摘要
剖宫产瘢痕憩室（cesarean scar diverticulum，CSD）是剖宫产手术的远期并发症之一，可引起异常月经模式、慢性盆腔痛等症状，严重影响患者的生活质量。目前国内外对CSD尚无统一的诊治标准，手术治疗是有再生育需求患者的首选治疗方式，但具体术式的选择、不同术式对后续生育能力的影响仍存在争议。文章总结近5年来国内外学者对CSD的研究结果，就 CSD的形成因素、诊断方法、治疗方式及对后续生育的影响进行综述，为优化临床诊疗策略提供参考。
Abstract
Cesarean scar diverticulum（CSD）is one of the long-term complications of cesarean section，which can cause symptoms such as abnormal menstrual patterns and chronic pelvic pain，significantly affecting the quality of life of patients. Currently，there is no unified standard of diagnosis and treatment for CSD. Surgical treatment was considered to be the primary option for patients with fertility requirements，but the specific selection criteria of surgical procedures and the impact of different surgical procedures on subsequent fertility remain controversial. Here，we summarize recent research fingdings on CSD from scholars around the world over the past 5 years，reviewing the factors contributing to the CSD formation，diagnostic methods，treatment options，and their effects on the future fertility，in order to provide a references for optimizing clinical strategies.
剖宫产瘢痕憩室（cesarean scar diverticulum， CSD），或称剖宫产子宫切口瘢痕缺损，指剖宫产术后子宫切口愈合不佳致使子宫肌层出现与子宫腔相通的缺陷，因该缺陷形似“蓄水池”、“囊袋”，也可称之为“憩室”，是剖宫产术后的远期并发症之一。近年来，随着生育政策的放开，越来越多的瘢痕子宫患者再次加入生育行列，CSD导致的继发性不孕症受到更多学者的关注。目前对于有再生育需求的 CSD 患者，妊娠前是否需要手术修补、具体的术式选择标准、不同术式对后续生育能力的影响等尚存在争议。
1 CSD病因
目前CSD具体机制尚无定论[1-3]，但研究指出多重因素影响 CSD 的形成。①剖宫产次数与 CSD 的发生率呈正相关，多次剖宫产的患者子宫肌层厚度更薄，形成CSD的概率更高[4]。②剖宫产切口的常规位置在膀胱反折腹膜下 1~2 cm，位置过高时，由于切口上下缘肌层厚度存在差异，缝合时对合不严，容易组织复位不良，从而导致 CSD 发生；反之当切口位置过低时，肌层供血不足且宫颈黏液在切口处积聚，容易感染，肌层愈合困难，也容易形成 CSD[5]。③切口缝合疏密或松紧度不当均可导致切口愈合不良，形成憩室。术中是否缝合子宫内膜同样影响切口愈合。与间断缝合相比，连续缝合后的子宫肌层更易缺血，瘢痕处易形成缺损[6]。单层缝合（不完全闭合）后的子宫肌层薄于双层缝合后的肌层，多数研究表明双层缝合较单层缝合更安全，再妊娠时子宫破裂的概率更低，但两种缝合方式术后CSD的发生率无明显差异[5，7-8]。④缝合材料同样影响切口愈合及瘢痕憩室的形成[2]。经单股可吸收缝线缝合的切口较多股可吸收缝线缝合的切口愈合更佳[4]。⑤后位子宫也是CSD的易发因素之一，因其前壁下段在愈合过程中呈拉伸状态，加之瘢痕组织回缩，切口处张力大、血流灌注不足，导致切口修复效果差，形成CSD的风险高[5]。⑥其他因素，如子宫瘢痕处与腹膜粘连同样是形成 CSD 的高危因素[9]。此外，患者自身因素，包括体重指数、年龄、吸烟史、糖尿病史、双胎妊娠、妊娠期高血压病史、剖宫产术后切口感染、贫血等均与CSD的形成有关[10-11]。
2 CSD诊断与临床表现
CSD目前尚无统一标准的定义，国内外文献中类似的描述词有：isthmocele、cesarean scar dehis⁃ cence、niche、cesarean scar pouch、uterine diverticulum 等[10]。欧洲憩室工作组（European Niche Taskforce） 定义憩室为阴道超声下剖宫产瘢痕处凹陷至少 2 mm[11]。依据憩室深度可将CSD分为轻、中、重型：轻型指憩室深度<3 mm，多次检查憩室时有时无；中型指憩室深度介于 3~<7 mm；重型指憩室深度≥ 7 mm，多次检查憩室均存在[12]。
经阴道超声检查（transvaginal ultrasound，TVS）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、子宫输卵管造影、宫腔镜以及病理诊断是诊断CSD常用的辅助技术。TVS因具有快速、微创、成本低而被广泛应用于临床工作中，其中憩室周围血管指数、血管血流指数等三维超声参数不仅可用于 CSD 的诊断，还可作为治疗效果的评价标准[13]。
宫腔镜检查因具有可直视的优点而被认为是诊断CSD 的金标准[14]。Chen 等[15] 将宫腔镜检查下观察到的CSD特征分为5种表型：黏膜苍白型、囊肿样病变型、息肉样病变型、局部血管增生型及锯齿状缺损型。其中黏膜苍白型的发生率最高，占比超 60%。值得一提的是，局部血管增生及锯齿状缺损型患者残余的子宫肌层厚度相比另外 3 种表型更薄。但就月经持续时间以及经阴道修复后结局而言，上述5种表型无显著差异。
国外的一项研究将由 CSD 引起的一系列症状统称为剖宫产瘢痕综合征（cesarean scar disorder， CSDi）[16]，其原发症状包括：经间期点滴出血、子宫出血引发的疼痛、胚胎移植时导管插入困难、继发性不明原因不孕合并宫腔积液等；继发症状包括：性交困难/回避性交、阴道分泌物异常、慢性盆腔痛、异常子宫出血时引起的气味、继发性不明原因不孕、辅助生殖技术（assisted reproductive technology， ART）后继发不孕、负面情绪等。当排除宫颈发育不良、感染、病理性疾病、排卵或其他医源性因素等异常子宫出血的诱因后，患者符合CSDi的临床表现，同时超声检查发现瘢痕憩室时，可诊断为CSDi。剖宫产瘢痕妊娠、子宫破裂、胎盘增生谱系等与 CSD 相关的产科问题，则被认为是CSDi的并发症[16]。
Mohr⁃Sasson 等[17] 研究显示，瘢痕处残余肌层厚度（residual myometrium thickness，RMT）较薄的患者更容易出现经期大出血和经间期出血的症状；<2.5 mm 的 RMT 可能与继发性不孕有关。此外，Al⁃Ghotani等[18] 报道了1例极为罕见的剖宫产瘢痕憩室伴闭经的案例，该患者通过经腹子宫瘢痕憩室修补手术恢复正常月经。
3 CSD对生育能力的影响
研究发现CSD通过触发某些特定的信号通路，使宫腔内白介素（interleukin，IL）⁃2等促炎性细胞因子增多、IL⁃8等妊娠保护性细胞因子数量降低，从而干扰精子进入宫腔及胚胎着床，损害生育能力[22]。巨噬细胞及其分泌的细胞因子在伤口愈合过程中发挥着重要作用，而瘢痕缺损处肿瘤坏死因子 （tumor necrosis factor，TNF）⁃α、CD16 蛋白等均过表达，使巨噬细胞极化异常，从而导致其清除死亡中性粒细胞的能力降低，局部组织持续微炎症、过度纤维化，子宫收缩力降低，胚胎着床受损[23]。
瘢痕憩室处合并子宫内膜异位症、局部腺肌病同样会造成继发性不孕[26-27]。聚集的宫腔积液可能有胚胎毒性[28]，对于体外受精治疗继发性不孕的患者，卵巢刺激过度可能会导致 CSD 处产生积液，进而增加胚胎移植的难度[29]。另有一项问卷结果显示，CSD引起的不适症状影响患者的性功能，降低受孕概率[30]。
4 CSD治疗
无再生育需求的患者可考虑通过药物治疗缓解症状，如口服避孕药、左炔诺孕酮宫内节育系统及中药等[31]。有生育需求的患者可选择手术治疗 CSD，目的在于去除憩室内异常的内膜组织或增生血管，改善宫腔环境，同时增厚瘢痕处残余肌层，降低再妊娠时子宫破裂的风险。手术方案包括宫腔镜手术、腹腔镜手术、阴式手术或开腹手术。迄今为止，拟再生育患者最佳的手术方式和标准仍无统一指南，但业界广泛认为手术干预可以提高CSD患者的临床妊娠率[21，32-34]。
既往研究表明，手术方式的选择应综合考虑患者年龄、剖宫产次数、子宫位置、憩室的位置与RMT 值等因素[22]。目前国内专家共识指出，宫腔镜手术适用于RMT≥3 mm的患者，术前需充分告知患者再次妊娠时存在子宫破裂的风险；腹腔镜手术适用于 RMT<3 mm的患者[21]。而在国外不同的研究中，选择宫腔镜手术的 RMT 值则放宽为≥2~3 mm[1，35-38]。对于剖宫产次数较少的患者，宫腔镜手术改善症状的效果也较好，而对于瘢痕缺损距离宫颈末端较长的患者，宫腹腔镜联合手术疗效更佳[39]。值得一提的是，宫腹腔镜联合手术在宫腔镜引导下行透光实验定位憩室的位置，腹腔镜直视下缝合憩室边缘子宫肌层，结束后可通过宫腔镜检查手术效果，观察修复后的憩室情况，在手术效益上同时具备宫腔镜和腹腔镜手术的优势，可以更加有效地避免缝合不良或憩室残留的问题，因此是目前临床较常用的手术方式。此外，有学者建议瘢痕修补术中同时缝合圆韧带来矫正子宫位置，以减轻瘢痕处的张力，促进子宫肌层修复[10，40]；另有学者建议在手术治疗后、妊娠前6个月内额外应用避孕药来促进子宫切口愈合[32]。
4.1 宫腔镜手术
宫腔内置入宫腔镜镜头，探查子宫底、双侧宫角、宫腔四壁，仔细寻找CSD，确认位置后在镜头直视下采用双极环形电极从憩室下缘向宫颈管方向水平切割，切除憩室下缘处增生隆起的纤维组织，引流出憩室内的经血，同时球形电极灼烧CSD内增生的内膜组织、息肉和血管[41]。
宫腔镜手术可同时治疗子宫内膜息肉等病变。术中对瘢痕缺损表面进行烧灼，切除憩室内增生的血管及蓄积物，引出积血，能够降低憩室内压力，改善子宫下段的结构，提高妊娠成功率[35]。但由于无法增加憩室处残余肌层厚度，甚至使瘢痕处肌层更薄弱，再次妊娠时仍需警惕子宫破裂的风险。
4.2 腹腔镜瘢痕憩室修补术
即使术前超声或宫腔镜显示憩室范围很大，但腹腔镜下仍不能见到明显的憩室，因此腹腔镜手术多联合宫腔镜，术中可选择切开憩室缝合或直接折叠缝合，两种缝合方式均能一定程度上恢复憩室处解剖结构，达到增厚子宫肌层、降低后续妊娠时子宫破裂风险的目的，但优势各有不同[38-39]。
4.2.1 腹腔镜瘢痕憩室切开缝合术
腹腔镜探查，若有粘连先行盆腔粘连松解术。瘢痕憩室患者膀胱常常粘连于子宫瘢痕处，需小心分离，打开子宫膀胱反折腹膜，充分下推膀胱，暴露子宫颈峡部瘢痕部位。同步行宫腔镜，探查宫腔，调暗腹腔镜灯光，行透光实验，确认瘢痕憩室上下左右的范围，切除瘢痕及憩室边缘组织至暴露新鲜子宫肌层，可吸收线间断缝合子宫肌层。再次置入宫腔镜检查修补的憩室，确认缺陷处修补完整，退出宫腔镜，关腹[38-39]。
此种手术方式对手术医生的腹腔镜下缝合能力要求更高，且再次妊娠时需等待1~2年的切口愈合期[39]。
4.2.2 腹腔镜瘢痕憩室折叠缝合术
腹腔镜探查，分离粘连，打开子宫膀胱反折腹膜，充分下推膀胱，暴露子宫颈峡部瘢痕部位。同步行宫腔镜，探查宫腔，电凝去除憩室内增生的内膜或血管。行透光实验，确定憩室的范围，单极电钩或超声刀切除憩室范围内的浆膜面，以便组织融合性生长，可吸收线间断折叠缝合憩室上下缘加厚肌层。再次置入宫腔镜确认缺陷处修补完整[42]。
4.3 经阴道瘢痕憩室修补术
经阴道暴露宫颈管，钳夹宫颈前后唇牵拉宫颈，横行切开阴道前穹隆顶端，充分游离膀胱宫颈间隙，钝性分离、上推膀胱至膀胱腹膜反折处。扩宫条指引探查，在子宫前壁探及薄弱凹陷区即为憩室，切开憩室表面直至与宫腔相通，切除薄弱区及瘢痕组织，暴露新鲜子宫肌层，可吸收线连续缝合切口[44]。
4.4 开腹瘢痕憩室修补术
剖腹探查，分离粘连，打开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱，暴露子宫颈峡部瘢痕部位。在子宫前壁触及薄弱区即为剖宫产瘢痕憩室，充分切除该薄弱区，重新缝合子宫肌层，逐层关腹。开腹手术具有手术视野清晰、手术操作相对简单的优点，但创伤更大，临床应用较少[23]。
4.5 其他
越来越多的学者尝试开展机器人辅助技术，一项研究表明机器人和宫腔镜联合治疗 CSD 对减少出血量及后续产科并发症具有重要意义[47]。Walker 等[48] 采用一种在近红外与宫腔镜引导下应用机器人激光切除子宫瘢痕憩室的高精度技术治疗1例巨大子宫瘢痕憩室患者，术后无手术并发症，RMT 较术前的1.4 mm增厚为10.0 mm。该手术的优点在于利用近红外结合宫腔镜可以精准定位瘢痕憩室的边界，进行更精细的病损切除。
Huang等[49] 研究首次评价了人体干细胞移植对子宫瘢痕憩室修补的疗效，患者术后CSD的形状和体积均得到改善，但月经异常等症状未得到明显缓解，且由于总体样本仅有10例，其有效性仍存在争议[49]。关于干细胞移植修复 CSD 对患者后续妊娠影响的研究相对缺乏，有待进一步探讨。
5 CSD与再妊娠
CSD术后妊娠相关问题在近年来受到更多的关注。从术后随访患者生育结局来看，相比宫腹腔镜联合手术，单纯行宫腔镜手术的患者术后至妊娠间隔的时长明显缩短[45]；然而单纯宫腔镜和宫腹腔镜联合手术的妊娠成功率比较差异无统计学意义[39]。在另一项回顾性研究中，阴道修补与宫腹腔镜联合手术修补术后活产率差异无统计学意义[50]。关于术后妊娠晚期的并发症，仅有1例患者在行宫腔镜憩室切除后再妊娠时出现子宫瘢痕破裂，该患者既往有6次剖宫产史[51]。然而，关于不同手术方式后续妊娠成功率、不良妊娠并发症等生育结局的研究总体有限。
既往研究建议允许妊娠的子宫下段肌层厚度的临界值为2.5 mm[52]，但临床上几乎没有医生根据此临界值判断是否可以进行妊娠。最新研究发现子宫肌层厚度<4 mm是导致不良妊娠结局的独立危险因素[53]。有学者认为，当患者距前次剖宫产2年及以上、无腹痛及异常子宫出血等症状，且超声诊断子宫切口处瘢痕愈合情况尚可时准备妊娠[54]。基于对瘢痕妊娠、胎盘植入、子宫破裂等严重不良妊娠结局的顾虑，医生往往建议手术修补CSD的患者术后避孕1年或以上方可再次妊娠。而最新研究报道宫腹腔镜联合子宫瘢痕憩室折叠缝合术后仅需避孕3个月即可再次妊娠，更适合生育需求迫切的患者[55]。
子宫瘢痕憩室的患者再次妊娠时，若受精卵着床于憩室腔隙内，则形成瘢痕妊娠，瘢痕妊娠在妊娠中晚期可进展为胎盘植入、前置胎盘、子宫破裂等，需尽早干预。瘢痕处子宫肌层愈合的情况决定了再次妊娠的分娩结局，再次分娩方式的选择仍是当前重要的研究热点。越来越多的患者剖宫产术后尝试阴道分娩，但剖宫产后阴道试产同时增加子宫破裂的发生率，因此提前预防、尽早识别、及时救治至关重要[56]。在分娩前开展产前评估并排除相关风险，采取有效的干预手段，阴道分娩或许可成为剖宫产术后再次妊娠分娩的首选方式[57]。
6 总结
CSD是剖宫产常见的并发症，随着生育政策的开放，我国剖宫产率相对较高，CSD的发生率逐年增长。降低剖宫产率是预防CSD的根本措施，对于有再生育需求的患者，首次分娩时应严格遵循剖宫产手术指征；剖宫产时合理选择切口位置，注意缝合的松紧度，提升术者操作能力；缝合切口时避免穿透子宫内膜，降低术后感染及内膜异位的风险。手术治疗是有再生育需求的 CSD 患者的首选治疗方式，手术具体方式需考虑RMT数值、年龄及医师能力等多种因素，综合评估为患者制定最优治疗方案。瘢痕处子宫肌层愈合的情况决定了再次妊娠的分娩结局，临床医生掌握剖宫产术后阴道分娩的指征至关重要。
利益冲突声明：
所有作者声明无利益冲突。
Conflict of Interests：
All authors declare no conflict of interest.
作者贡献声明：
所有作者都对本文章做出了贡献。周耘冰提出主要的概念、负责整理大纲及撰写手稿，蒋雨芯、孙莹参与手稿的批判性修订，戴辉华负责指导、审阅并批准了文章的最终版本。
Author’s Contributions：
All authors contributed to the review article. ZHOU Yun⁃ bing proposed the main conceptual ideas，and was responsible for organizing the outline and writing the original manuscript. JI⁃ ANG Yuxin and SUN Ying worked on the critical revision of the manuscript. DAI Huihua supervised，reviewed and approved the final version of the paper.
