价值。根据AUC，各指标对SAP的预测价值比较如下：NLR>APACHEⅡ>Ranson>BISAP（表3）。

2.4 动物模型中NLR的变化趋势

在动物实验 1 中，造模后第 1 天时可观察到腺细胞水肿和空泡形成。随着时间的推移，坏死细胞的数量逐渐增加，PN的严重程度在AP发作后第 3 天达到顶峰，表现为腺细胞大量丢失和严重坏死。第5天和第7天可观察到腺再生和PN的恢复，第 14天胰腺组织逐步恢复到接近正常。在此过程中对大鼠外周血NLR进行了连续测量，发现NLR在第1天显著增加，第3天达到顶峰，然后略有下降。NLR显著升高的时间（第1天）明显早于PN（第3天）（图3）。

在动物实验2中，0组和1%组无动物死亡，其余各浓度组的死亡率分别为：2%组20%（2/10）；3%组 40%（4/10）；4%组50%（5/10）；5%组60%（6/10）。大多数大鼠在AP发作后48 h内死亡。随着牛磺胆酸浓度的增加，PN的范围也随之增大。1%组和2%组的胰腺组织病理学检查显示轻度损伤：局灶性间质水肿和有限的炎细胞浸润，腺泡细胞和导管细胞坏死不明显。在3%组、4%组和5%组中，出现大量腺泡坏死、脂肪坏死、严重出血和管状复合体。造模后第1天的NLR与第3天的胰腺组织坏死程度的变化趋势类似（图4）。

3 讨论

ABP在美国和西欧的AP病例中占35%~60%^[1]，在中国，AP患者中ABP的发病率为58.7%。大多数病例轻微，在支持治疗后短期内可缓解。然而，约 25%的病例会发展为严重的坏死性胰腺炎^[2-3]。AP 患者的预后取决于PN的严重程度。PN可为无菌性或感染性，其中感染性 PN 被认为是患者死亡的一个独立风险因素^[13-14]。因此，早期预测PN对及早采用预防性干预措施非常重要。目前，PN 是通过CT 增强扫描来证实的。根据CT上有无PN的表现，AP 被分为间质性和坏死性胰腺炎^[15]。PN在发病数天内发展，并在疾病发生1周后才可通过CT增强扫描观察到胰腺实质的非增强区域^[5，8]。因此，早期预测 PN的发生和范围，需要更为简单实用的参数。

许多指标已被证明是AP严重程度的有效预测因子，但由于测量方法复杂而未被常规应用。许多研究评估了 NLR 在 AP 中的预后价值，但结果存在争议。Azab等^[9] 研究显示，NLR预测AP的严重程度和不良后果的作用优于白细胞总数。另一项研究显示连续监测 NLR 可动态反映 AP 的变化过程^[10]。然而，在Shen等^[16] 的研究中，与淋巴细胞计数相比， NLR 并不是一个更好的预后指标。本研究证实了 NLR在早期预测严重胰腺炎中的作用。然而，根据 ROC分析，NLR并没有表现出更好的预测作用。有趣的是，最近一项研究表明 NLR 是预测 PN 的有效指标。Christophi 等^[17] 首先研究了淋巴细胞计数的预测作用，结果显示，淋巴细胞计数对AP严重程度的预测有较高的准确性。在 AP 早期阶段，与淋巴细胞计数高的患者相比，淋巴细胞计数持续偏低的患者更容易发展为感染性PN。Shen等^[16] 的研究表明，淋巴细胞计数是AP患者感染性PN的一个强有力的预测因子，具有中到高度的准确性。但与绝对淋巴细胞计数相比，NLR 对感染性 PN 的预后价值较低。然而，在Ünal等^[18] 的研究中，预测PN的NLR 临界值为>7.9，灵敏度为 73.3%，特异度为 76.5%。该研究中大多数病例为胆源性（93.7%），提示 NLR 可能是ABP中早期预测PN的标志物。本研究所纳入的病例均为胆源性，NLR的临界值为9.265（灵敏度 97.1%、特异度 72.7%），进一步支持 NLR 可预测 ABP患者的PN。

许多研究探讨了NLR与炎症性疾病的关系，结果表明NLR可以反映炎症反应的严重程度。然而， NLR在AP中的预测价值还存在争议。有些学者认为胰腺炎治疗药物本身就可能改变NLR，特别是抗生素以及抗炎药物、免疫抑制剂等^[19-20]。因此，为了避免已知因素对当前结论的影响，本研究进一步进行了动物实验以证明NLR变化与PN严重程度之间的关系。牛磺胆酸钠诱导的AP因被认为与临床胆源性胰腺炎相似而广泛使用。一方面，可以通过改变牛磺胆酸钠浓度来调整该模型的严重程度，另一方面，该模型还具有典型的临床急性坏死性胰腺炎的变化特征^[12，21-22]，因此非常适合用于本研究。本研究表明，在此动物模型中，NLR 随着组织切片中 PN 的严重程度变化而显著增加，且 NLR 的峰值出现在大鼠 AP 的腺泡细胞坏死之前。因而，动物模型的结果进一步说明NLR可以作为预测PN的生物标志物（NLR水平越高，PN越严重）。

综上所述，ABP发病后24 h内的NLR可以作为预测其严重程度及PN的早期且有力的指标。

参考文献