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最新的国内外流行病学调查结果显示，全球每年新增胃癌病例达103万例[1]，其中中国每年新增胃癌病例41万例[2]，胃癌已成为危害人类生命健康的重大公共卫生问题。目前，手术仍是根治胃癌的唯一手段，辅助治疗措施主要包括化放疗和分子靶向治疗等。在胃癌围术期患者中，预期的胃切除、 消化道重建和禁食等应激会恶化患者营养状况，并导致营养不良的发生。营养不良是指由于蛋白质、 热量或其他营养素缺乏或过量摄入而导致的一种病理性营养状态，包括营养不足和营养过剩，胃癌围术期患者的营养不良一般是指营养不足[3]。据报道，胃癌患者营养不良发生率可达41.6%~86.1%，居于所有类型肿瘤的首位[4]。营养不良会增加胃癌围术期患者术后并发症发生风险，延长住院时间，对其生理储备及临床结局产生多种不良影响[5-6]。由此可见，针对此类患者的营养管理至关重要。规范的营养管理应遵循“营养筛查⁃营养评定⁃营养干预” 有序进行。其中，营养评定是营养管理中的关键环节，其可为患者的营养干预提供明确依据。但目前营养不良的评定（诊断）标准尚存在争议。鉴于此， 2019年提出全球营养领导人发起的营养不良（glob⁃ al leadership initiative on malnutrition，GLIM）评定标准[7-8]，是由欧洲肠外肠内营养学会（European Soci⁃ ety for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）、美国肠外肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）、亚洲肠外肠内营养学会（Parenteral and Enteral Nutrition Society of Asian， PENSA）、拉丁美洲肠外肠内营养学会（Federacion Latino ⁃ Americana de Nutrición Parenteral y Enteral， FELANPE）一起参与，统一世界范围内营养不良评价标准。该标准发布后就在临床得到一定程度的应用，但在胃癌患者中的应用效果仍不明确，有待进一步探讨。此外，目前临床实践中仍多以量表、 实验室检查指标和人体测量指标进行患者的营养评定，随着技术的不断发展，2016年美国胃肠病学会 （American College of Gastroenterology，ACG）[9]推荐将人体组成评定（body composition assessment，BCS） 用于营养评定。BCS是指采用生物电阻抗技术对人体组成进行分析[10]，从而了解人体组成成分的变化，其能有效提高营养评定的客观性和准确性，为选择合适的营养支持方案及动态评估营养干预效果提供客观依据[11-12]。因此，本研究旨在采用血液指标、BCS及GLIM评定标准多种方案进行营养评定，并分析GLIM标准与BCS等方法之间的相关性，得出GLIM评定标准在胃癌应用中具有有效性和可操作性。
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1 对象和方法
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1.1 对象
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选取2019年1—6月南京医科大学第一附属医院普外科胃病区收治的胃癌围术期患者137例，其中，术前41例，术后96例；男89例（65.0%），女48例 （35.0%）；年龄26~80（59.71±11.88）岁；小学及以下49例（35.8%），初中40例（29.2%），高中及大专35例 （25.5%），本科及以上13例（9.5%）；行开腹手术者44例（32.1%），腹腔镜手术者93例（67.9%）。
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纳入标准：①年龄≥18岁；②经胃镜及病理组织学检查诊断为胃癌；③营养风险筛查2002（nutrition risk screening2002，NRS 2002）评分≥3分；④自愿参加本研究。排除标准：①合并其他部位恶性肿瘤者；②术前新辅助化疗；③行姑息性手术者；④行剖腹探查术者。本研究经院伦理委员会批准，并经患者知情同意。
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1.2 方法
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1.2.1 一般资料
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调查表包括年龄、性别、文化程度、既往史等，由研究者本人查阅病历后填写。
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1.2.2 人体组成评定
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指标包括脂肪组织（fat mass，FM）、脂肪组织百分比（FM%）、去脂组织（free fat mass，FFM）、去脂组织指数（free fat mass index，FFMI）、肌肉含量、骨骼肌（skeletal muscle，SM）含量、骨质含量、总体水量 （total body water，TBW）、细胞外液（extracellular body water，EBW）、细胞内液（intracellular body wa⁃ ter，IBW）。采用生物电阻抗技术的人体成分分析仪 （BCA⁃2A，上海InBody公司）测量，该检查由经过培训的营养科医师按照操作说明书的步骤严格实施。
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1.2.3 血液生化检查
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指标包括血红蛋白、白蛋白、总蛋白、视黄醇结合蛋白，以患者行人体组成评定后的最新检查结果为准，由研究者本人查阅病历后填写。
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1.2.4 手握力
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患者取站立位，使用握力器测量优势手的手握力，共测量3次，取其平均值为最终的手握力值。该检查由研究者本人按照操作说明书的步骤严格实施。
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1.2.5 营养不良的GLIM评定标准
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该标准中营养不良的评定分为两步，首先使用经过验证有效的营养风险筛查工具对患者进行营养筛查；而后对筛查阳性的患者进行营养评定。患者须至少符合以下一项表现型指标和一项病因型指标，即可诊断为营养不良。表现型指标包括：①（亚洲地区）体重指数（body mass index，BMI）＜18.5kg/m2 （＜70岁）或BMI＜20kg/m2（＞70岁）。②无意识的体重减轻：6个月内体重下降＞5%，或6个月以上体重下降＞10%。③通过有效的人体成分检测技术确定的肌肉量降低（去脂肪体重指数、握力等）。病因型指标包括：①能量摄入量降低≤50%（＞1周），或任何比例的能量摄入降低（＞2周），或导致患者吸收不足或吸收障碍的慢性胃肠道症状。②急性疾病、损伤，或慢性疾病相关的炎症。
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1.3 统计学方法
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采用EXCEL软件录入数据，SPSS 22.0软件分析数据。计数资料采用频数和百分比进行描述；计量资料采用均数±标准差（ ± s）表示。两组间计量资料均数的比较采用t检验，一致性检验采用Kappa检验，指标间的相关性分析采用Spearman相关分析。P< 0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
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2.1 不同营养状况患者的人体组成评定指标、实验室检查指标及手握力的比较
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本研究针对NRS 2002评分≥3分即存在营养风险的胃癌围术期患者行进一步的营养评定，根据营养不良（GLIM）评定标准进行营养评定的结果如下：非营养不良者73例（53.2%），营养不良者64例 （46.7%）；其中，营养不良组的FM（t=3.060，P=0.001）、FM%（t=2.314，P=0.034）、FFMI（t=2.673，P=0.007）均低于非营养不良组，且差异具有统计学意义（表1）。
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2.2 GLIM标准与人体组成评定指标之间的相关性
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本研究中，GLIM标准评定结果与FM（r=-0.415， P ＜0.001）、FM%（r=-0.283，P=0.014）、FFMI（r=-0.343，P=0.004）呈负相关，且差异具有统计学意义 （表2）。
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3 讨论
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本研究结果提示，NRS 2002≥3分的胃癌围术期患者中，使用GLIM标准进行营养评定，营养不良的发生率为46.3%。本研究按照GLIM标准将胃癌围术期患者分为非营养不良组和营养不良组，结果显示：营养不良组的FM、FM%、FFMI值显著低于非营养不良组，且FM、FM%、FFMI与GLIM标准的评定结果呈负相关；非营养不良组与营养不良组的血液生化指标和手握力无明显差异，且与GLIM标准间不存在显著相关性。分析原因可能与血液生化指标和手握力的测量误差较大有关。研究提示，血液生化检查指标在患者病情危重或急性炎症期时，由于血管通透性变大，白蛋白等会选择性的分解代谢，导致测量值降低，因而会影响评估结果[13]。手握力与患者的年龄、性别、体重、体力活动等多种因素有关，个体差异较大，且病情、手术、疼痛、营养支持等都会影响到手握力的测量，因此误差也会较大。而BCS可以深入了解个体体内的成分如肌肉、脂肪组织的变化，能提高营养评定的客观性。通过生物电阻抗技术等可快速、便捷地获得相关数据，具有不可替代的地位。
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在调查过程中，患者自述体重丢失的主要原因是术前胃部不适导致进食量减少，还有部分患者术后存在不敢吃等饮食误区。因此在围手术期对患者进行营养评定十分有必要，这样能了解患者的营养状况，采取相应的营养干预措施，加快患者康复。除GLIM标准将肌肉丢失作为营养不良的表现型指标外，2019年ESPEN发布的关于营养不良的诊断标准也将去脂体重纳入诊断标准[14]，同时肌肉量丢失也是肌少症的重要诊断标准[15]，因此关注患者的人体组成是营养管理的重要环节。
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此外，本研究还提示人体组成分析指标与GLIM标准之间具有较好的相关性，因而，BCS中的FM、FM%、FFMI指标能较好地对胃癌围术期患者进行营养评定，但各指标尚缺乏诊断营养不良的截断值，且国内高质量研究较少。未来研究，应从众多指标中筛选出准确客观易测量的营养评定指标，并基于国内的大样本人群探讨这些指标诊断营养不良的截断值，与现有的营养评定工具相结合全方位进行营养评定。
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本研究将GLIM营养不良诊断标准用于胃癌围术期患者中，结果显示患者围术期营养不良发生率较高。此外，本研究结果也显示BCS中的FM、 FM%、FFMI指标与GLIM标准有较好相关性，提示以上BCS指标能较好地对胃癌围术期患者进行营养评定。但未来还需大样本、多中心的研究以进一步探讨GLIM标准和BCS指标在营养评定中的有效性。GLIM标准包含了较为全面的营养不良评定内容，且具有临床可操作性，但其中每一项条目的阈值标准缺乏统一，并且缺乏对营养不良严重程度的划分，未来需要进一步规范统一。
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摘要
目的：应用2019年全球营养领导人发起的营养不良（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）评定标准调查胃癌围术期患者营养不良的发生情况。方法：选择 2019 年 1—6 月本院普外科胃病区收治的 137 例胃癌围术期患者，使用 GLIM评定标准对患者进行营养评定，采用生物电阻抗技术测量患者的人体组成，并收集患者近期的血红蛋白、白蛋白、总蛋白、视黄醇结合蛋白值和手握力，采用Spearman相关性分析探讨GLIM与人体组成评定及其他指标的相关性。结果：营养不良组的脂肪组织（fat mass，FM）（t =3.060，P =0.001）、脂肪组织百分比（FM%）（t =2.314，P =0.034）、去脂肪组织指数（free fat mass index，FFMI）（t =2.673，P =0.007）均显著低于非营养不良组；GLIM 评定结果与 FM（r =-0.415，P＜0.001）、FM%（r =-0.283，P = 0.014）、FFMI（r =-0.343，P =0.004）呈负相关。结论：运用GLIM诊断标准对胃癌围术期患者进行营养评定，并结合人体组成评定指标FM、FM%、FFMI，可全面、准确了解患者营养状况。