室间隔穿孔（ventricular septal rupture，VSR）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的严重并发症之一，其发病率为0.2%~2.0%。VSR预后极差，国外报道的保守治疗及外科手术治疗30d死亡率分别为94%和47%^[1]，因此国外指南建议行急诊外科手术^[2-3]。但因心肌梗死早期坏死心肌与正常心肌边界不清楚，坏死组织脆软，早期手术病死率高，国内尚未对最佳手术时机达成共识，一般建议血流动力学稳定患者宜推迟3~4周后手术，但等待手术的过程中死亡风险高^[4-5]。另外，外科修补手术创伤较大，死亡率较高，很大一部分患者不能耐受手术。近年来，随着介入技术的发展，介入封堵术成为这部分患者的新选择^[6]。本研究回顾性分析南京医科大学附属南京医院2011年12月—2020年2月确诊的50例VSR患者，其中16例行介入封堵术，分析一般临床资料、住院相关检查、治疗及院内死亡率，为VSR的诊断和治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾分析2011年12月—2020年2月在南京医科大学附属南京医院心内科确诊的急性ST段抬高型AMI共5 471例，其中合并VSR患者50例（占0.91%）。根据2019年我国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南^[4]，AMI的诊断标准为心脏生物标志物增高或增高后降低，至少有1次数值高于正常上限，并有以下至少1项心肌缺血的证据：①急性心肌缺血症状；②新的缺血心电图改变；③新发病理性Q波；④新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据；⑤冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉血栓。VSR均由超声心动图检查发现室间隔回声连续性中断、有左向右分流而确诊。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者知情同意。

1.2 方法

收集50例患者基本信息、冠心病危险因素（包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟）、临床表现、实验室检查结果（白细胞计数、血肌酐及尿酸）、胸痛发作至就诊时间、AMI后急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）或溶栓情况、Killip分级、心电图、超声心动图检查结果（左心室腔大小、射血分数、室间隔穿孔直径及是否合并室壁瘤）及治疗方案。另外还收集AMI发作至穿孔封堵或修补术的时间、患者住院天数及住院期间是否发生死亡。

1.3 统计学方法

所有数据采用SPSS 20.0进行处理。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（$\stackrel{-}{x}$ ± s）表示，组间比较采用独立样本 t 检验；偏态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（P₂₅，P₇₅）]表示，采用非参数检验；计数资料采用例数和构成比（率）进行统计描述，组间比较采用卡方检验；通过单因素分析筛选出有统计学差异的变量进入Logistic回归分析（P< 0.05），多因素Logistic回归分析院内死亡的独立危险因素。所有检验均采用双侧检验，以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线临床资料

50例AMI合并VSR的患者中，男18例，女32例，年龄（71±8）岁（54~87岁），临床表现为急性前壁心肌梗死40例（80.0%），急性下壁心肌梗死10例 （20.0%）。多数患者合并心血管危险因素，包括吸烟15例（30.0%），高血压34例（68.0%），糖尿病20例 （40.0%），高脂血症9例（18.0%）。患者AMI发作到就诊时间为[6.0（2.0，8.8）]d，其中7例患者接收急诊PCI术。50例患者入院时的动脉压（85.9±12.5）mmHg，心率（98.7±17.5）次/min，16例（32.0%）患者入院时的心功能分级为Killip Ⅲ级，18例（36.0%）患者入院时的心功能分级为Killip Ⅳ级。43例患者收集到超声心动图数据，7例患者超声测量具体数值遗失，平均左心室舒张末内径（53.1±7.8）mm，左心室射血分数 （45.8 ± 11.2）%，VSR直径（11.7 ± 5.3）mm，26例 （52.0%）患者穿孔部位为心尖段，20例（60.0%）患者合并室壁瘤。

2.2 治疗及院内死亡

本研究29例（58.0%）接受内科保守治疗，21例 （42.0%）接受手术治疗，其中16例接受室间隔穿孔封堵术，5例接受外科室间隔修补术。5例外科修补术中，1例同时行冠状动脉旁路移植术，2例同时行室壁瘤切除术。AMI发作到手术治疗时间为（18.4± 7.4）d（6~38d）。50例患者中35例（70.0%）应用主动脉内球囊反搏治疗。

50例患者平均住院时间[13.0（4.0，22.8）]d，其中32例患者（64.0%）院内死亡，18例患者院内存活并好转出院。内科保守治疗组29例，其中25例 （86.2%）死亡，手术治疗组21例，其中7例（33.3%） 死亡。

2.3 室间隔穿孔介入封堵及外科修补手术患者比较

室间隔穿孔介入封堵及外科修补手术患者的临床资料比较见表1，两组各指标差异均无统计学意义。16例进行室间隔穿孔封堵患者中，7例穿孔位置为心尖段，缺损直径[12.0（7.5，16.0）]mm；6例穿孔位置为中间段，缺损直径（13.0±4.3）mm；3例穿孔位置为基底段，缺损直径[10.0（7.5，18.5）]mm。15例介入封堵成功，1例术中封堵器致心脏破裂死亡，其穿孔部位为心尖段，穿孔直径为27mm。另外4例术后死于休克及多脏器功能衰竭。5例患者外科修补手术均成功，2例术后死于多脏器功能衰竭。

2.4 院内死亡及存活组临床资料比较

根据50例患者是否发生院内死亡，分为院内死亡组（n=32）和院内存活组（n=18）。与院内存活组比较（表2），院内死亡组患者年龄较大（P=0.007）， Killip分级Ⅲ~Ⅳ级比例更高（P=0.041），平均动脉压力更低（P=0.001），白细胞计数更高（P<0.001），血肌酐更高（P=0.002）及尿酸更高（P=0.008）。另外，院内死亡患者接收保守治疗的比例更高（P< 0.001），住院时间缩短更为明显（P< 0.001，表2）。

单因素Logistic回归分析（表3）显示，年龄、Kil⁃ lip分级、平均动脉压、白细胞计数、血肌酐、尿酸、保守治疗及住院时间与院内死亡相关。进一步纳入这些因素进行多因素Logistic回归分析，显示白细胞计数（OR=1.619，95%CI：1.194~2.196，P=0.002）及保守治疗（OR=12.842，95%CI：2.012~81.982，P=0.007） 为院内死亡的独立危险因素（表3）。

3 讨论

VSR是AMI后致死性机械并发症。Goldsweig等^[7] 分析了美国1999—2014年AMI合并VSR的数据，发现由于再灌注技术的普及，VSR的发生率由0.197%降低至0.115%，但患者死亡率并没有明显降低，其中30d死亡率为60.2%，1年病死率68.5%。 Crenshaw等^[1] 报道了84例VSR患者，占总AMI患者的比例为0.2%，VSR患者30d死亡率为73.8%，1年死亡率77.5%。本研究中，50例VSR患者中32例院内死亡，死亡率为64.0%，其中保守治疗患者院内死亡率为86.2%，手术治疗患者院内死亡率为33.3%。本研究中，仅仅只有7例（14.0%）患者接受急诊PCI术开通罪犯血管，绝大多数患者都错过了再灌注治疗的最佳时间。国内倪宇晴等^[8] 分析了湖南省5家医院96例VSR患者，发现接收再灌注治疗的比例只有25.0%，早期死亡率（定义小于14d）为52.1%。阜外医院胡小莹等^[5] 分析了70例VSR患者预后，发现接受再灌注治疗的比例为26.0%，30d死亡率为55.7%，1年死亡率为64.3%。因此，VSR的预后极差，及时血运重建是减少VSR发生的关键。

VSR的危险因素包括女性、高龄、前壁心肌梗死、既往无心绞痛及心肌梗死病史等^[1]。本研究中VSR患者多为女性（64%），平均年龄达71.3岁，前壁心肌梗死占80%，这些临床特点均与国外报道一致。Crenshaw等^[1] 研究发现，高龄、不合并室壁瘤、前壁心肌梗死为AMI合并VSR的院内死亡危险因素。Poulsen等^[9] 研究发现，VSR患者30d、1年及5年死亡率分别为62%、72%和95%，年龄、心力衰竭及高血压是VSR死亡的独立预测因素。本研究发现白细胞计数及保守治疗为AMI合并VSR的院内死亡危险因素。院内死亡患者年龄明显高于院内存活患者，但年龄并不是院内死亡的独立预测因子，这可能是由于样本量相对较少所致。

白细胞计数作为炎症反应的标志与心血管疾病有密切关系。既往很多研究表明^[10-12]，AMI时外周血白细胞计数升高与不良预后相关，包括增加心肌梗死面积、心力衰竭发生率、短期或长期死亡率。白细胞计数增加影响AMI发生和预后的机制尚未完全明确，目前通常认为包括两个方面：①大量白细胞阻塞毛细血管引起微血管的“无血流”现象，使梗死扩展；②与白细胞组织因子表达增加所介导的高凝状态有关。

a：50例患者中仅收集了43例患者的超声心动图数据。

本研究中，VSR的内科保守治疗效果仍不佳，院内死亡率86.2%，手术治疗的院内死亡率33.3%。手术治疗明显改善VSR患者预后，其中绝大多数患者接收介入室间隔穿孔封堵术。Zhu等^[6] 对35例AMI合并VSR患者进行介入封堵术，其中13例患者处于AMI 2周内，91.4%的患者封堵成功，院内死亡率为14.3%。Calvert等^[13] 回顾性分析了53例接收介入封堵的VSR患者，其中19%的患者为外科修补术后残余分流，89%的患者封堵成功，术中并发症包括术中死亡及急诊外科手术，分别为3.8%的和7.5%，最终52%的患者成功出院。介入封堵术已成为一个替代外科手术的有效治疗手段，但手术治疗的时机仍有待商榷。在心肌梗死急性期，坏死组织水肿、易碎，穿孔周围心肌无法形成瘢痕，早期手术难度大，容易扩大穿孔及术后出现残余漏可能；慢性期VSR部位心肌水肿消失、纤维化形成，但绝大多数患者因病情恶化、死亡，失去了介入封堵机会。研究报道，急性期（VSR≤2周）和慢性期（VSR＞2周）封堵病死率分别为66%^[14] 及14.3%^[6]，因此临床上介入封堵术多推荐在VSR后＞2周进行。本研究中， 16例介入封堵患者心梗发作到手术治疗平均时间为19d（9~30d），5例患者死亡，院内死亡率为31.3%。封堵治疗相对安全有效，显著减少左右心室分流，达到稳定血流动力学、改善临床症状及降低死亡率的目的。但是由于VSR的位置决定了该方法的使用受限，只有部分患者可以依靠介入方法成功治疗；另外，术后封堵器移位及残余分流的发生也一定程度限制了其临床应用。

目前VSR治疗的金标准仍然是外科手术。外科手术可能为AMI合并VSR伴心源性休克的患者提供生存机会，但最佳手术时机仍无定论。一般对于血流动力学不稳定患者宜早期手术；而血流动力学稳定患者宜推迟3~4周后手术，但等待手术的过程中死亡风险高，约55.7%的患者在手术等待过程中死亡^[5]。由于VSR都暴露在剪切力下，且巨噬细胞在持续清除坏死组织，穿孔部位可能无征兆地扩大，以至于血流动力学稳定、具有正常左心室功能的患者会突然出现血流动力学恶化，故绝大多数患者依靠单纯药物治疗很难维持到VSR后2周及以上。因此，血流动力学支持对这类患者尤为重要。本研究中，70%的患者应用主动脉内球囊反搏（intra ⁃aortic balloon pump，IABP）治疗，但保守治疗组绝大多数患者仍然在2周内死亡。这一方面是由于IABP本身循环支持的强度有限，另一方面长期使用IABP的并发症，包括肺部感染、血小板减低、溶血及动脉栓塞，往往导致患者死亡。体外膜肺氧合（ex⁃ tracorporeal membrane oxygenation，ECMO）能迅速改善心源性休克患者血流动力学^[15]。Rob等^[16] 研究报道AMI合并VSR患者早期使用ECMO可逆转顽固性心源性休克。但这些限于个案报道，仍需要进一步研究探讨ECMO对死亡率的影响。

本研究有很多局限性。首先，单中心小样本回顾性研究，患者入选存在一定偏倚；其次，研究年限跨度较大，部分临床数据缺失，尤其术前术后超声心动图数据的缺失；此外，由于病死率较高，未对存活患者进行长期临床随访，缺乏患者远期预后的相关数据。

总之，VSR是AMI患者严重的机械并发症，预后较差。手术治疗安全有效，可以明显降低VSR患者院内死亡率，但仍需进一步的大样本、多中心、长期随访研究证实。

参考文献