吡哆醇依赖性癫痫（Pyridoxine dependent epi⁃ lepsy，PDE）是一种罕见的常染色体隐性遗传病，最早于1954年报道，典型病例于新生儿期或婴儿早期起病，表现为抗癫痫药难以控制的反复癫痫发作，而应用维生素B6（vitamin B6，VB6）可控制病情。现已明确醛脱氢酶7家族成员A1（aldehyde dehydroge⁃ nase7family member A1，ALDH7A1）基因突变是PDE的病因^[1]。

1 临床资料

患儿，女，40d，因“反复抽搐37d”入院。患儿37d前无诱因下出现抽搐发作，表现为四肢强直抖动，持续约1min，无口吐泡沫，无面色青紫，至我院新生儿科病房住院治疗，期间给予“苯巴比妥，VB6” 等对症治疗18d，未再抽搐后口服“苯巴比妥”出院。出院后1周患儿再次出现抽搐发作，表现为双眼紧闭或上翻，两侧肢体交替抖动，持续数十秒至1min左右缓解。患儿系G1P1，足月因“相对头盆不称”剖宫产娩出，出生体重3.68kg，Apgar评分1min 8分，5min 9分，羊水清。父母体健，否认家族遗传性疾病史。入院体格检查：神清，反应可，面容无特殊，前囟平软，双外耳无畸形。心肺腹未及异常；四肢肌力肌张力正常，原始反射均存在。相关辅助检查：血糖、血电解质、血氨、血气分析、血生化均未见异常；血尿遗传代谢未见明显异常。头颅MRI提示脑白质含水量偏高，双额颞部颅板下间隙宽，两侧侧脑室饱满。视频脑电图提示异常小婴儿脑电图，脑电发育中度延迟（后头部δ刷，QS期交替图形），左侧颞区为主多灶尖波发放、尖慢波、尖形慢波发放，睡眠期著。基因诊断明确后停用苯巴比妥，予VB6 7.5mg/（kg·d）口服，随访2个月未有抽搐发作。因患儿年龄小，其运动智力发育需进一步随访评估，目前尚无确切结论。

为明确病因，经医院医学伦理委员会审核及患儿父母知情同意后，抽取患儿及其父母外周血2mL，送北京智因东方科技有限责任公司行基因检测。从患儿及其父母血中提取3~5 μg DNA，并将其打断、扩增，建立含目标基因的全基因组文库，经生物素标记的探针与文库DNA杂交，最后用磁力架吸附携带目的基因的磁珠，洗脱纯化，富集目的基因，利用Illumina NextSeq 500行高通量测序（覆盖度一般为98%，平均深度不小于×200），并进行分析，找出相关可能致病基因的所有突变信息，最后分析家系相关基因。患儿携带ALDH7A1复合杂合变异，母亲来源突变为c.1279G>C，父亲来源突变为c.328C>T，结合该病系常染色体隐性遗传，确诊PDE（图1）。

2 讨论

以“吡哆醇依赖性癫痫”“ALDH7A1”为关键词，检索中国知网，万方，Pubmed数据库等。通过文献阅读，将目前见刊报道的52例及本例，即共53例国人PDE患儿，总结如下。其中，男31例，女21例，性别不详者1例；32例有出生史异常，发生率约63%（32/51，53例中有2例未提供出生相关资料），主要异常出生史包括缺氧缺血性脑病/窒息/低Apgar评分，羊水污染和异常胎动；在有发作类型描述的25例中，20例表现为局灶运动发作，3例表现为局灶运动或强直振挛发作，仅1例单纯表现为强直阵挛发作； 头颅影像学及脑电图表现缺乏特异性。根据其中24例病例资料统计，起病时间为生后2h~13个月，中位数为8d；延迟诊断时间为15d~7年8个月，中位数为5个月；根据11例患儿确诊前抗癫痫药应用情况统计，平均用药种类达3.7种，其中1例患儿除外先后应用的8种抗癫痫药，还接受了生酮饮食治疗； VB6治疗的维持剂量波动在2.6~15mg/（kg·d）；在随访的51例患儿中，48例出现了精神运动发育落后，发生率高达94%。目前已报道53例患儿中，基因确诊者50例。共计包含23种突变位点，其中23 （46%）例患儿有IVS11+1G>A突变，为我国人群热点突变。

VB6包括吡哆醇、吡哆胺和吡哆醛，以及相应的磷酸吡哆醇、磷酸吡哆胺和磷酸吡哆醛（pyridoxal5’⁃ phosphate，PLP）。磷酸吡哆醇（胺）在磷酸吡哆醇 （胺）氧化酶（pyridoxal5’⁃phosphate oxidase，PNPO） 作用下生成PLP^[2]。PLP参与生成多种神经递质，调控中枢神经系统功能。ALDH7A1编码α⁃氨基己二酸半醛（α⁃aminoadipic semialdehyde，α⁃AASA）脱氢酶，该基因突变导致α⁃AASA累积。Δ1⁃四氢吡啶⁃羧酸（pyrroline6’carboxylate，P6C）水平随α⁃AASA升高，结合PLP使之有效浓度降低，阻断神经递质生成，与α⁃AASA的毒性作用共同导致PDE患儿反复癫痫发作。大剂量补充VB6可增加PLP浓度，发挥部分治疗作用。

儿童癫痫表现多种多样^[3]，PDE主要表现为生命早期的反复癫痫发作，而发作表现以及脑电图表现均缺乏特异性。约1/3患儿表现不典型，可表现为起病晚，停用VB6后可较长时间不发作等^[4]。推测原因可能是这部分患儿的ALDH7A1基因突变未造成α⁃AASA脱氢酶的完全失活，疾病严重程度降低，起病趋于缓慢。虽然多项研究表明PDE患儿胼胝体的结构发生了改变，表现为容积缩小，尤其是后极部^[5-6]；功能MRI（functional MRI，fMRI）还揭示了PDE患儿存在记忆、体感以及听觉神经传导受损^[7]，但国内病例未见相关报道。以上非特异性表现均导致了该病诊断困难。国人病例中约63%有出生史异常，主要与围产期缺氧有关。除外个别病例，大多数患儿于新生儿期起病，但延迟诊断时间最长可达数年。需要关注的是我国PDE患儿的精神运动发育落后比例（94%）较国外（75%）高^[8]，其中可能混杂有部分患儿围产期缺氧所致的不良结局，提示在该病的诊治以及围产期管理中均有提升空间；且尽早诊断可以减少抗癫痫药的不必要应用，目前仅1例需要丙戊酸钠共同控制病情，其余患儿均可被VB6单药控制病情。基因诊断是PDE诊断的金标准，但在现有技术条件下，该方法耗时长且费用高，推广有一定难度。ALDH7A1基因IVS11+1G>A突变是我国患儿的热点突变位点^[1]，我们认为可以将ALDH7A1基因IVS11+1G>A作为新生儿无诱因下惊厥的热点筛查基因，以期尽可能降低PDE的漏诊和误诊率，提高诊断效率，减少延误诊断及治疗的时间。同时当遇到新生儿期起病的难治性癫痫病例时，可以常规给予VB6的经验性治疗。

哌啶酸（pipecolic acid，PA）是应用较为广泛的生物标志物。ALDH7A1基因突变患儿体内PA浓度上升，具有较高的诊断特异性和敏感性，尿液PA因其无创性而成为了临床常用的生物标志物。既往研究表明，PDE患儿经治疗后，PA水平可降至正常，因此PA不仅能协助疾病诊断，还能协助治疗及评估预后。目前PA的检测用于PDE诊治在我国还处于起步阶段，国内首先将尿液PA用于协助PDE诊治的是北京大学第一医院，他们利用气相/液相色谱⁃ 质谱检测尿液PA浓度^[1]，后来还发展了利用干血片和干尿片同时检测α⁃AASA、P6C以及PA等，值得推广和借鉴^[9-10]。

总结国人PDE病例，发现该病治疗仍停留在单纯补充VB6阶段，而三联疗法，即补充VB6，精氨酸，限制赖氨酸摄入已经是国际上PDE的标准疗法。赖氨酸经过酵母氨酸和甲基哌啶两条路径生成α⁃ AASA、P6C、PA等，在PDE患儿中，α⁃AASA分解受到抑制，导致α⁃AASA、P6C、PA蓄积，直接产生毒性作用^[11]。限制赖氨酸的原理是减少α⁃AASA等的累积，降低其神经系统毒性作用；而补充精氨酸则能发挥竞争作用，减少赖氨酸进入脑组织及肝脏等，进一步阻断其下游α⁃AASA的毒性作用。该三联疗法能够显著降低体液中PA浓度，改善患儿的运动功能预后，治疗效果优于单纯补充VB6，值得在国内推广^[12]。还有研究报道了补充亚叶酸的有效性，但机制不明^[12]。

国外研究显示，PDE患儿的认知和行为预后与多种因素相关，包括起病时间，延迟诊治时间，控制病情所需的VB6剂量，ALDH7A1突变类型以及中枢神经系统结构的异常等。其中基因突变类型决定了酶的残留活性，起病的早晚以及治疗所需的VB6剂量，因此ALDH7A1的突变类型是决定该病预后的重要内因^[13-14]。

尽管目前国际上推行三联疗法，并且随着基因诊断的推广，该病的诊治越来越早，甚至在产前诊断明确的情况下宫内即开始补充VB6，但是患儿总体预后仍然不良，存在运动及语言发育迟缓，我国发生率更是高达94%，判断原因可能是赖氨酸下游关键产物缺失，导致患儿部分重要的神经系统功能无法行使^[15]。

以上临床现状提示对该病的发病机制尚需要更加深入的研究，以改善预后，或者从基因编辑的角度阻断发病。目前研究者应用CRISPR⁃Cas9技术敲除斑马鱼ALDH7A1基因，成功建立了PDE的第一个生物模型，将为探索PDE发病机制，以及进行药物筛选等提供良好的研究载体^[16-17]。

综上所述，PDE具有可治性，早期疑诊并行ALDH7A1基因检测可提高该病的诊断率，目前国际推荐的三联疗法值得在国内推广。

参考文献