研究证实超长方案可改善子宫内膜，降低卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome， OHSS）的发生，目前主要应用于子宫内膜异位症^[1]、子宫腺肌症以及多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）^[2] 的患者中，其临床妊娠率及活产率均高于其他促排方案^[3-5]。但超长方案在卵巢功能正常人群中应用较少，在行体外受精⁃胚胎移植（in vitro fertilization⁃embryo transform，IVF⁃ET）患者中至少有50%卵巢功能是正常的。两性腺激素理论认为，维持卵泡的正常生长发育取决于基础黄体生成素（ba⁃ sic luteinizing hormone，BLH）的水平，过高或过低都会导致卵泡发育出现异常^[6-7]。本研究旨在验证超长促排卵方案对不同BLH水平卵巢功能正常患者体外受精/卵胞浆内单精子注射（in vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection，IVF/ICSI）的效果。

1 对象和方法

1.1 对象

将常州市妇幼保健院生殖中心2018—2019年收治的306例超长促排卵患者按照不同的BLH水平分为两组，其中低BLH组（BLH＜5U/L）158例，高BLH组（BLH≥5U/L）148例。纳入标准：①平素月经规律（自发来月经、月经周期为25~35d）；②基础内分泌正常，卵泡刺激素（follicle stimulating hor⁃ mone，FSH）<10U/L；③输卵管因素、男性因素或者兼具两者导致不孕不育来诊^[8]。排除子宫内膜异位症、PCOS等疾病的患者。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 改良超长促排卵方案

正常卵巢功能患者于月经第3天肌肉注射1支长效醋酸曲谱瑞林（贝依，3.75mg/支），待注射后30d降调达标后开始启动促性腺激素（Gn）进行促排卵，根据患者年龄和体重指数决定Gn的启动剂量，促排药物有基因重组卵泡刺激素（果纳芬，75U/支）、尿促卵泡刺激素（丽申宝，75U/支）及尿促性腺激素 （HMG，75U/支），根据激素水平及卵泡生长情况调整用药种类及剂量，待到有2个或2个以上的优势卵泡 （卵泡直径≥18mm），当晚肌肉注射基因重组人绒促性素（艾泽，250 μg/支）250 μg，36~38h后阴道B超下行取卵术。

1.2.2 胚胎培养、移植及冷冻策略

为了保证每位患者有可移植胚胎，于胚胎培养的第3天选择1~2枚优质卵裂胚进行冷冻保存或者移植，剩余的胚胎进行囊胚培养，于第5天或者第6天再进行囊胚移植或冷冻保存。根据患者意愿及自身情况决定移植1枚还是2枚胚胎，移植卵裂胚还是囊胚，一般情况卵裂胚选择移植2枚，囊胚移植1枚。

胚胎移植后14d测血人绒毛膜促性腺激素 （human chorionic gonadotropin，hCG）>30U/L诊断为生化妊娠。48h后复查hCG，若hCG增加<1倍/2d，需严密观察有宫外孕或胚胎停育的风险。移植后30d阴道B超见宫内妊娠孕囊且见原始心管搏动诊断为宫内临床妊娠，黄体酮逐渐减量至10周停用^[9]。

1.3 统计学方法

采用Graphad Prime5统计软件进行统计学分析，对于计量资料服从近似正态分布的数据采用均数±标准差（$\stackrel{-}{x}$ ± s）表示，选用成组t检验；对于不服从近似正态分布的连续性变量采用中位数（四分位数）[M（P₂₅，P₇₅）]进行统计描述，用Mann⁃Whitney U 检验进行组间比较；分类资料采用例数和构成比 （率）进行统计描述，卡方检验进行统计分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同基础LH水平患者基本情况分析

回顾性分析使用超长促排卵患者306例，完成取卵周期306个。两组患者在年龄、体重指数（body mass index，BMI）、不孕年限、抗缪勒氏激素（antimul⁃ lerian hormone，AMH）、窦卵泡数（number of antral follicles，AFC）和不孕原因（包括盆腔输卵管因素和男方因素）差异无统计意义（P ＞0.05）。基础激素水平除了孕酮（progesterone，P）值外，FSH和雌二醇 （estradiol，E₂）指标的差异都具有统计学意义（P< 0.001，表1）。

2.2 两组不同BLH水平患者的促排卵结果分析

两组患者的促排卵结局分析显示，Gn用量、Gn天数、优势卵泡数、获卵数、成熟卵子数、正常受精数、优质胚胎数均无明显差异（P ＞0.05）；获卵率、正常受精率、囊胚形成率两组也无明显统计学差异 （P ＞0.05）；但是降调后的黄体生成素（LH）水平及hCG日FSH、E₂水平明显高于低BLH组（P ＜0.05），优质胚胎率高BLH组明显高于低BLH组（P ＜ 0.001，表2）。

2.3 两组不同基础LH水平患者临床结局分析

306例促排卵患者中有203例患者进行了新鲜胚胎移植，低BLH组98例，高BLH组105例，两组内膜厚度无明显差异（P ＞0.05）；两组第3天、第5天移植率及临床妊娠率也无明显差异（65.3%vs.64.8%， P ＞0.05）；低BLH组的早期流产率（15.6%）高于高BLH组（4.4%），差异具有统计学意义（P ＜0.05，表3）。

3 讨论

对于排卵正常的患者，传统的标准长方案因为其妊娠结局比较稳定在大部分IVF/ICSI治疗中占主导地位，但此方案的弊端就是激素水平过高易导致卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syn⁃ drome，OHSS）^[10]，过高的激素也会影响子宫内膜容受性，使得大部分患者不能进行新鲜胚胎的移植，增加患者治疗周期及治疗成本^[11]。

超长方案因其用药方便，注射次数少，Gn用量较少，患者来院次数减少等优势近年来备受青睐^[11]。与标准长方案相比，超长方案促排过程中雌激素水平降低，改善了子宫内膜容受性，大大提高了新鲜周期移植率及临床妊娠率，同时还降低了OHSS的发生率^[12-14]。本研究结果也证实超长促排卵方案新鲜周期移植率66.2%（237/358），新鲜胚胎临床妊娠率为66.2%（157/237），相比同期的标准长方案新鲜周期移植率为46.3%，新鲜周期临床妊娠率为57.02%，结局有所改善，不良妊娠结局以及OHSS的发生率也有所下降（2.79%vs.4.22%），其中超长方案OHSS发生率为2.79%。对于排卵正常的患者，超长促排卵方案可以作为首选方案。

依据“两细胞两促性腺激素”学说，垂体分泌的FSH和LH共同调控卵泡的正常发育，FSH在卵泡发育过程中的作用已经得到公认，但是LH在卵巢激素的生成和卵子的发生过程中同样发挥着重要的生物学功能，LH可以协同FSH合成雌激素，促进卵子的成熟和子宫内膜的增生，黄体期促进黄体功能，刺激颗粒细胞分泌孕激素等^[15-16]。

本研究分析比较了超促排卵方案中BLH水平对排卵正常患者IVF/ICSI治疗结局的影响，发现与低BLH组相比，高BLH组hCG日FSH和E₂明显偏高 （P ＜0.05），但是所用Gn量略偏少，提示BLH水平可能和超长促排卵的卵巢反应性相关。同时本研究还发现高BLH组优胚率明显升高，虽然获卵数、成熟卵子数、优胚数、囊胚形成率没有明显的统计学差异，但是都略偏高，提示BLH水平偏高更有利于卵泡及胚胎的发育。新鲜周期临床妊娠结局更加证实了这一结果，BLH水平偏高组虽然临床妊娠率无明显变化，但早期流产率明显降低（P ＜0.05）。提示BLH水平偏高组胚胎发育潜能要高于偏低组。以上结果说明，超促排卵过程中高水平BLH可能促进了排卵正常患者卵泡的发育，改善了胚胎质量及临床结局。

综上所述，超长方案可以作为排卵正常患者的首选方案；超促排卵方案中BLH水平对排卵正常患者IVF/ICSI治疗结局有一定影响，BLH水平偏高者更适合此方案。

参考文献